宮腔鏡下電切術(shù)對子宮內(nèi)膜息肉患者月經(jīng)、血管內(nèi)皮生長因子水平及復(fù)發(fā)的影響

黃平

（江西省贛州市立醫(yī)院婦產(chǎn)科 贛州 341099）

子宮內(nèi)膜息肉近年來的發(fā)病呈逐漸年輕化趨勢，病情輕者可引發(fā)盆腔炎、宮腔粘連等，嚴重者可引起不孕、惡變等[1]?，F(xiàn)階段子宮內(nèi)膜息肉治療主要以手術(shù)為主，如局部摘除術(shù)、刮宮術(shù)等，但這些術(shù)式均是在盲視下開展，無法保障病灶徹底清除，治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險高[2~3]。當(dāng)前腔鏡技術(shù)在臨床疾病診療中的應(yīng)用較為廣泛，其視野清晰，可在直視下明確病灶定位、清除壞死組織[4]。本研究旨在觀察宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉對患者月經(jīng)、血管內(nèi)皮生長因子及復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理批號：201902125）。選取我院2019 年11 月至2021 年10 月收治的子宮內(nèi)膜息肉患者為研究對象。隨機將研究最終納入的66 例子宮內(nèi)膜息肉患者分為兩組，刮宮組 33 例，年齡 34~45 歲，平均（41.02±1.15）歲；病程 1~3 年，平均（2.57±0.32）年；單發(fā)息肉12 例，多發(fā)息肉21 例。宮腔鏡組33 例，年齡30~50歲，平均（41.11±1.20）歲；病程 1~4 年，平均（2.61±0.35）年；單發(fā)息肉13 例，多發(fā)息肉20 例。兩組上述資料對比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準 納入標(biāo)準：納入對象均符合《婦產(chǎn)科病理學(xué)》[5]中子宮內(nèi)膜息肉相關(guān)診斷；患者均知曉本研究實施方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：宮體過度前屈，影響宮腔鏡放置；伴子宮惡性疾病、子宮畸形、宮腔粘連等；伴無法治療或治療效果不理想的炎癥，如生殖道炎癥；凝血功能異?；蚍每鼓幬?；入組1 個月前行激素治療；哺乳期女性；伴精神疾患或正在服用抗精神病類藥物，影響研究順利開展。

1.3 治療方法 手術(shù)均在月經(jīng)結(jié)束1 周左右實施，術(shù)前禁食禁飲至少6 h，術(shù)前5 min 給予間苯三酚注射液（國藥準字H20046766）80 mg 靜脈推注，靜脈麻醉后截石位。刮宮組患者均采取刮宮術(shù)：依據(jù)探查的宮腔深度，行宮頸擴張、膨?qū)m，膨?qū)m液為生理鹽水，流速為180~200 ml/min，壓力為12.0~13.3 kPa，常規(guī)消毒后，宮腔鏡探查息肉情況，利用刮匙或抓鉗取出息肉，并負壓吸凈宮腔。宮腔鏡組采取宮腔鏡下電切術(shù)：宮頸擴張后置入宮腔鏡探查宮腔、息肉位置、大小、蒂的粗細等情況，宮腔鏡環(huán)形電極放在息肉蒂部遠端，通電后緩緩回拉鏡體，從蒂部切割，息肉較大，蒂部較粗時，可分次切除，并切除息肉周邊的子宮內(nèi)膜，所有息肉切除后再次宮腔鏡探查有無遺漏。術(shù)畢兩組患者均給予抗生素預(yù)防感染、縮宮素幫助子宮恢復(fù)，保持外陰部清潔等，術(shù)后1 周避免增加腹壓的活動，1 個月內(nèi)禁止性生活。需要注意的是，為了保障手術(shù)視野清晰，宮腔鏡下電切術(shù)應(yīng)選擇在內(nèi)膜增生期進行，術(shù)中根據(jù)患者個體情況，膨?qū)m時選擇合理的膨?qū)m壓力，將壓力控制在最佳范圍內(nèi)，避免水中毒的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比兩組手術(shù)耗時、術(shù)中出血量及住院時間。（2）治療效果[6]：治愈，治療結(jié)束后，患者月經(jīng)、經(jīng)量均恢復(fù)至正常，超聲檢查示宮腔無異?；芈暎瑹o病灶復(fù)發(fā)；有效，月經(jīng)周期較治療前縮短，經(jīng)量減少，超聲顯示宮腔無異?；芈暎粺o效，月經(jīng)異常，或治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，術(shù)后發(fā)生子宮粘連等需要行二次手術(shù)?？傆行?治愈例數(shù)+有效例數(shù)。（3）月經(jīng)量：利用月經(jīng)失血圖（PBAC）[7]評估月經(jīng)量，收集患者1 個周期內(nèi)所有使用過的衛(wèi)生巾，均為同一種類衛(wèi)生巾，依據(jù)PBAC 要求評分、填表，根據(jù)每片衛(wèi)生巾血染程度計分。計分細則分：輕度（1 分），與衛(wèi)生巾面積相比，染血面積未達1/3；中度（5 分），染血范圍≥1/3 且≤3/5；重度（20 分），染血面積覆蓋整個衛(wèi)生巾。根據(jù)遺失血量有效評估：1 分，小血塊面積不足1 元硬幣范圍；5 分，血塊大，超過1 元硬幣大小，若遺失血量無法用血塊表示，則直接記錄為量的幾分之幾。（4）血管內(nèi)皮生長因子：采集5 ml 空腹靜脈血，離心（1 000 r/min）后留取血清，采用上海科興生物公司生產(chǎn)的試劑盒，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者治療前、治療后3 個月血清內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達。（5）復(fù)發(fā)情況：通過超聲檢查進行評估。未復(fù)發(fā)：子宮未增大，宮腔線變形、消失；子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)：宮腔內(nèi)膜局限性增厚、隆起，肌層較窄，回聲強度中等，體積一般不足1 cm，最大不超過5 cm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，以（）表示經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期及住院情況比較 宮腔鏡組住院時間短于刮宮組，術(shù)中出血量少于刮宮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)耗時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期及住院情況比較（）

表1 兩組圍術(shù)期及住院情況比較（）

組別 n 手術(shù)耗時（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時間（d）刮宮組宮腔鏡組33 33 t P 21.85±4.42 22.12±3.85 0.265 0.792 28.95±6.23 24.21±5.52 3.271 0.002 6.12±1.42 4.25±1.18 5.818 0.000

2.2 兩組月經(jīng)量及VEGF 比較 治療前，兩組PBAC 評分、血清VEGF 表達對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 3 個月，兩組 PBAC 評分及血清VEGF 表達均下降，且宮腔鏡組PBAC 評分、血清VEGF 表達均低于刮宮組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PBAC 評分及血清VEGF 比較（）

表2 兩組PBAC 評分及血清VEGF 比較（）

VEGF（ng/L）治療前 治療后3 個月 t P刮宮組宮腔鏡組組別 n PBAC 評分（分）治療前 治療后3 個月 t P 33 33 28.559 33.301 0.000 0.000 14.642 17.362 0.000 0.000 t P 255.63±33.15 255.60±33.10 0.004 0.997 78.15±13.25 55.12±10.02 7.964 0.000 130.25±30.25 130.52±30.21 0.036 0.971 50.12±8.56 37.25±6.30 6.956 0.000

2.3 兩組治療效果比較 宮腔鏡組治療總有效率高于刮宮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療效果比較[例（%）]

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較 兩組治療后1、3、6 個月復(fù)發(fā)率對比無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是因雌激素長時間作用引起的局灶性良性增生，可能與內(nèi)分泌紊亂、炎癥等有關(guān)，發(fā)病機制較為復(fù)雜，患者有經(jīng)期延長、經(jīng)量增多等臨床表現(xiàn)，不孕風(fēng)險高，還有可能進展為腺瘤樣增生，嚴重者可發(fā)生癌變，影響患者身心健康。

子宮內(nèi)膜息肉多采取手術(shù)治療，刮宮術(shù)是在盲視下操作，依賴術(shù)者臨床經(jīng)驗，容易損傷息肉蒂部的纖維結(jié)締組織，刮匙難以刮及宮角、宮底息肉，可造成漏診。此外，子宮息肉患病初期病灶隱匿，難以被發(fā)現(xiàn)，臨床治療時為了保留患者的生育需求，容易因刮宮力度不夠?qū)е虏≡钋宄粡氐?，治療后?fù)發(fā)風(fēng)險高[8~9]。

伴隨宮腔鏡的臨床普及，子宮內(nèi)膜息肉治療微創(chuàng)需求更高，宮腔鏡下電切技術(shù)集成像技術(shù)、傳導(dǎo)技術(shù)、光源技術(shù)為一體，且具有快速、精確、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，在諸多疾病，如子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連等疾病診療中效果顯著[10~11]。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡組住院時間短于刮宮組，術(shù)中出血量少于刮宮組；宮腔鏡組治療總有效率高于刮宮組。提示宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉效果顯著，術(shù)中患者出血量少，術(shù)后住院時間短。分析原因可能為：宮腔鏡下電切術(shù)便于術(shù)者在宮腔鏡下清晰觀察宮腔情況，精確掌握宮頸管、宮腔、息肉數(shù)量、位置、大小、根蒂部等情況，有效解決了傳統(tǒng)刮宮術(shù)治療的盲目性，可精準切除息肉蒂部，且電切術(shù)為電凝止血，避免損傷子宮內(nèi)膜基底層，術(shù)中出血量少，尤其是針對還有生育需求的患者來說，不會影響受孕率[12~13]。

月經(jīng)量增加、經(jīng)期延長是子宮內(nèi)膜息肉患者的主要癥狀，也是影響患者日常生活的主要癥狀。如何減少月經(jīng)量也是子宮內(nèi)膜息肉治療的重點。子宮內(nèi)膜息肉是多因素致病的增生組織，息肉在形成過程中與血管新生密不可分，血清VEGF 主要作用于血管內(nèi)皮細胞，可增加血管通透性，促進經(jīng)期子宮內(nèi)膜血管形成，血清VEGF 表達下降可直接影響經(jīng)期血量及息肉的增殖情況[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后3個月，兩組PBAC 評分及血清VEGF 表達均下降，且宮腔鏡組PBAC 評分、血清VEGF 表達均低于刮宮組。提示宮腔鏡下電切術(shù)可有效改善子宮內(nèi)膜息肉患者月經(jīng)量，降低血清VEGF 表達。本研究結(jié)果還顯示，兩組治療后1 個月、3 個月、6 個月復(fù)發(fā)率對比，差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與納入樣本數(shù)量少有關(guān)，但宮腔鏡電切術(shù)后患者復(fù)發(fā)率仍較低。宮腔鏡下電切術(shù)可對病灶蒂部進行環(huán)形切割，最深可至子宮淺肌層下約2.5 mm，可切除病灶蒂部及其周邊的淺肌層組織，防止病灶殘留，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[15]。本研究結(jié)果中，兩組手術(shù)耗時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。原因主要是由于宮腔鏡下電切術(shù)所需器械連接、操作復(fù)雜，故宮腔鏡下電切術(shù)治療手術(shù)耗時略長，但相信伴隨術(shù)者操作技術(shù)的嫻熟程度不斷提高，手術(shù)耗時會不斷縮短。綜上所述，宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床療效優(yōu)于刮宮術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，且復(fù)發(fā)率低。