宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后COOK球囊對預(yù)防宮腔再次粘連的臨床效果

陳詠梅 陽東區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 （廣東 陽江 529931）

內(nèi)容提要：目的：探討宮腔鏡下宮腔粘連（Intrauterine Adhesion，IUA）分離術(shù)后COOK球囊對預(yù)防宮腔再次粘連的臨床效果。方法：選取2019年1月～12月來本院接受宮腔鏡下IUA分離術(shù)的40例患者作為研究對象，通過盲選法分為對照組和觀察組每組各20例，術(shù)后對照組使用雌孕激素治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加入COOK球囊治療，對比分析兩組患者宮腔再次粘連發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量以及術(shù)后月經(jīng)情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后6個(gè)月宮腔再次粘連發(fā)生率（15.00%）、12個(gè)月宮腔再次粘連發(fā)生率（20.00%）均低于對照組（50.00%、70.00%），顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月AFS評分（4.13±1.12）、12個(gè)月AFS評分（3.11±1.15）均低于對照組（6.21±1.32、5.33±1.34），顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組閉經(jīng)恢復(fù)率（85.00%）與月經(jīng)量恢復(fù)正常概率（90.00%）均高于對照組（50.00%、60.00%），顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：宮腔鏡下IUA分離術(shù)后使用COOK球囊聯(lián)合雌孕激素進(jìn)行治療可以減少粘連再次發(fā)生的概率，術(shù)后宮腔的恢復(fù)更加理想，并且月經(jīng)恢復(fù)正常的概率提升。

宮腔粘連（Intrauterine Adhesion，IUA）引發(fā)的因素有宮腔操作史、刮宮內(nèi)膜損傷和手術(shù)炎癥等，患者在出現(xiàn)宮腔和宮頸管全部或者部分閉塞之后會(huì)發(fā)生閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、妊娠丟失和胚胎種植異常的臨床癥狀，對女性的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。近年來隨著人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等手術(shù)操作的不斷增加，IUA發(fā)生率顯著提升，需要進(jìn)行IUA分離術(shù)，將粘連的組織分離，恢復(fù)宮腔的正常狀態(tài)，可起到較好的疾病治療效果。但是IUA分離術(shù)在實(shí)施之后也存在一定的問題，術(shù)后復(fù)發(fā)率高于50%，導(dǎo)致治療的失敗，因此需要對術(shù)后粘連的再次發(fā)生進(jìn)行控制。目前預(yù)防術(shù)后再粘連的方法較多，藥物方面主要使用雌孕激素，但是遠(yuǎn)期效果不佳，而COOK球囊的加入，將物理治療和藥物控制結(jié)合，以提升疾病的綜合控制效果[2]。本文對宮腔鏡下IUA分離術(shù)后COOK球囊聯(lián)合雌孕激素對預(yù)防宮腔再次粘連的臨床效果進(jìn)行分析，具體內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月～12月進(jìn)入本院婦產(chǎn)科接受宮腔鏡下IUA分離術(shù)的40例患者作為研究對象，通過盲選法分為對照組和觀察組每組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在繼發(fā)性閉經(jīng)和月經(jīng)過少的問題；②接受乳腺、性激素、肝腎功能各項(xiàng)檢查，指標(biāo)符合要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神系統(tǒng)疾?。虎诤喜⒆陨砻庖呦到y(tǒng)疾病[3]；③臨床未進(jìn)行完善的檢查。對照組年齡25～55歲，平均（40.11±2.14）歲。觀察組年齡25～56歲，平均（40.78±1.98）歲。兩組患者年齡差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比研究。

1.2 方法

兩組均接受IUA分離術(shù)，手術(shù)在月經(jīng)干凈后的3～7d實(shí)施，實(shí)施喉罩全身麻醉，使用超聲引導(dǎo)，在擴(kuò)宮之后將疏松粘連的區(qū)域進(jìn)行鈍性分離，其余粘連部分進(jìn)行銳性分離，將內(nèi)膜疤痕剪開，對殘存的內(nèi)膜進(jìn)行保護(hù)，至雙側(cè)輸卵管開口完全暴露，至宮腔形態(tài)恢復(fù)至正常狀態(tài)。

對照組在IUA分離術(shù)之后接受雌孕激素治療，在術(shù)后的第2天進(jìn)行戊酸雌二醇治療，口服方式給藥，劑量2mg/次，3次/d，共使用20d，之后的10d在戊酸雌二醇使用的同時(shí)加入地屈孕酮片，劑量10mg/次，1次/d。藥物治療以30d為1個(gè)療程，上一個(gè)療程結(jié)束之后，下一個(gè)療程自月經(jīng)結(jié)束后的第5天開始，給藥方式同上，共治療3個(gè)療程。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加入COOK球囊，術(shù)后即放入球囊，注入2.5～4.0mL濃度為0.9%氯化鈉溶液，在術(shù)后1個(gè)月將球囊取出，球囊在放置期間需要使用抗感染藥物以控制感染。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①兩組宮腔再次粘連發(fā)生率分析，對患者隨訪6個(gè)月、12個(gè)月，對不同時(shí)間段內(nèi)宮腔再次粘連發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。②兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量分析，以IUA評分（AFS）標(biāo)準(zhǔn)對恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行評估，項(xiàng)目包括IUA累及范圍、粘連分類、月經(jīng)模式，總分12分，1～4分輕度、5～8分為中度，9～12分為重度[4]。③兩組術(shù)后月經(jīng)情況分析，對閉經(jīng)恢復(fù)、月經(jīng)量標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者宮腔再次粘連發(fā)生率與術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量分析

觀察組術(shù)后6個(gè)月宮腔再次粘連發(fā)生率（15.00%）、12個(gè)月宮腔再次粘連發(fā)生率（20.00%）均低于對照組（50.00%、70.00%），顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月AFS評分（4.13±1.12）、12個(gè)月AFS評分（3.11±1.15）均低于對照組（6.21±1.32、5.33±1.34），顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1.兩組患者宮腔再次粘連發(fā)生率與術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量分析(n=20)

2.2 兩組患者術(shù)后月經(jīng)情況分析

觀察組閉經(jīng)恢復(fù)率（85.00%）與月經(jīng)量恢復(fù)正常概率（90.00%）均高于對照組（50.00%、60.00%），顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2.兩組患者術(shù)后月經(jīng)情況分析(n=20,n/%)

3.討論

IUA是指子宮內(nèi)膜基底層受到損傷，肌層組織發(fā)生裸露的問題，導(dǎo)致宮壁組織之間相互發(fā)生粘連，在人工流產(chǎn)和刮宮手術(shù)之后經(jīng)常出現(xiàn)，因此需要通過相應(yīng)的措施對IUA的狀態(tài)進(jìn)行解決，及時(shí)改善月經(jīng)模式[5]。目前對于該病主要使用宮腔鏡下IUA分離術(shù)，可以對粘連的組織進(jìn)行分離，但是存在一些問題，會(huì)發(fā)生再次粘連的情況，而且再次粘連之后會(huì)使原本損傷的組織再度受到傷害，較之前更加嚴(yán)重，可見術(shù)后粘連的控制非常必要[6]。

宮腔鏡下IUA分離術(shù)常用于宮內(nèi)IUA的治療，其缺點(diǎn)是宮內(nèi)再粘連的發(fā)生率較高。彭華等[7]學(xué)者研究表明，雖然宮腔鏡下IUA分離術(shù)能將發(fā)生粘連的部分進(jìn)行分離，子宮形狀也能基本恢復(fù)正常，但如果不采取預(yù)防措施，子宮內(nèi)膜上皮和基質(zhì)細(xì)胞受損再生障礙、新生血管形成、成纖維細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積等，可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生，從而重新形成瘢痕。有研究提示，IUA分離術(shù)術(shù)后再粘連的宮內(nèi)發(fā)生率在6.8%～24.8%，重度IUA患者IUA分離術(shù)術(shù)后再粘連的宮內(nèi)發(fā)生率甚至高達(dá)62.5%[8]?；诖耍绾未龠M(jìn)子宮內(nèi)膜殘留生長，防止宮內(nèi)再粘連成為目前國內(nèi)外學(xué)者研究的重要課題。諸多文獻(xiàn)證實(shí)，預(yù)防IUA分離術(shù)術(shù)后宮內(nèi)再粘連措施包括放置宮內(nèi)節(jié)育器、雌激素治療及COOK球囊支架等，放置的宮內(nèi)節(jié)育器是一種宮內(nèi)異物，能在一定程度上減少再次粘連，對宮內(nèi)創(chuàng)面粘連進(jìn)行阻隔，但常常會(huì)引起過度炎癥反應(yīng)，同時(shí)也有宮內(nèi)感染、異常出血、子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[9,10]。雌激素治療在活產(chǎn)和妊娠率改善方面的結(jié)果有較大差異，但總體治療效果還是普遍樂觀的。COOK球囊是一種硅膠材料，根據(jù)宮腔形態(tài)制成，放入宮腔充盈后，整個(gè)子宮體都會(huì)得到支撐，通過壓力將最容易出現(xiàn)粘連的子宮邊緣進(jìn)行止血和屏障。有研究發(fā)現(xiàn)，IUA分離術(shù)術(shù)后雌激素聯(lián)合COOK球囊預(yù)防宮內(nèi)再粘連臨床效果較好，COOK球囊放入7～14d后將球囊取出，月經(jīng)改善率最高可達(dá)到95.0%，且宮腔粘連評分明顯降低，宮內(nèi)再粘連明顯減少[11]。

上文數(shù)據(jù)對比可見，觀察組宮腔鏡下IUA分離術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月宮腔再次粘連發(fā)生率均低于對照組，顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月AFS評分均低于對照組，顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組閉經(jīng)恢復(fù)率與月經(jīng)量恢復(fù)正常概率均高于對照組，顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因：雌孕激素屬于宮腔鏡下IUA分離術(shù)后的一種輔助治療措施，藥物在使用之后可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長和恢復(fù)，促使創(chuàng)面有效修復(fù)，起到預(yù)防再次粘連的目的[12]。而且戊酸雌二醇的加入會(huì)促使子宮內(nèi)膜的生長發(fā)育，促使月經(jīng)量的恢復(fù)。但是該方法在停藥之后還是會(huì)存在復(fù)發(fā)的問題，導(dǎo)致后期的恢復(fù)效果不理想；COOK球囊是一種硅膠質(zhì)地的醫(yī)療器械，與宮腔形態(tài)相似，在充盈之后可以起到壓迫止血的作用，并發(fā)揮屏障的功能，將發(fā)生IUA的宮腔邊緣支撐起來，以促使內(nèi)膜沿球囊表面生長，材料安全，不會(huì)與內(nèi)壁產(chǎn)生粘連的問題，屬于一種物理治療的方式，對術(shù)后的激素不會(huì)產(chǎn)生較大的變化，因此與藥物聯(lián)合使用起到協(xié)同作用，提升內(nèi)膜修復(fù)的質(zhì)量[13,14]；宮腔鏡下IUA分離術(shù)后會(huì)發(fā)生宮腔壁的炎癥反應(yīng)，而在2～3d發(fā)生肌纖維母細(xì)胞增生，5～6d產(chǎn)生膠原纖維，1周時(shí)間屬于活躍期，而后逐漸緩慢，因此COOK球囊在術(shù)后使用1個(gè)月則可以控制術(shù)后纖維組織生長，為宮頸內(nèi)膜的修復(fù)提供條件，因此宮腔再粘連發(fā)生的概率降低，可以提升恢復(fù)質(zhì)量，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)[15,16]。

綜上可見，宮腔鏡下IUA分離術(shù)后使用COOK球囊聯(lián)合雌孕激素進(jìn)行治療可以減少粘連再次發(fā)生的概率，術(shù)后宮腔的恢復(fù)更加理想，并且月經(jīng)恢復(fù)正常的概率提升，本研究為臨床治療提供了依據(jù)，但是樣本量相對較少，可進(jìn)一步觀察研究。