術(shù)后快速康復(fù)在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究*

潘佳佳 鄧青

（江西省婦幼保健院婦科 南昌 330006）

1997 年丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet 教授首次提出術(shù)后快速康復(fù)（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）的理念，目的在于促進(jìn)患者的快速康復(fù)[1]。2001 年Moller C 等[2]首次在婦科手術(shù)中應(yīng)用ERAS理念。國(guó)內(nèi)ERAS 經(jīng)過十余年的發(fā)展逐漸在外科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，并形成了專家共識(shí)[3]。ERAS 理念的核心是通過優(yōu)化麻醉、減少術(shù)中創(chuàng)傷及圍術(shù)期管理三個(gè)主要環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)施，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度[4]。目前，婦科腹腔鏡手術(shù)得到廣泛應(yīng)用，為進(jìn)一步驗(yàn)證ERAS 理念在婦科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用效果，本研究探討ERAS 理念在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年 1 月因婦科良性疾病在江西省婦幼保健院接受腹腔鏡手術(shù)治療的160 例患者進(jìn)行臨床對(duì)比研究，采用隨機(jī)抽簽法分為ERAS 組和對(duì)照組，各80 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別n年齡（歲）BMI（kg/m2）ASA 分級(jí)（例）Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí)手術(shù)方式（例）子宮肌瘤剔除 卵巢囊腫剔除 全子宮切除ERAS 組對(duì)照組t/χ2 P 80 80 36.48±4.65 35.68±5.31 1.014 0.312 23.6±4.12 23.3±3.18 0.516 0.607 75 73 0.360 0.548 5 7 33 30 0.236 0.627 38 45 9 5

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜60 周歲；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；符合手術(shù)指征，手術(shù)方式為腹腔鏡術(shù)式。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者；既往有惡性腫瘤病史者；急腹癥者；精神疾病者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。（1）術(shù)前護(hù)理：手術(shù)前1 d 由病房責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，告知圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)，了解手術(shù)的安全性和流程；術(shù)前12 h 禁食、禁飲。（2）心理護(hù)理：緩解手術(shù)前的焦慮、緊張情緒，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感和依從性。（3）術(shù)中護(hù)理：協(xié)助患者擺好手術(shù)體位，監(jiān)測(cè)生命體征，防止低體溫。（4）術(shù)后護(hù)理：定期巡查病房，根據(jù)患者主訴，進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，觀察引流液，根據(jù)視覺模擬量表評(píng)分（Visual Analogue Sacle,VAS）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；告知患者術(shù)后飲食注意事項(xiàng)，督促患者盡早下床活動(dòng)。

1.3.2 ERAS 組 采用ERAS 理念護(hù)理干預(yù)。建立一支由病房責(zé)任護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、術(shù)后隨訪護(hù)士組成的婦科手術(shù)ERAS 護(hù)理團(tuán)隊(duì)，集中培訓(xùn)，掌握ERAS 的主要內(nèi)容等。（1）術(shù)前護(hù)理。健康教育：病房責(zé)任護(hù)士通過醫(yī)院微信公眾號(hào)和多媒體技術(shù)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)宣教，告知圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)，提升患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，了解手術(shù)的安全性和流程；提高患者及家屬對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的信任感，減輕患者的焦慮和不安，指導(dǎo)患者做好術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，忌辛辣食物及煙酒；告知患者VAS 評(píng)分的應(yīng)用規(guī)則；手術(shù)當(dāng)日病房責(zé)任護(hù)士再次對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教。術(shù)前準(zhǔn)備：如醫(yī)生無(wú)特殊要求則不常規(guī)進(jìn)行備皮，不行灌腸或口服抗生素等腸道準(zhǔn)備，麻醉開始前6 h 內(nèi)禁食固體類食物、2 h 內(nèi)禁飲，但是術(shù)前可口服含少許碳水化合物的飲料；術(shù)前依據(jù)Caprini 評(píng)估表評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高?；颊邍g(shù)期做好物理和藥物預(yù)防，術(shù)前穿好彈力襪、術(shù)中按摩雙側(cè)下肢，術(shù)后給予雙下肢氣壓按摩，24 h 內(nèi)給予低分子肝素鈣預(yù)防血栓等。（2）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中給予氣管插管靜脈全麻，麻醉誘導(dǎo)和維持采用丙泊酚、舒芬太尼等，留置術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵。（3）術(shù)后護(hù)理：麻醉清醒后可以少量飲水，術(shù)后6 h 開始給予流質(zhì)，拔除尿管，鼓勵(lì)其多下床活動(dòng)，術(shù)后24 h 少量多餐，逐步恢復(fù)正常飲食；術(shù)后定時(shí)根據(jù)VAS 評(píng)分給予個(gè)體化疼痛評(píng)估，采用多模式鎮(zhèn)痛，若VAS 評(píng)分≥4 分，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛治療。（4）出院護(hù)理：出院后1 周內(nèi)護(hù)士定期電話隨訪，了解患者情況，給予家庭護(hù)理指導(dǎo)，解答患者問題。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后尿管拔除時(shí)間、術(shù)后6 h 胃腸道不良反應(yīng)（惡心嘔吐）發(fā)生率、術(shù)后6 h 及術(shù)后12 h VAS 評(píng)分、護(hù)理滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Graph Prism8.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2或Fish 確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后6 h VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ERAS 組住院時(shí)間、術(shù)后12 h VAS 評(píng)分、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后尿管拔除時(shí)間及術(shù)后6 h 惡心嘔吐發(fā)生率均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ERAS 組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較（）

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較（）

組別n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）術(shù)后6hVAS評(píng)分（分）術(shù)后12hVAS評(píng)分（分）術(shù)后6h 惡心嘔吐[（例%）]術(shù)后排氣時(shí)間（h）ERA 組對(duì)照組t/χ2 P 80 80 89.12±23.34 91.21±24.23 0.556 0.579 60.23±12.32 59.57±13.74 0.320 0.749 1.89±0.45 1.92±0.34 0.476 0.635 1.53±0.31 2.07±0.46 8.707 0.000 6（7.50）19（23.75）8.012 0.005 9.25±3.21 14.39±2.45 11.385 0.000術(shù)后尿管拔除時(shí)間（h）6.75±1.25 16.53±3.82 21.764 0.000住院時(shí)間（d）護(hù)理滿意度[（例%）]3.75±0.87 4.69±0.77 7.237 0.000 80（100.00）75（93.75）5.161 0.023

3 討論

ERAS 通過多學(xué)科的共同合作，減輕患者的生理、心理創(chuàng)傷，優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間的目的[5]。目前國(guó)內(nèi)外雖已發(fā)布相關(guān)外科ERAS 指南或?qū)＜夜沧R(shí)，但其在婦科臨床應(yīng)用尤其是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用仍較少。腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小于開腹手術(shù)，但由于氣腹的建立、麻醉插管、盆腔術(shù)后血栓形成以及腳高頭低的膀胱截石體位等所造成的圍術(shù)期創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)仍不可避免，因此基于ERAS理念的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)顯得尤為必要[6]。如在ERAS管理路徑中，腸道準(zhǔn)備應(yīng)用于需要做腸道切除的患者，而婦科腹腔鏡手術(shù)前可以不需要常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，常規(guī)的腸道準(zhǔn)備不能促進(jìn)術(shù)后盡早排氣和降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率[7]。對(duì)于術(shù)前的飲食管理，麻醉開始前6 h 內(nèi)才需要禁食固體類食物、2 h 內(nèi)禁飲，但是術(shù)前可以口服含少許碳水化合物的飲料；存在胃排空延遲的患者，禁食時(shí)間需要提前至術(shù)前8 h。口服碳水化合物可改善患者的健康狀況，降低術(shù)后胰島素抵抗[8]。以“目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理”目的在于維持正常的血容量和水電解質(zhì)平衡，而術(shù)后腸梗阻、不能進(jìn)食、住院時(shí)間延長(zhǎng)等均與輸液量過多、術(shù)后疼痛等有關(guān)。因此參照國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)，建議符合自身特點(diǎn)的ERAS 護(hù)理管理措施具有一定的研究?jī)r(jià)值。

本研究結(jié)果顯示ERAS 組住院時(shí)間、術(shù)后12 h VAS 評(píng)分及術(shù)后6 h 惡心嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)可安全地應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)，可明顯縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后不良反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，這與ERAS 團(tuán)隊(duì)前期將ERAS 護(hù)理措施應(yīng)用于婦科不孕癥日間手術(shù)的研究結(jié)果相一致[9]。該研究遵循了ERAS 的核心內(nèi)容以及ERAS 最新指南與共識(shí)：輸液量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛等，并結(jié)合我院的臨床實(shí)際情況，采用簡(jiǎn)易可行ERAS 圍術(shù)期護(hù)理處理措施，提高了患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度和依從性，促進(jìn)了術(shù)后快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，ERAS 組護(hù)理服務(wù)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在患者出院前對(duì)其進(jìn)行術(shù)后健康宣教，告知出院后在家注意事項(xiàng)，出院后再次電話隨訪均有利于減少患者因?yàn)殛幍莱鲅?、發(fā)熱感染等常見問題短期內(nèi)再次入院的情況，與王晶晶等[10]的研究結(jié)果相同。原因分析：在ERAS 臨床應(yīng)用的過程中，首先通過建立團(tuán)隊(duì)的方式，有助于臨床工作的合理分配，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提升。并且結(jié)合患者的臨床資料，為其制定出最佳的護(hù)理方案，最大限度上滿足患者的需求，這對(duì)于保障護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)和提高患者護(hù)理滿意度方面具有重要意義。國(guó)外相關(guān)研究顯示，基于ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，且能顯著改善患者預(yù)后[11]。Jimenez 等[12]對(duì)腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)中應(yīng)用ERAS 的前瞻性RCT 研究，共入組 90 例，其中 ERAS 組 30 例、對(duì)照組60 例，ERAS 組和對(duì)照組平均住院天數(shù)分別為1.73 d 和 2.97 d（P＜0.05），而在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和出院后再次入院率2 個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)上無(wú)明顯差異。Peters 等[13]對(duì)ERAS 在婦科腹腔鏡非子宮切除的良性手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了回顧性分析，共入組410 例，包含 ERAS 組 196 例和對(duì)照組 214 例，ERAS 組的當(dāng)日出院人數(shù)增加了9.4%，兩組患者在30 d 內(nèi)再次住院率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)明顯差異。以上結(jié)果都提示無(wú)論是在子宮切除還是非子宮切除的良性腹腔鏡手術(shù)中都可以安全的應(yīng)用ERAS，同時(shí)明顯減少患者的住院時(shí)間，且在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再次住院率無(wú)明顯差異。國(guó)內(nèi)學(xué)者也在進(jìn)行類似的研究，ERAS 在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用：王靜等[14]報(bào)道婦科良性疾病腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用ERAS 的前瞻性 RCT 研究，納入 104 例患者，分為 ERAS 組 52 例與對(duì)照組52 例，結(jié)果顯示ERAS 組術(shù)前乏力、術(shù)前腹瀉、術(shù)前饑餓感、術(shù)前睡眠不良等發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后相關(guān)指標(biāo)如術(shù)后6 h 內(nèi)下床、術(shù)后6 h VAS 評(píng)分、術(shù)后24 h 內(nèi)排氣情況等均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱感染、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率上無(wú)明顯差異。毛文娟等[15]對(duì)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（48 例，加速康復(fù)外科理念）和參照組（48 例，常規(guī)護(hù)理方法），比較患者的相關(guān)臨床參數(shù)與并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示ERAS 組患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著優(yōu)于參照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（P＜0.05）。本研究結(jié)果也顯示，ERAS 組患者術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后尿管拔除時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示采用ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)可以改善相關(guān)預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生，具有臨床推廣價(jià)值。從以上研究可以看出婦科及婦科腫瘤腹腔鏡圍術(shù)期中運(yùn)用ERAS 理念，不僅能減輕患者的創(chuàng)傷、加快術(shù)后康復(fù)，還能減輕患者的術(shù)前緊張情緒。

目前雖然國(guó)內(nèi)外部分醫(yī)療中心已實(shí)施ERAS，但實(shí)際運(yùn)用中仍存在一些問題，如科室間的協(xié)作和溝通不順暢、對(duì)ERAS 圍術(shù)期管理的理念不認(rèn)可、患者及家屬的依從性不高，而ERAS 的開展涉及面廣，需要多個(gè)科室、患者、家屬、醫(yī)生和護(hù)理的協(xié)作，另外隨著不斷深入地對(duì)ERAS 理念的臨床研究，也會(huì)發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多更深層次的問題，需要不斷地提高安全性、有效性。因此在臨床上廣泛推廣ERAS，有利于減少醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化醫(yī)療資源分配，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。