熒光腹腔鏡技術(shù)與常規(guī)腹腔鏡技術(shù)在復(fù)雜膽囊切除手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果

王其波 彭皓 顏建建 聶劍

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 萍鄉(xiāng) 337000）

復(fù)雜膽囊疾病是指膽囊炎、膽囊血管變異等因素造成的膽囊解剖結(jié)構(gòu)不清，相比單純良性膽囊疾病，治療難度相對(duì)較大，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。既往臨床多采用開(kāi)腹手術(shù)治療復(fù)雜膽囊疾病，該術(shù)雖有較好的應(yīng)用效果，且手術(shù)視野清晰，利于處理粘連情況，但手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[2]。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式在膽囊病變治療中應(yīng)用廣泛，其中腹腔鏡技術(shù)在腔鏡觀(guān)察下可良好處理病變情況，且手術(shù)切口較小，同時(shí)利于患者早期康復(fù)[3]。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)用于膽囊三角化膿、膽囊萎縮等復(fù)雜膽囊疾病治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中容易造成膽管損傷，影響患者康復(fù)進(jìn)程[4]。熒光腹腔鏡技術(shù)是指在熒光導(dǎo)航下實(shí)施腔鏡手術(shù)，術(shù)前先注入熒光劑，并經(jīng)熒光現(xiàn)象，可良好的顯示組織解剖結(jié)構(gòu)，減少組織損傷風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前，熒光腹腔鏡技術(shù)已用于肝膽疾病治療，且取得較好的治療效果[6]。本研究旨在對(duì)比熒光腹腔鏡技術(shù)與常規(guī)腹腔鏡技術(shù)在復(fù)雜膽囊切除手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年4 月至2022 年3月收治的83 例行復(fù)雜膽囊切除手術(shù)患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（42 例）和研究組（41 例）。兩組一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜膽囊疾病符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；經(jīng)影像學(xué)檢查提示膽囊與四周結(jié)構(gòu)粘連、解剖變異等；年齡≥18歲；肝功能Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)；心臟、腦等重要臟器功能正常；凝血機(jī)制、免疫系統(tǒng)正常；精神、智力正常；知情同意研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊惡性腫瘤或合并其他惡性腫瘤；合并其他消化系統(tǒng)疾病；膽管梗阻；膽汁排泄功能異常；合并嚴(yán)重心腦血管疾?。缓喜⒏腥拘?、傳染性等疾??；合并出血性疾??；對(duì)本研究熒光劑過(guò)敏。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 n 性別[例（%）]男女 年齡（歲） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）疾病類(lèi)型膽囊結(jié)石伴膽囊炎 膽囊萎縮 Mirizzi 綜合征 其他研究組對(duì)照組t/χ2 P 41 42 24（58.54）27（64.29）0.290 0.591 17（41.46）15（35.71）58.41±4.62 58.33±4.13 0.083 0.934 21.65±1.06 21.34±1.03 1.351 0.180 30（73.17）32（76.19）0.507 0.917 5（12.20）4（9.52）4（9.76）3（7.14）2（4.88）3（7.14）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)腹腔鏡技術(shù)治療：術(shù)前完善血糖、血常規(guī)、心電圖等相關(guān)檢查，行全身麻醉，手術(shù)體位為仰臥位，在患者臍部上方作一弧形切口（長(zhǎng)約 1 cm），建立 CO2氣腹，氣腹壓 13~14 mm Hg，并置入10 mm Trocar 腔鏡探查整體腹腔情況；穿刺劍突下1~2 cm 位置，將其作為手術(shù)主要操作孔，置入10~12 mm Trocar，然后穿刺右鎖骨中線(xiàn)肋下方5~7 cm 位置，將其作為手術(shù)副操作孔，置入5 mm Trocar；于腔鏡觀(guān)察下明確膽囊與膽囊管情況，先分離粘連，顯露膽囊區(qū)及肝門(mén)區(qū)結(jié)構(gòu)，打開(kāi)膽囊三角前后系膜，依次解剖游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，再夾閉離斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管，最后將膽囊從膽囊床完整剝離，置入標(biāo)本袋，經(jīng)主要操作孔取出標(biāo)本；術(shù)畢沖洗腹腔，逐一縫合手術(shù)切口。

1.2.2 研究組 接受熒光腹腔鏡技術(shù)治療：術(shù)前相關(guān)檢查、腹腔鏡手術(shù)步驟、穿刺孔等同對(duì)照組；于術(shù)前 1 h 取 25 mg 吲哚菁綠（ICG），用 10 ml 滅菌注射用水稀釋?zhuān)缓蟪槿? ml 注入患者外周靜脈；正常實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，穿刺成功后，將熒光內(nèi)鏡影像系統(tǒng)成像鏡頭經(jīng)手術(shù)主操作孔置入，調(diào)節(jié)成像模式，顯示膽囊情況，若膽囊三角顯示不清晰，可先松解粘連或清理膽囊三角組織肥厚情況，再調(diào)節(jié)顯像模式，觀(guān)察膽囊結(jié)構(gòu)；于熒光顯像觀(guān)察下分離膽囊三角，從膽囊床完整剝離膽囊組織，然后經(jīng)主操作孔取出，注意術(shù)中避免損傷膽管，若伴有膽管損傷，可行膽管修補(bǔ)術(shù)，必要進(jìn)行膽腸吻合、膽管吻合，術(shù)畢沖洗腹腔，逐一縫合手術(shù)切口。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如術(shù)中膽囊三角完全解剖時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、出血量、總住院時(shí)間等。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：抽取兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 空腹肘靜脈血4 ml，以4 000 r/min轉(zhuǎn)速離心處理10 min，采集血清，放于-70℃超低溫冰箱內(nèi)貯存、待檢。炎癥介質(zhì)水平：取血清標(biāo)本，用濁度法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein, CRP）水平，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、白細(xì)胞介素 -8（Interleukin-8,IL-8）水平；血管內(nèi)皮功能指標(biāo)：取血清標(biāo)本，用放射免疫分析法測(cè)定內(nèi)皮素（Endothelin,ET）水平，用硝酸還原酶法測(cè)定一氧化氮（Nitric Oxide,NO）水平。（3）記錄兩組術(shù)中膽管損傷情況。（4）記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組膽囊三角完全解剖時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：相比術(shù)前，*P＜0.05。

組別 n 膽囊三角完全解剖時(shí)間（min） 手術(shù)總時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 總住院時(shí)間（d）研究組對(duì)照組41 42 t P 31.25±6.33 45.71±10.25 7.711 0.000 49.54±10.44 63.25±13.67 5.126 0.000 18.55±4.62 27.54±10.43 5.056 0.000 6.62±0.84 8.24±1.39 6.407 0.000

2.2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 兩組術(shù)前CRP、IL-6、IL-8 水平對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后 1 d，兩組CRP、IL-6、IL-8 水平均較術(shù)前升高，但研究組各指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

表3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

注：相比術(shù)前，*P＜0.05。

IL-8（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后1 d研究組對(duì)照組組別 n CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后1 d IL-6（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后1 d 41 42 t P 6.65±1.25 6.74±1.33 0.318 0.752 13.25±2.68*17.54±2.44*7.629 0.000 50.26±6.28 50.41±6.35 0.108 0.914 68.52±7.84*73.55±7.37*3.012 0.003 11.55±2.34 11.42±2.14 0.264 0.792 20.34±3.26*25.67±4.88*5.836 0.000

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)前ET、NO 水平對(duì)比，差異無(wú)明顯意義（P＞0.05）；術(shù)后 1 d，兩組ET、NO 水平均較術(shù)前降低，但研究組各指標(biāo)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（）

NO（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后1 d研究組對(duì)照組組別 n ET（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后1 d 41 42 t P 43.26±5.44 43.71±5.28 0.382 0.703 34.63±3.44*26.35±3.18*11.391 0.000 30.17±3.52 30.22±3.74 0.063 0.950 16.58±2.46*10.21±2.47*11.770 0.000

2.4 兩組膽管損傷與并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組膽管損傷率、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

據(jù)報(bào)道，復(fù)雜膽囊疾病曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌，受炎癥、膽囊水腫、膽囊三角粘連等因素影響，膽囊解剖結(jié)構(gòu)不清晰，術(shù)中容易出現(xiàn)膽管、腸管損傷等并發(fā)癥[8]。腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜膽囊疾病可取得較好的效果，且利于患者康復(fù)，但術(shù)中仍可能會(huì)出現(xiàn)膽管損傷并發(fā)癥，增加二次手術(shù)修補(bǔ)風(fēng)險(xiǎn)[9]。相關(guān)研究表明，腹腔鏡手術(shù)中清晰顯示肝外膽道走形，利于觀(guān)察膽管情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

熒光導(dǎo)航是一種新型膽道造影技術(shù)，其經(jīng)外周靜脈注入的吲哚菁綠熒光劑可結(jié)合血漿蛋白，然后經(jīng)過(guò)膽汁代謝，同時(shí)吲哚菁綠可結(jié)合膽管中白蛋白、脂蛋白，于紅外光激發(fā)下顯現(xiàn)熒光，從而清晰地顯示膽道結(jié)構(gòu)[11]。研究指出，相比常規(guī)X 線(xiàn)造影，熒光導(dǎo)航造影技術(shù)安全性更高，且無(wú)放射線(xiàn)，可顯著降低膽管穿刺傷發(fā)生情況[12]。同時(shí)，熒光導(dǎo)航還可提高術(shù)中膽道識(shí)別率，利于降低膽道結(jié)構(gòu)顯示不清的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組膽囊三角完全解剖時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組。說(shuō)明相比常規(guī)腹腔鏡技術(shù)，熒光腹腔鏡技術(shù)用于復(fù)雜膽囊切除手術(shù)可減少膽囊三角解剖時(shí)間及術(shù)中出血量，縮短患者康復(fù)進(jìn)程。分析原因在于：熒光導(dǎo)航指引下，可快速定位、觀(guān)察膽囊及膽道情況，明確膽囊三角情況并進(jìn)行解剖，從而縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低術(shù)中出血量，利于術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)。

手術(shù)作為刺激源，容易引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞大量分泌CRP、IL-6、IL-8 等炎癥介質(zhì)，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，且炎癥介質(zhì)水平越高，提示機(jī)體應(yīng)激程度越嚴(yán)重[14]。另有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞大量分泌血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)因子，損傷血管內(nèi)皮功能，而ET、NO 是反映血管內(nèi)皮功能常用指標(biāo)，其二者水平降低提示血管內(nèi)皮功能受損[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 1 d，研究組 CRP、IL-6、IL-8 水平低于對(duì)照組，ET、NO 水平高于對(duì)照組。說(shuō)明相比常規(guī)腹腔鏡技術(shù)，熒光腹腔鏡技術(shù)用于復(fù)雜膽囊切除手術(shù)在一定程度上可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮損傷。分析原因在于：應(yīng)用熒光導(dǎo)航指引可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少器官暴露時(shí)間，從而減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激，減少炎癥介質(zhì)釋放，同時(shí)仔細(xì)辨別病變情況，減少手術(shù)損傷，在一定程度上減少血管內(nèi)皮損傷[16]。

此外，兩組膽管損傷率、并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比無(wú)明顯差異，但研究組膽管損傷、并發(fā)癥情況均較少。說(shuō)明熒光腹腔鏡技術(shù)能夠降低膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)，且可減少并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因在于：熒光腹腔鏡技術(shù)可清晰顯示膽囊管、膽總管等情況，因而在解剖時(shí)可最大限度地減少對(duì)膽管的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

綜上所述，相比常規(guī)腹腔鏡技術(shù)，熒光腹腔鏡技術(shù)用于復(fù)雜膽囊切除手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并在一定程度上減輕炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)患者康復(fù)。