超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜阻滯聯(lián)合小劑量腰麻用于老年髖臼骨折患者的臨床觀察

何義文，陳如偉，蔣斌

（江西省鉛山縣人民醫(yī)院麻醉科，上饒 334500）

骨質(zhì)疏松、身體協(xié)調(diào)性下降、心腦血管疾病等，極易導(dǎo)致老年人摔倒致使骨折的情況發(fā)生，尤其是髖部骨折[1]。老年患者的臟器機(jī)能相對(duì)較弱，圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率相對(duì)較高，在選擇麻醉方式時(shí)需要考量多方面的因素[2-3]。近年來(lái)在對(duì)老年患者施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，多應(yīng)用淺全麻加上腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉方法，但是腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯極易導(dǎo)致腹膜后血腫、血管神經(jīng)損傷以及局麻藥物中毒等不良癥狀的出現(xiàn)[4-5]。本研究擬觀察超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜阻滯聯(lián)合小劑量腰麻用于老年髖臼骨折患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年1月至2021年12月間收治的老年髖臼骨折患者60例，性別不限，年齡在65～87歲之間，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，依據(jù)隨機(jī)分配的原則平均分為研究組與對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎及內(nèi)分泌疾??；患者對(duì)研究的依從性較高；患者無(wú)藥物濫用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)不清或存在認(rèn)知功能障礙者；對(duì)研究所用局麻藥物過(guò)敏或有椎管內(nèi)麻醉禁忌的患者；長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)痛藥品治療的患者；凝血功能異常的患者。

1.2 麻醉方法 兩組患者在術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、脈搏血氧飽和度和心電圖，面罩持續(xù)給氧，并建立靜脈通路，輸入300～500 mL的乳酸鈉林格氏液。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)方式進(jìn)行麻醉，選擇L2~3椎間隙進(jìn)行操作，確認(rèn)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后給予腰麻藥物為3 mL的0.5%羅哌卡因（0.9%氯化鈉溶液1.5 mL配1%羅哌卡因1.5 mL）。研究組采用超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜阻滯聯(lián)合小劑量腰麻的麻醉方法，在進(jìn)行腰麻前對(duì)患者患側(cè)行超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯，應(yīng)用Dalens模式，將超聲探頭置于患者腹股溝韌帶處，與其自身韌帶相平行，使用穿刺針于患者腹股溝韌帶外部1/3處刺入，依次穿過(guò)闊筋膜與髂筋膜，直至髂筋膜間隙當(dāng)中，回抽無(wú)血后給予0.33%羅哌卡因30 mL，確保藥物在髂筋膜間隙內(nèi)充分?jǐn)U散，注射藥物15 min后擺側(cè)臥位體位，對(duì)患者進(jìn)行腰麻，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，給予3 mL的0.33%羅哌卡因（0.9%氯化鈉溶液2 mL配1%鹽酸羅哌卡因1 mL）。術(shù)后兩組患者術(shù)后均給予相同的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，PCIA配置:舒芬太尼2μg/kg+生理鹽水稀釋至100 mL，負(fù)荷量2 mL，持續(xù)輸注量2 mL/h，PCA量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果、術(shù)后24 h麻醉并發(fā)癥、術(shù)后首次下床時(shí)間以及患者的麻醉滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)計(jì)量資料應(yīng)用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況各指標(biāo)的比較 兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、骨折類型及手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

兩組患者感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果比較研究組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯時(shí)間與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

兩組患者術(shù)后24 h麻醉并發(fā)癥 研究組患者術(shù)后24 h尿潴留的發(fā)生率以及麻醉并發(fā)癥總體發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及譫妄發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)的比較

表2 兩組患者感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果比較（mi n，±s）

表2 兩組患者感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果比較（mi n，±s）

注：與C組比較，a P＜0.05

?

表3 兩組患者術(shù)后24h麻醉并發(fā)癥的比較（例，%）

2.4 兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間的比較 研究組患者術(shù)后首次下床時(shí)間顯著早于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間的比較

2.5 兩組患者的麻醉滿意度比較 研究組患者的麻醉滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的麻醉滿意度比較（例，%）

3 討論

因老齡患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受程度相對(duì)較差，故而老年髖臼骨折手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉[6]，然而患者在改變體位行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，常常出現(xiàn)劇烈疼痛而難以擺側(cè)臥位，體位不佳也增加了椎管內(nèi)麻醉穿刺的難度。作為下肢神經(jīng)阻滯的一種有效手段，髂筋膜間隙阻滯可以有效且同時(shí)地對(duì)腰叢的三大分支（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）進(jìn)行阻滯，并發(fā)癥發(fā)生率低且操作較為簡(jiǎn)便，能夠科學(xué)有效地對(duì)髖部手術(shù)疼痛進(jìn)行緩解。此外，患者采取平臥位即可操作，不需要因擺其他體位進(jìn)行操作而誘發(fā)患者的疼痛，在患者行髂筋膜阻滯后能夠使患者骨折帶來(lái)的疼痛得到有效的緩解，能夠更好的協(xié)助患者擺側(cè)臥位行椎管內(nèi)麻醉，也可增加椎管內(nèi)麻醉穿刺的成功率[7-8]。與此同時(shí)，當(dāng)前超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得詳細(xì)的解剖層次能夠在明視的狀況下分辨清晰明了，并且對(duì)神經(jīng)、血管、穿刺針位置的觀察較為清晰，穿刺針針尖顯影清楚，還明確了給藥后藥液的擴(kuò)散范圍，使得局麻藥物中毒、局麻藥的用量以及神經(jīng)損傷的幾率大大降低[9-10]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，研究組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯時(shí)間與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰麻的麻醉方法較傳統(tǒng)的腰麻起效更快，成功麻醉所需要的時(shí)間更短，且患者術(shù)后麻醉維持的時(shí)間更長(zhǎng)。

作為一個(gè)潛在的腔隙，髂筋膜間隙前方以髂筋膜為界，后方以髂腰肌為界，髂筋膜的上層則是闊筋膜，閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)以及股外側(cè)皮神經(jīng)于自身的起始處皆于髂筋膜后方相緊貼走行，故而髂筋膜腔隙阻滯能夠同時(shí)對(duì)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行阻斷，并產(chǎn)生相應(yīng)的麻醉鎮(zhèn)痛作用[11]。當(dāng)髂筋膜腔隙阻滯聯(lián)合其他麻醉方法或麻醉藥物共同使用時(shí)，能夠?qū)颊吖晒腔蝮y部手術(shù)起到良好的鎮(zhèn)痛作用[12]。近些年來(lái)，髂筋膜間隙阻滯在股骨、髖部以及膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛和股骨骨折患者椎管內(nèi)麻醉前擺放體位的疼痛的減輕方面已得到了廣泛的應(yīng)用，且患者住院時(shí)間更短，并發(fā)癥更少[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后24 h尿潴留的發(fā)生率以及麻醉并發(fā)癥總體發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，因腰麻可能會(huì)導(dǎo)致患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變，且可能導(dǎo)致患者術(shù)后頭暈頭痛以及尿潴留等并發(fā)癥，而超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰麻較傳統(tǒng)的腰麻患者術(shù)后尿潴留以及麻醉并發(fā)癥的總體發(fā)生率更低。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后首次下床時(shí)間顯著早于對(duì)照組，研究組患者的麻醉滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可顯著縮短患者術(shù)后首次下床時(shí)間，有利于加速患者術(shù)后快速康復(fù)及早期功能鍛煉。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜阻滯聯(lián)合小劑量腰麻用于老年髖臼骨折手術(shù)效果顯著，能有效縮短麻醉起效時(shí)間，延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)及早期功能恢復(fù)，值得廣泛地應(yīng)用與推行。