不同院前急救方式對急性心肌梗死患者的急救效果*

李水生 張麗霞 謝志勇

（江西省贛州市于都縣人民醫(yī)院 于都 342300）

急性心肌梗死為臨床常見心血管危急重癥，患者冠狀動脈血液供給明顯減少，甚至被阻斷，情緒突然激動、暴飲暴食、勞動強(qiáng)度高等會誘發(fā)急性心肌梗死的發(fā)生，若不能在有效時(shí)間內(nèi)開展高效的搶救，病情進(jìn)展迅速，昏迷、心源性休克等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)驟增，部分患者還會因錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)而死亡[1~2]。為了有效挽救患者生命，縮短院前急救時(shí)間，在患者可救治的“時(shí)間窗”內(nèi)給予有效治療，對延緩病情進(jìn)展，降低病死風(fēng)險(xiǎn)意義重大，這就對院前急救提出了較高的要求[3~4]。院前先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)是指醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵照正規(guī)系統(tǒng)治療方案開展緊急搶救手段，為后期院內(nèi)治療提供必要條件[5]。本研究為觀察不同院前急救方式對急性心肌梗死患者恢復(fù)的影響，對比先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)與先轉(zhuǎn)運(yùn)后急救兩種模式對急性心肌梗死患者整體獲益水平的影響，為臨床急重癥患者的高效急救提供新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年1 月至2022 年1 月我院采取先轉(zhuǎn)運(yùn)后急救的30 例急性心肌梗死患者納入對照組，其中男 18 例、女 12 例，年齡 40~66 歲、平均（53.25±1.85）歲，前壁梗死 11 例、后壁梗死 8 例、下壁梗死8 例、側(cè)壁梗死3 例；合并癥：原發(fā)性高血壓20 例，冠心病22 例，糖尿病10 例，血脂異常22例。將同時(shí)間內(nèi)采取先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)的30 例急性心肌梗死患者納入觀察組，其中男20 例、女10 例，年齡40~70 歲、平均（53.29±1.88）歲，前壁梗死 13 例、后壁梗死7 例、下壁梗死8 例、側(cè)壁梗死2 例，合并癥：原發(fā)性高血壓22 例，冠心病20 例，糖尿病8 例，血脂異常23 例。兩組患者上述資料對比無顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[6]中急性心肌梗死診斷內(nèi)容，冠狀動脈造影明確梗死病灶；胸前區(qū)壓榨性疼痛持續(xù)時(shí)間至少30 min；心電圖示Q 波寬而深，ST 段呈弓背向上型，T 波倒置；肌鈣蛋白、心肌酶高表達(dá)；發(fā)病時(shí)間不足12 h 內(nèi)；研究涉及資料與實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)均保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴惡性腫瘤、急性感染性疾病者；先天性心臟功能不全者；肝、腎功能不全患者；伴免疫、體循環(huán)以及血液疾病者。

1.3 救治方法

1.3.1 對照組 開展先轉(zhuǎn)運(yùn)后急救方式。具體措施：患者為接受先轉(zhuǎn)運(yùn)后急救患者，或家屬護(hù)送自行就診，前者患者入院后及時(shí)吸氧、監(jiān)測生命體征、開展實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖等現(xiàn)場處理，并依據(jù)病情嚴(yán)重程度合理安排轉(zhuǎn)運(yùn)，并在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對患者開展簡單的搶救措施。

1.3.2 觀察組 開展先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)方式。具體措施：醫(yī)護(hù)人員趕至現(xiàn)場后，初步評估患者病情，迅速作出診斷，并擬定初步搶救計(jì)劃，待患者各項(xiàng)生命體征、病情穩(wěn)定無加重趨勢后，開始幫助患者實(shí)施安全轉(zhuǎn)運(yùn)。院前急救措施：（1）體位擺放，幫助患者選取合理體位，如頭高腳低或坐臥位，雙腿自然下垂，改善機(jī)體心排血量；（2）保持呼吸通暢，清理呼吸道，保證呼吸順暢，低流量吸氧，降低患者因呼吸衰竭導(dǎo)致病情加重風(fēng)險(xiǎn)；（3）嚴(yán)密監(jiān)測病情及體征，密切觀察患者神志、瞳孔、心理、血壓、血氧飽和度等的病情變化及生命體征，如有異常情況，立刻給予針對性干預(yù)，除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)；（4）建立雙靜脈通路，根據(jù)病情對癥給藥，著重保護(hù)心肌功能，強(qiáng)心利尿，擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)過度興奮，緩解瀕死感；（5）心理干預(yù)，急性心肌梗死起病急，很多患者會因病情出現(xiàn)焦慮、進(jìn)展、恐懼等負(fù)性情緒，患者可因不良情緒引起心率加快、心肌耗氧量激增等不良現(xiàn)象，影響病情發(fā)展走向，醫(yī)護(hù)人員在診療開展過程中應(yīng)井然有序，切莫慌亂，取得患者及其家屬信任，及時(shí)鼓勵、安慰患者，對患者、家屬的疑慮及時(shí)給予反饋，提高診療依從性，與家屬建立信任、有效的溝通方式，增強(qiáng)溝通效率；（6）聯(lián)系醫(yī)院：急救人員要將患者的各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果、病情變化以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)的情況及時(shí)準(zhǔn)確地反饋給急診科醫(yī)師，做好入院前準(zhǔn)備，救護(hù)車到院后即刻將患者護(hù)送到急診科，協(xié)助醫(yī)師立刻實(shí)施進(jìn)一步的對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）搶救效率：對比兩組患者發(fā)病至開始搶救時(shí)間、發(fā)病至經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間。（2）救治效果：顯效，臨床病理性體征、癥狀均消失，患者心功能改善≥2 級，或心功能分級達(dá)到Ⅰ級；有效，臨床病理體征、癥狀緩解，心功能改善1 級，但是心功能分級未達(dá)Ⅰ級；無效，救治后患者未出現(xiàn)上述現(xiàn)象[7]。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）心功能分級：由心內(nèi)科醫(yī)師依據(jù)查體心功能情況判定患者心功能改善情況，采用killip 分級[8]評估。Ⅰ級，查體未聞及明顯的肺部啰音與第三心音；Ⅱ級，肺部聽診可聞及濕啰音，但濕啰音范圍不足肺野的一半，和（或）合并第三心臟雜音；Ⅲ級，患者伴急性肺水腫，肺部聽診聞及干濕啰音，且范圍超過肺野一半面積；Ⅳ級，出現(xiàn)血液流動力學(xué)障礙，如心源性休克等。（4）心血管不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，以（）表示經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救效率比較 觀察組發(fā)病至開始搶救時(shí)間、發(fā)病至經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組搶救效率比較（min，）

表1 兩組搶救效率比較（min，）

組別 n 發(fā)病至開始搶救時(shí)間發(fā)病至經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療時(shí)間 疼痛緩解時(shí)間對照組觀察組30 30 t P 47.12±3.52 30.25±2.58 21.172 0.000 110.12±10.25 35.25±2.12 39.179 0.000 82.15±6.12 32.15±2.05 42.431 0.000

2.2 兩組心功能killip 分級比較 治療前，兩組患者心功能killip 分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者心功能killip 分級均較治療前改善，且觀察組心功能killip 分級整體改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能killip 分級比較[例（%）]

2.3 兩組救治效果比較 觀察組救治效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組救治效果比較[例（%）]

2.4 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 兩組心血管不良事件發(fā)生率對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

急性心肌梗死具有較高的致殘率、致死率，也是誘發(fā)心力衰竭的重要因素，受生活習(xí)慣、年齡、氣候等多因素影響，伴隨社會人口老齡化日趨嚴(yán)重，急性心肌梗死患病率呈逐年攀升趨勢[9]。臨床如何防治心室重構(gòu)、延緩病情進(jìn)展，降低再住院率、病死率是現(xiàn)階段公共衛(wèi)生亟待解決的重要問題之一。促進(jìn)急性心肌梗死患者良性預(yù)后的關(guān)鍵之一在于開展有效的院前急救。在有限的時(shí)間窗內(nèi)開展高效的搶救策略，是搶救瀕死心肌細(xì)胞，保護(hù)心肌細(xì)胞功能，防止梗死面積擴(kuò)大，降低病死風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[10]。

既往急診救治模式采取先轉(zhuǎn)運(yùn)后急救，更多地將重心放在院內(nèi)救治方面，當(dāng)家屬將患者送至院后進(jìn)行入院程序辦理，很容易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，再加上家屬對疾病認(rèn)知與急救支持相關(guān)知識匱乏，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中往往受物力、交通、人力等各種因素限制，患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病情急劇惡化，導(dǎo)致疾病早期無法得到有效救治，無法滿足危重癥患者的急救需求，甚至部分患者發(fā)生猝死，預(yù)后不理想[11]。

隨著對臨床急救原則的不斷改善，發(fā)現(xiàn)針對危重癥患者采取先急救措施，待患者病情穩(wěn)定后允許轉(zhuǎn)運(yùn)，再將患者送至專業(yè)的院內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步搶救治療，在最短的時(shí)間內(nèi)開展搶救措施，可顯著提高患者搶救效果[12]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組發(fā)病至開始搶救時(shí)間、發(fā)病至經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間均較短，觀察組整體救治效果、心功能killip 分級整體改善情況均優(yōu)于對照組。提示先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)的搶救模式，利于縮短急性心肌梗死患者疼痛緩解時(shí)間，提高搶救效率，臨床搶救效果顯著。分析原因如下：（1）院前搶救中，通過幫助患者采取合理、正確擺放體位，可顯著減少心肌耗氧量，保障心肌供氧需求，降低心肌負(fù)荷，挽救瀕死心肌細(xì)胞；（2）及時(shí)建立靜脈通道，可在短時(shí)間內(nèi)給予擴(kuò)血管藥物，改善組織、器官血流灌注，防止組織、器官發(fā)生缺血、再灌注損傷，穩(wěn)定病情，為進(jìn)一步救治提供機(jī)會；（3）提前與院內(nèi)急救科室進(jìn)行病情對接可縮短患者入院就診程序，做好接診準(zhǔn)備，使患者盡快得到院內(nèi)?？凭戎蝃13~14]。董俊嬋等[15]研究中通過對比三種不同急救模式（A 組38 例，家屬自行送至入院；B 組40 例，醫(yī)護(hù)人員先救治后轉(zhuǎn)運(yùn)；C 組40 例，醫(yī)護(hù)人員先轉(zhuǎn)運(yùn)后救治）患者的救治效果及預(yù)后情況，結(jié)果顯示采取先救治后轉(zhuǎn)運(yùn)模式可顯著降低急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者病死率，縮短救治時(shí)間，穩(wěn)定患者生命體征，降低院前并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相似。

此外，本研究結(jié)果顯示觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造成該結(jié)果的原因可能是納入樣本量少。需注意的是，先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)的急救模式要求醫(yī)護(hù)人員具備高超的專業(yè)技能與專業(yè)素質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員能夠在短時(shí)間內(nèi)判定病情，熟悉搶救設(shè)備，并迅速擬定急救措施，為急性心肌梗死患者的急救爭取更長的時(shí)間窗，促進(jìn)患者良性預(yù)后。

綜上所述，對急性心肌梗死患者采取先急救后轉(zhuǎn)運(yùn)的院前急救模式，可提高患者搶救效率，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，降低死亡、心臟驟停等心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。