胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于肺癌術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果觀察

郝天新 楊玉霞 張淑慧 王麗

（河南省鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)麻醉科 鎮(zhèn)平 474250）

肺癌會(huì)影響患者呼吸功能及氣體交換系統(tǒng)，腫瘤可擴(kuò)散侵襲縱隔、胸膜與肺部靜脈血管，具有高患病率與高致殘率、高死亡率[1]。肺癌根治術(shù)是治療肺癌的重要手段，能切除腫瘤病灶，抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，改善肺功能，提高患者生存率[2]。但因手術(shù)切口較大，可致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，加重全身炎癥反應(yīng)，影響患者預(yù)后。圍術(shù)期麻醉質(zhì)量管理、合理鎮(zhèn)痛與患者術(shù)后恢復(fù)關(guān)系密切。全麻是肺癌根治術(shù)中常用的麻醉方案，需使用較多的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，患者術(shù)后易發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏，加重免疫抑制，影響術(shù)后恢復(fù)[3~4]。肺癌根治術(shù)傷害性刺激多來(lái)源于患側(cè)胸壁損傷，而胸椎旁神經(jīng)阻滯（Thoracic Paravertebral Nerve Block,TPVB）能經(jīng)阻滯患側(cè)傷害性刺激進(jìn)入脊神經(jīng)前支，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，配合使用術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛，操作方便、可控性好，有助于減輕患者的術(shù)后疼痛應(yīng)激[5]。鑒于此，本研究探討了TPVB 復(fù)合全麻用于肺癌患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取2017 年4 月至2022 年 4 月在我院行手術(shù)治療的70 例肺癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組35 例。聯(lián)合組年齡56~72 歲，平均（62.44±2.96）歲；男 20 例，女 15 例；TNM 分期：Ⅰa期 11 例，Ⅰb 期 12 例，Ⅱa 期 8 例，Ⅱb 期 4 例；病理類型：鱗癌 23 例，腺癌 12 例；體質(zhì)量 48~82 kg，平均體質(zhì)量（62.32±3.14）kg。對(duì)照組年齡55~70 歲，平均（62.39±3.02）歲；男 23 例，女 12 例；TNM 分期：Ⅰa 期 10 例，Ⅰb 期 14 例，Ⅱa 期 9 例，Ⅱb 期 2例；病理類型：鱗癌25 例，腺癌10 例；體質(zhì)量47~80 kg，平均體質(zhì)量（62.19±3.10）kg。兩組各項(xiàng)資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn) [倫理審批號(hào)：2017 第（81）號(hào)]。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)。簽署知情同意書；肺癌均符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015 年版）》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)術(shù)前組織穿刺活檢與影像學(xué)檢查確診；接受肺癌根治術(shù)治療；耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有慢性疼痛史；合并嚴(yán)重心腦血管疾??；術(shù)前曾使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物；對(duì)本研究用藥過(guò)敏；肝腎等重要臟器衰竭；術(shù)前存在感染性疾??；凝血功能異常；正在參與其他臨床研究；合并血液系統(tǒng)疾病。

1.3 麻醉方法

1.3.1 對(duì)照組 行全麻：術(shù)前肌肉注射硫酸阿托品注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H34021900）0.5 mg 與注射用苯巴比妥鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020501）0.1 g，進(jìn)入手術(shù)室后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、心電圖、心率與血壓。局部麻醉下實(shí)施頸內(nèi)靜脈穿刺，插入雙腔支氣管導(dǎo)管實(shí)施全麻，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

1.3.2 聯(lián)合組 實(shí)施TPVB 復(fù)合全麻：協(xié)助患者取側(cè)臥位，消毒鋪巾后，行患側(cè)T4~T5胸椎旁神經(jīng)阻滯，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，在超聲探頭上均勻涂抹耦合劑，自棘突連線旁開(kāi)約3 cm 位置實(shí)施掃描，保障超聲縱軸與棘突連線相平行，見(jiàn)棘突與連接棘突的胸膜呈“城垛樣”時(shí)取穿刺點(diǎn)，即T4棘突正中旁開(kāi)2.5 cm，用2%的利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H34020932）5 ml加入生理鹽水5 ml，配置成1%利多卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，用22G 穿刺針（長(zhǎng)10 cm）與神經(jīng)刺激器相連。設(shè)置初始參數(shù)：頻率為2 Hz，電流為1 mA，將穿刺針垂直于皮膚穿刺，若觸及T4橫突后，稍微將穿刺針后退，對(duì)穿刺針角度向上調(diào)整，使其跨過(guò)橫突，在進(jìn)針過(guò)程中觀察患者肋間肌運(yùn)動(dòng)，維持生計(jì)刺激其輸出的電流恒定，一旦阻滯側(cè)肋間肌有肌肉顫動(dòng)出現(xiàn)，則減小刺激電流至0.4~0.6 mA，若此時(shí)患者仍存在肌肉顫動(dòng)，則將注射器回抽且確認(rèn)無(wú)回血后注入0.25%羅帕卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103552）20 ml。麻醉誘導(dǎo)方案：靜脈注射丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163405）2 mg/kg、瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143314）0.5 g/kg、維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20067267）0.1 mg/kg，雙腔支氣管導(dǎo)管插管，確保纖維支氣管鏡定位準(zhǔn)確后實(shí)施機(jī)控呼吸。麻醉維持：靜脈泵推瑞芬太尼0.05μg/（kg·h）、丙泊酚2 mg/（kg·h），間斷靜脈給予維庫(kù)溴銨0.04 mg/kg，設(shè)置腦電雙頻指數(shù)約為50，確?；颊吆魵饽┒趸挤謮海?0 mm Hg。兩組均采用舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛泵：氟比洛芬酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508）200 mg、舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054172）3 μg/kg、昂丹司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20058613）8 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，設(shè)定負(fù)荷劑量為2 ml，單次自控劑量為2 ml，背景輸注1 ml/h，時(shí)間為15 min，若視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）得分為3 分及以上，則將自控按鈕按下給藥，直至其評(píng)分低于3 分。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后 30 min（T1）與術(shù)后 6 h（T2）等時(shí)間點(diǎn)收縮壓、心率、舒張壓變化情況。（2）比較兩組術(shù)后2 d 內(nèi)背景輸注總量與按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。（3）比較兩組術(shù)后 2、24、48 h 的疼痛程度，用 VAS 疼痛評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)，總分為0~10 分，評(píng)分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS21.0 軟件分析，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組T0 時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2時(shí)兩組收縮壓與舒張壓均低于T0 時(shí)，且聯(lián)合組較對(duì)照組低（P＜0.05）；兩組T2 時(shí)心率均低于T0 時(shí)，聯(lián)合組較對(duì)照組低（P＜0.05）；兩組T1 時(shí)心率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（）

注：與本組 T0 時(shí)相比，*P＜0.05。

舒張壓（mm Hg）T0 T1 T2對(duì)照組聯(lián)合組組別 n 收縮壓（mm Hg）T0 T1 T2心率（次 /min）T0 T1 T2 35 35 t P 131.28±10.48 132.10±11.21 0.361 0.753 121.32±12.48*102.15±9.14*7.332 0.000 119.88±13.05*100.21±10.26*7.010 0.000 81.30±7.42 81.36±7.50 0.034 0.973 80.32±8.80 80.28±9.57 0.018 0.986 73.51±8.55*66.20±7.18*3.873 0.000 75.58±6.89 75.64±6.92 0.036 0.971 68.84±7.51*61.28±7.29*4.273 0.000 66.64±7.28*58.89±6.01*4.857 0.000

2.2 兩組背景輸注總量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)比較 聯(lián)合組背景輸注總量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組背景輸注總量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)比較（）

表2 兩組背景輸注總量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)比較（）

組別 n 背景輸注總量（ml） 按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)（次）對(duì)照組聯(lián)合組35 35 t P 56.48±8.92 28.21±5.14 16.246 0.000 10.31±2.87 4.31±1.35 11.192 0.000

2.3 兩組疼痛程度比較 聯(lián)合組術(shù)后2 h、24 h 與48 h 的VAS 疼痛評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組疼痛程度對(duì)比（分，）

表3 兩組疼痛程度對(duì)比（分，）

組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)照組聯(lián)合組35 35 t P 4.25±1.02 3.68±0.85 2.540 0.013 3.10±0.89 2.04±0.63 5.751 0.000 1.25±0.43 0.81±0.24 5.286 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

肺癌發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與長(zhǎng)期吸煙、電離輻射、遺傳因素、既往肺部慢性感染、大氣污染等因素密切相關(guān)，早期癥狀輕微或無(wú)任何不適，隨著病情進(jìn)展，癌細(xì)胞可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、直接擴(kuò)散、淋巴道轉(zhuǎn)移侵犯周圍器官組織，嚴(yán)重威脅患者生命安全[7~8]。手術(shù)是治療肺癌的首選方式，其中肺癌根治術(shù)較為常見(jiàn)，療效肯定，但術(shù)中切口長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷大，加上術(shù)前患者已處于高應(yīng)激狀態(tài)下，麻醉與手術(shù)均會(huì)進(jìn)一步加劇應(yīng)激反應(yīng)[9]。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到傷害性刺激，如創(chuàng)傷、手術(shù)麻醉、缺氧、急性感染等產(chǎn)生的非特異性防御反應(yīng)，主要特征為交感神經(jīng)興奮、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，適度的應(yīng)激反應(yīng)有助于劇烈環(huán)境下機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效增強(qiáng)機(jī)體對(duì)外環(huán)境的適應(yīng)力。但過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛，興奮交感神經(jīng)，增加中風(fēng)、心肌梗死等高危并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且疼痛引起的術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)受限易誘發(fā)肺不張、肺炎、呼吸衰竭、低氧血癥等肺部并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后極為不利[10~11]。

圍術(shù)期良好的麻醉管理對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。理想的麻醉效果：將手術(shù)刺激向心性傳導(dǎo)阻斷，確保圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間；降低術(shù)中與術(shù)后出血量，減少術(shù)后感染、循環(huán)與呼吸等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；有效抑制應(yīng)激反應(yīng)等。全麻是肺癌根治術(shù)中常用的麻醉手段，能夠獲得良好的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)中拔管、插管與牽拉等操作可一定程度上引起應(yīng)激刺激，且其無(wú)法將手術(shù)刺激引起的腦垂體-腎上腺軸激素的應(yīng)激性合成和分泌徹底阻斷，難以有效減輕患者的應(yīng)激程度，圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，且術(shù)后易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)等[12~13]。本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后T1 與T2 時(shí)兩組收縮壓與舒張壓均低于T0 時(shí)，且聯(lián)合組較對(duì)照組低；兩組T2 時(shí)心率均低于T0 時(shí)，且聯(lián)合組較對(duì)照組低；聯(lián)合組背景輸注總量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示TPVB 復(fù)合全麻用于肺癌術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少背景輸注總量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)，減輕患者疼痛程度，提高用藥安全性。這可能與胸椎旁神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，其主要位于椎間孔的脊神經(jīng)，與交感神經(jīng)鏈結(jié)合且前后支包含感覺(jué)神經(jīng)纖維、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，在該部位注射局麻藥物可阻滯同側(cè)鄰近部位的多個(gè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、交感神經(jīng)纖維，有助于緩解肋間神經(jīng)痛，將手術(shù)刺激中樞傳導(dǎo)阻斷，避免形成中樞敏化，起到超前鎮(zhèn)痛作用，減輕患者術(shù)后疼痛程度，還能阻斷手術(shù)創(chuàng)傷上行性傳導(dǎo)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。TPVB 復(fù)合全麻可有效阻斷交感神經(jīng)與手術(shù)區(qū)域的信號(hào)傳導(dǎo)與疼痛傳入途徑，減少手術(shù)刺激的傳入量，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還能減少全麻藥物使用量，縮短患者蘇醒時(shí)間，改善患者預(yù)后[14~15]。

綜上所述，TPVB 復(fù)合全麻用于肺癌術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛可提高用藥安全性，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少背景輸注總量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)，減輕患者疼痛程度。本研究未與他人研究對(duì)比、未分析兩組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)差異、納入樣本量偏小等，仍有不足，今后需擴(kuò)大樣本量深入研究，進(jìn)一步論證研究結(jié)論，為臨床麻醉方案制定與優(yōu)化提供參考。