膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的MRI鑒別診斷探討

殷紅竹 沈陽市第五人民醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110023）

內(nèi)容提要：目的：討論膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的MRI鑒別診斷。方法：回顧性分析2018年1月～2020年2月本院收治的68例膠質(zhì)瘤術(shù)后患者，對(duì)所有患者進(jìn)行MRI平掃、增強(qiáng)以及灌注加權(quán)成像（PWI）掃描，記錄影像學(xué)特征，對(duì)腦血容量中位數(shù)最大值（rCBVmax）、表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADCmean、ADCmin）指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：有15例患者復(fù)發(fā)，其膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)率為22.06%，其放射性腦損傷的發(fā)生率為8.82%（6例）；膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷患者rCBVmax、ADCmin值有明顯差異（P＜0.05），ADCmean比較無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論：進(jìn)行MRI檢查臨床效果較好，可準(zhǔn)確鑒別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與反射性腦損傷。

隨著影像學(xué)事業(yè)在臨床上的發(fā)展，影像學(xué)診斷技術(shù)也在不斷的完善，其中核磁共振（MRI）檢查已經(jīng)成為了臨床上很多疾病診斷的主要方式，此種檢查方式可明確診斷疾病的發(fā)展程度，在臨床診斷中發(fā)揮著重要的作用，對(duì)于組織的病變及代謝變化可準(zhǔn)確表達(dá)，從中獲得高分辨的圖像信息，所以，在診斷結(jié)果中可以觀察出膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的區(qū)別[1,2]?；诖?，本文通過MRI成像對(duì)膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性損傷的鑒別診斷進(jìn)行討論分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2018年1月～2020年2月收治的68例膠質(zhì)瘤術(shù)后患者，其中男性35例，女性33例，年齡16～60歲，平均（35.42±3.25）歲，體重48～110kg，平均（58.26±4.22）kg。本次研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均接受手術(shù)治療，通過病理檢查確診為膠質(zhì)瘤；符合膠質(zhì)瘤臨床癥狀；手術(shù)之前接受過放療及抗腫瘤治療；兩組患者及家屬均對(duì)本次實(shí)驗(yàn)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳期婦女；顱內(nèi)高壓或腦疝患者；帶有神經(jīng)刺激器、電子植入物等器械；帶有金屬支架的患者。

1.2 方法

選用本院最先進(jìn)的核磁設(shè)備進(jìn)行檢查，所有患者接受MRI平掃、增強(qiáng)與灌注加權(quán)成像（PWI）掃描，根據(jù)儀器參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，MRI平掃包括橫斷位與矢狀位；PWI應(yīng)用的是多層采集，一般采集時(shí)間在5min左右。每個(gè)層面采集完成后保存50副左右的圖像，灌注成像后，進(jìn)行增強(qiáng)掃描，主要方位為橫軸位、矢狀位與冠狀位。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

膠質(zhì)瘤與放射性腦損傷發(fā)生情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)診斷：連續(xù)兩次MRI檢查顯示病灶明顯增大，通過對(duì)腦組織活檢，結(jié)果顯示有腫瘤活性細(xì)胞。②放射性腦損傷診斷：進(jìn)行影像學(xué)檢查患者的病灶沒有改變或者有縮小表現(xiàn)，強(qiáng)化病灶周圍的水腫及占位相對(duì)來說明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)行組織學(xué)檢測(cè)并未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

ADC與rCBV值對(duì)比，測(cè)量強(qiáng)化實(shí)質(zhì)區(qū)與對(duì)側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)區(qū)相對(duì)腦血容量中位數(shù)（CBV）最大值（rCBVmax），rCBVmax=CBVmax病灶/CBVmax對(duì)側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料通過±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n、%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷發(fā)病情況

在68例患者當(dāng)中，有15例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為22.06%；有6例發(fā)生放射性腦損傷，發(fā)生率為8.82%。

2.2 ADC與rCBV值對(duì)比

膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷患者rCBVmax、ADCmin值比較，有明顯差異（P＜0.05），ADCmean比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1.ADC與rCBV值對(duì)比(±s,×10-3mm2/s)

表1.ADC與rCBV值對(duì)比(±s,×10-3mm2/s)

項(xiàng)目 n rCBVmax ADCmean ADCmin膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā) 15 2.35±1.52 1.37±0.35 0.87±0.20放射性腦損傷 6 0.63±0.32 1.36±0.32 1.21±0.25 t 2.8678 0.1236 2.6936 P 0.0099 0.9029 0.0144

3.討論

膠質(zhì)瘤屬于原發(fā)性惡性腫瘤的一種，常見于腦組織損傷疾病中，是臨床比較常見的一種疾病，其生長(zhǎng)比較活躍，患者預(yù)后情況比較差，具有治愈率低、復(fù)發(fā)率高、病死率高等臨床特點(diǎn)[3,4]。腦膠質(zhì)瘤是由于大腦和脊髓膠質(zhì)細(xì)胞癌變所產(chǎn)生的、最常見的原發(fā)性顱腦腫瘤。年發(fā)病率約為3～8人/10萬人口。如同其他腫瘤（疾?。┮粯?，膠質(zhì)瘤也是由于先天的遺傳高危因素和環(huán)境的致癌因素相互作用所導(dǎo)致的。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤生長(zhǎng)速度快、病程短，70%～80%患者病程在3～6個(gè)月，病程超過1年者僅10%。病程較長(zhǎng)者可能由惡性程度低的星形細(xì)胞瘤演變而來。個(gè)別病例因腫瘤出血，可呈卒中樣發(fā)病。約20%的患者表現(xiàn)淡漠、癡呆、智力減退等精神癥狀。

腫瘤位于后顱窩者較罕見。因腫瘤為高度惡性，生長(zhǎng)快、病程短，自出現(xiàn)癥狀到就診時(shí)多數(shù)在3個(gè)月之內(nèi)，約70%～80%在半年以內(nèi)。個(gè)別病例因腫瘤出血，可呈卒中樣發(fā)病。偶爾可見病程較長(zhǎng)者，可能腫瘤早期較為良性，隨腫瘤生長(zhǎng)而發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)。由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，腦水腫廣泛，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，幾乎全部患者都有頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。

一旦確診之后，主要以手術(shù)治療為主，并且最大程度將病灶完全切除，術(shù)后一般會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行化療與放療，在治療過程中，有一部分患者會(huì)有放射性腦損傷的出現(xiàn)，對(duì)治療效果造成影響，同時(shí)也對(duì)生命安全具有較大的威脅。導(dǎo)致膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的原因和放射性腦損傷不一樣，膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)是因?yàn)橹饾u出現(xiàn)了新生血管，新生血管是決定腫瘤惡性程度的主要因素。當(dāng)強(qiáng)化病灶沒有出現(xiàn)在進(jìn)行手術(shù)的范圍內(nèi)，則膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的可能性比較大；如果接受三個(gè)月的消炎、脫水等內(nèi)科治療之后，病灶的范圍慢慢縮小，那就一定是放射性腦損傷，而膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)其病灶只會(huì)越來越大，縮小的可能性基本沒有。如果病灶的范圍＞5mm，并且已經(jīng)三個(gè)月之久，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的可能性就比較大了[5,6]。雖然上述的輔助檢查可以判斷是膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)還是放射性腦損傷，但是在實(shí)際的臨床工作當(dāng)中，核磁共振的平掃及增強(qiáng)掃描依然不能對(duì)膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)以及放射性腦損傷進(jìn)行有效地判斷，無法對(duì)臨床的治療方式進(jìn)行指導(dǎo)，就需要進(jìn)一步的檢查，也就是核磁共振灌注成像檢查[7,8]。

高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤疾病指的是WHO分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是一種惡性腫瘤，其腫瘤的生長(zhǎng)速度比較活躍，具有比較高的侵襲性，所以，一般患者的預(yù)后不會(huì)很好[10]。針對(duì)術(shù)后放療、化療聯(lián)合應(yīng)用的患者而言，經(jīng)常會(huì)在原手術(shù)區(qū)域發(fā)生強(qiáng)化性病灶，也可能表現(xiàn)為元病灶強(qiáng)化范圍增加，上述表現(xiàn)存在兩種可能，一方面，腫瘤手術(shù)之后出現(xiàn)復(fù)發(fā)問題；另一方面，放療會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生放射性腦損傷。這兩者之間的干預(yù)方式存在著明顯的不同，前者需要再次進(jìn)行手術(shù)治療，后者只需要對(duì)患者實(shí)施追蹤和觀察，患者的癥狀可以趨于平穩(wěn)亦或是自行消退。所以，在臨床中需要積極的對(duì)二者臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，保障臨床中治療效果[9,10]?？v然病理組織的活檢模式作為疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于該種診斷模式所具有的創(chuàng)傷性相對(duì)比較大，需要積極的探析高效影像學(xué)診斷模式，對(duì)二者進(jìn)行區(qū)分，保障預(yù)后價(jià)值。放射性腦損傷疾病當(dāng)中包括了早期假性進(jìn)展、晚期遲發(fā)性腦損傷。早期假性進(jìn)展通常在放療6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，大多數(shù)患者都會(huì)在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，而遲發(fā)性腦損傷經(jīng)常在6個(gè)月至數(shù)年之內(nèi)發(fā)生，最長(zhǎng)時(shí)間可以達(dá)到10年，通常都是發(fā)生在放療1～2年。遲發(fā)性腦損傷的破壞程度與放療設(shè)備的好壞、醫(yī)生技術(shù)水平、放療藥物劑量、定位等有一定的關(guān)系，放療可能會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的腫脹、壞死，與開放血管內(nèi)皮細(xì)胞連接比較緊密，就會(huì)破壞到血管屏障，繼而通透性就會(huì)增加。遲發(fā)性腦損傷只會(huì)出現(xiàn)在原放射野上，也就是擴(kuò)大的放射范圍，在原本的放射視野之外并不會(huì)有該問題出現(xiàn)，現(xiàn)階段其相關(guān)機(jī)制顯示并不明確[11,12]。而腫瘤復(fù)發(fā)病理有著非常明顯的不同，腫瘤復(fù)發(fā)主要是因?yàn)樾律?，這與腫瘤的惡性程度有著直接的關(guān)系，也就是腫瘤新生血管的形成程度。若是膠質(zhì)瘤在患者手術(shù)之后的10～18個(gè)月復(fù)發(fā)，與放射性腦損傷的發(fā)病時(shí)間有交叉性。兩者在進(jìn)行核磁共振增強(qiáng)掃描的時(shí)候，都可能出現(xiàn)花環(huán)樣異常對(duì)比，放射性腦損傷的強(qiáng)化病灶的張力會(huì)明顯降低，還會(huì)出現(xiàn)花邊波浪狀強(qiáng)化病變，由于水腫癥狀不明顯，就會(huì)表現(xiàn)出瑞士奶酪征，還可能會(huì)出現(xiàn)顯著的占位效應(yīng)，這和腫瘤復(fù)發(fā)的表現(xiàn)比較像，所以，在臨床上很難進(jìn)行鑒別診斷。如果強(qiáng)化病灶在原手術(shù)視野之外，那就可以診斷為腫瘤復(fù)發(fā)。如果持續(xù)跟蹤觀察3個(gè)月，經(jīng)過脫水、消炎等干預(yù)治療后，其病灶強(qiáng)化范圍會(huì)得到有效的縮小，這就可以診斷為放射性腦損傷。病灶只能夠越發(fā)的大，而不是減小。若是病灶的強(qiáng)化寬度超出5mm，維持在三個(gè)月之上，則可表明腫瘤復(fù)發(fā)的概率明顯增加。雖然能夠在上述的各種輔助癥狀上對(duì)二者疾病進(jìn)行鑒別。但是在開展實(shí)際工作的過程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤診斷問題[13]。

核磁共振診斷是模糊下，腦灌注成像用參數(shù)rCBV和rCBF，可以清晰地顯示出膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)之后的血管情況，并且對(duì)組織當(dāng)中血流灌注信息檢測(cè)比較敏感。臨床上經(jīng)常應(yīng)用磁共振灌注成像就是動(dòng)態(tài)磁敏感增強(qiáng)MR，又被稱之為DSCMRI技術(shù)，其基礎(chǔ)是單室血流動(dòng)力學(xué)模型，經(jīng)過靜脈團(tuán)注入對(duì)比劑，對(duì)比劑首次進(jìn)入到腦組織的時(shí)候，應(yīng)用快速掃描序列，連續(xù)多層、多次進(jìn)行成像，從中得到一系列動(dòng)態(tài)圖像。描述定量腦腫瘤灌注的參數(shù)包括CBV、CBF及MTT，其中CBV為比較常用的參數(shù)，有一部分研究學(xué)者表示，rCBV值與病變分級(jí)有明顯的關(guān)聯(lián)，與腫瘤新生血管的生成程度呈張正性相關(guān)[14]。

本文主要表明，應(yīng)用MRI檢查判斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者15例，放射性腦損傷患者6例；其發(fā)生率分別為22.06%、8.82%；兩者的rCBVmax、ADCmin值比較，有明顯差異（P＜0.05），從病理機(jī)制上可見，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)時(shí)表觀擴(kuò)散系數(shù)值降低表明腫瘤細(xì)胞比較集中，發(fā)生放射性腦損傷時(shí)，吞噬細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)浸潤(rùn)改變及凝固性壞死等，導(dǎo)致表觀擴(kuò)散系數(shù)值呈升高樣改變；同時(shí)，因?yàn)槭中g(shù)產(chǎn)生的膠質(zhì)增加及局部損傷時(shí)，患者接受MRI的檢查，也會(huì)出現(xiàn)表觀擴(kuò)散系數(shù)值的改變。ADCmean比較無明顯差異（P＞0.05）。在研究中顯示，膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者腦血容量中位數(shù)最大值、ADCmin值分別為（2.42±1.47，0.86±0.21）×10-3mm2/s，與放射性損傷患者相比差異較明顯（P＜0.05），ADCmean值為（1.37±0.32）×10-3mm2/s與放射性腦損傷患者相比，無明顯差異（P＞0.05）[15]。與本文結(jié)果基本一致，這就證明了MRI方式的可行性。

綜上所述，MRI、PWI檢查有助于判斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷，rCBVmax、ADCmin值是臨床診斷的最佳參考數(shù)據(jù)，在臨床上應(yīng)用價(jià)值較大。