混合痔患者行吻合器切除術后慢性疼痛發(fā)生危險因素及風險模型的建立*

江波， 王祥琨**， 賀磊， 石柳億， 蘇浩

(1.安慶市立醫(yī)院 肛腸外科， 安徽 安慶 246003； 2.中國科技大學第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科， 安徽 合肥 230000)

混合痔是常見的肛腸科類疾病，痔位于肛門同一方位齒線的靜脈曲張形成團塊，無確切分界、內(nèi)外相連為主要特征的痔病類疾病[1]，臨床主要表現(xiàn)為外痔和內(nèi)痔相互連接、相互融合，可脫落的肛門腫塊、并有肛門腫脹感，發(fā)病群體多為中青年患者[2]。以往常采用的臨床手術為外剝內(nèi)扎術，該手術可較好地切除肛門黏膜且保留部分肛墊、皮膚橋及黏膜橋，但手術時長較長，傷口恢復較差，伴有劇烈疼痛，且可損傷患者肛門處相關神經(jīng)系統(tǒng)，導致患者術后肛門墜脹、肛門處術后水腫及失禁等不良癥狀[3]。隨著相關肛腸外科技術的不斷發(fā)展與完善以及人們生活條件的提高，外剝內(nèi)扎術較多的并發(fā)癥已經(jīng)不能滿足患者的手術需求[4]。吻合器切除術是一種組織切除手術，可通過環(huán)切吻合器切除多余病理組織，閉合剩余的肛墊組織，手術成功率較高且創(chuàng)面殘留較小，其切除機制主要是形成內(nèi)源性熱、局限性強、可控性好及產(chǎn)熱迅速，與外源性熱相比，環(huán)切吻合器針對作用部位強、對非作用部位基本無影響[5]。另外，吻合器切除術術后患者康復快、疼痛輕，基本不需要鎮(zhèn)痛，而且毒副作用較少，是臨床治療混合痔的首選治療方式[6]。盡管手術疼痛較輕、操作簡單，但是也會損傷肛門結構、功能，導致患者術后發(fā)生慢性疼痛，進而誘發(fā)水腫、肛門狹窄、出血及大便失禁等多種并發(fā)癥，影響患者的手術治療效果，同時也對患者的生存質量帶來不良的影響[7]。因此本研究選擇200例行吻合器切除術混合痔患者為研究對象，分析術后發(fā)生慢性疼痛的危險因素，以期達到減少相關并發(fā)癥的發(fā)生、提高手術治療效果的目的，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年11月—2020年6月行吻合器切除術混合痔患者200例，要求符合肛門視診、內(nèi)窺鏡檢查并結合臨床癥狀符合《美國結直腸外科學會痔診療指南 2018》中的診斷標準，無吻合器切除術禁忌癥或嚴重不良反應，凝血功能正常、吻合口部位可正?；謴?，精神癥狀正常、配合度及依從度較好，患者及家屬均已知悉研究并簽署知情責任書；排除嚴重心血管系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤患者、肛門狹窄、腸梗阻、病歷或資料不全及盆腔腫瘤患者。根據(jù)是否發(fā)生慢性疼痛分為疼痛組(n=23)和非疼痛組(n=177)。

1.2 觀察指標

收集所有患者的臨床資料[主要包括年齡、性別、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙、嗜酒、飲食不良、鍛煉、吻合口距離齒線距離、高血壓、出血、混合痔數(shù)量、便秘、血漿白蛋白、血紅蛋白、混合痔Ⅲ期或Ⅳ期等]進行危險因素的數(shù)理模型分析以及建立風險模型。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用logistic回歸分析得到危險因素；采用rms方程包和R(R3.5.3)應用包構建列線圖模型；應用Bootstrap 法及caret軟件包對模型加以內(nèi)部驗證，驗證集通過外部驗證；列線圖的預測準確性通過校正曲線及接收者操作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)下面積(area under curve，AUC)評價；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

經(jīng)過比較分析，疼痛組與非疼痛組患者年齡、性別、BMI、飲食不良、鍛煉、吻合口距離齒線距離、出血、混合痔數(shù)量、血漿白蛋白、血紅蛋白等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，吸煙、嗜酒、高血壓、便秘及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期等資料差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 疼痛組與非疼痛組混合痔患者行吻合器切除術后發(fā)生慢性疼痛的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of chronic pain in patients with mixed hemorrhoids after stapling

2.2 多因素分析

以術后發(fā)生慢性疼痛為因變量，以慢性疼痛組和非慢性疼痛組單因素分析得到的有統(tǒng)計學意義的5個因素(吸煙、嗜酒、高血壓、便秘及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期)為自變量，進行二分類logistic回歸分析，結果表明吸煙(OR=4.623，95%CI為1.457～14.665)、嗜酒(OR=3.710，95%CI為1.622～8.483)、高血壓(OR=3.511，95%CI為1.341～9.192)、便秘(OR=3.031，95%CI為1.096～8.383)及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期(OR=3.097，95%CI為1.420～6.752)是混合痔患者行吻合器切除術后發(fā)生慢性疼痛的危險因素。見表2。

表2 混合痔患者行吻合器切除術后發(fā)生慢性疼痛的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of chronic pain in patients with mixed hemorrhoids after stapling

2.3 預測混合痔患者行吻合器切除術后發(fā)生慢性疼痛的列線圖模型建立

基于分析得到的5項獨立危險因素構建預測混合痔患者行吻合器切除術后發(fā)生慢性疼痛的列線圖模型，校準曲線顯示預測值與實際值基本一致，ROC曲線結果表明AUC為0.815(95%CI為0.791～0.837)，表明該風險預測模型具有較高的預測精準度。見圖1、2及3。

圖1 預測混合痔患者行吻合器切除術后發(fā)生慢性疼痛的列線圖風險模型Fig.1 The nomogram risk model for predicting chronic pain after stapler resection in patients with mixed hemorrhoids

圖2 列線圖的校正曲線Fig.2 Calibration curve of nomogram

圖3 列線圖的ROC曲線Fig.3 ROC curve of nomogram

3 討論

術后慢性疼痛是混合痔患者術后常見的并發(fā)癥，對其轉歸和康復造成不利影響。本研究中，混合痔患者術后慢性疼痛的檢出率為12.99%，低于劉飛等[8]研究結果(35.7%)，考慮慢性疼痛發(fā)生率的差異可能與地區(qū)有關。

logistic回歸是一種非線性概率型的預測模型，能夠分析分類觀察結果和一些協(xié)變量之間的關系，臨床一般將其用來分析誘發(fā)疾病的高危因素[9-11]。本研究logistic回歸結果表明吸煙、嗜酒、高血壓、便秘及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期是混合痔患者行吻合器切除術后發(fā)生慢性疼痛的危險因素。長期吸煙可損傷血管內(nèi)皮細胞，并降低高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)，而HDL-C可促進生成血管內(nèi)皮細胞前列環(huán)素(prostaglandin I2，PGI2)，其主要臨床作用為血管擴張，因此PGI2水平下降，造成周圍血管管壁變厚、管腔狹窄及血流減慢[12]。吻合器切除術會對肛門血管有一定損害，長期吸煙則加重相關部位的損傷，極易誘發(fā)慢性疼痛，且導致出血的概率明顯增高[13]。長期酗酒患者通常血管動脈粥樣硬化較為嚴重[14]，吻合器切除術易造成此部位破裂出血，難恢復度，疼痛持久。高血壓是混合痔患者行吻合器切除術后發(fā)生慢性疼痛的獨立危險因素之一，可能機制是高血壓可擴張肛管上靜脈叢等靜脈血管，造成肛門血管黏膜變薄、擴張，還可增加靜脈曲張的風險性[15]；吻合器切除術雖對肛門組織損傷較小，但仍對肛門血管組織有一定傷害，加之血管壁較薄，發(fā)生破裂的風險性較高，因此易誘發(fā)患者產(chǎn)生疼痛感覺[16]。便秘患者尤其老年患者用力排便時，可改變其腦血流和冠狀動脈，進而誘發(fā)心肌梗死、心絞痛等癥狀出現(xiàn)[17]；由于便秘患者排便困難，一般排便時較為用力，可引起腹壓增加及痔瘡病情加重，而強行排便可損傷肛管，甚至導致肛裂的形成[18]。另外，糞便嵌塞會形成尿潴留、大便失禁及糞性潰瘍等多種并發(fā)癥[19]。吻合器切除術患者肛門血管處于恢復期，相關部位組織尚未完全愈合，便秘會延緩組織愈合及恢復，可能損傷肛門血管及組織，致使患者疼痛感強烈[20]?；旌现膛R床一般分為4期，Ⅲ期或Ⅳ期時往往病變范圍大，每次排便均有痔體排除體外，病情較為嚴重；Ⅲ期或Ⅳ期患者行吻合器切除術，極可能損傷局部深層組織，其切除厚度往往也較深，導致肛門血管損傷程度加重，術后恢復較慢，致使患者極易誘發(fā)疼痛感[21]。

綜上所述，吸煙、嗜酒、高血壓、便秘及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期是混合痔患者行吻合器切除術后發(fā)生慢性疼痛的危險因素，本研究建立的風險預測模型可較為準確預測患者術后發(fā)生慢性疼痛的風險性，具有較高的臨床應用價值。但本研究樣本均來自單中心且樣本量較少，其影響因素分析可能存在一定的偏頗，因此，應進一步擴大研究范圍全面分析影響術后發(fā)生慢性疼痛的危險因素。