完全腹腔鏡手術在結腸癌外科治療中的應用前景

周海濤，徐正

（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 結直腸外科，北京 100021）

隨著現(xiàn)代外科技術的進步與理念的革新，腹腔鏡輔助結腸癌手術的安全性、可行性及療效均得到循證醫(yī)學證實，已經(jīng)成為結腸癌手術治療的主要方式[1]。依照腹腔鏡操作在手術中所發(fā)揮的作用，結腸癌腹腔鏡手術也可分為腹腔鏡輔助手術與完全腹腔鏡手術這兩大類。如果區(qū)域淋巴結清掃、腸段主要供血血管結扎離斷、腸系膜游離及剪裁、腫瘤標本的切除和結腸消化道重建等結腸癌根治術的主要步驟均在腹腔鏡下進行，那么就稱之為完全腹腔鏡手術，反之則為腹腔鏡輔助手術。近年來，隨著外科醫(yī)生對微創(chuàng)理念的追求，完全腹腔鏡結腸癌根治術逐步應用到臨床當中。相較于腹腔鏡輔助手術而言，結腸癌完全腹腔鏡手術可最大程度地減小吻合口張力、避免系膜扭轉，從而減少并發(fā)癥[2-3]，同時也在縮小切口長度、降低患者術后疼痛感、加速患者術后恢復、減少術后住院時間等方面展示出顯著的優(yōu)勢。

1 完全腹腔鏡手術的理論優(yōu)勢

對結腸癌腹腔鏡輔助手術而言，腹腔鏡下完成淋巴結清掃、血管離斷與系膜及腸管游離后，需要將腸段提出體外進行原發(fā)腫瘤的切除與消化道重建。由于在體外完成腫瘤切除，腹部切口受腫瘤位置限制，為保證腫瘤完整切除、不受擠壓，切口長度一定要大于腫瘤的大小。此外，在體外進行消化道重建的過程中，腸管的牽拉使得系膜存在一定張力，吻合口甚至系膜可能存在一定程度的扭轉，術后出現(xiàn)吻合口漏和腸梗阻的風險可能增加[4-5]。體外吻合也使腹腔臟器暴露在空氣中的時間延長，而暴露時間越長，腹腔內炎癥反應越重，術后腸粘連、腸梗阻的可能性越大，腸道功能恢復也越慢[5-6]。

對完全腹腔鏡手術而言，腹腔鏡下切除腫瘤后將其裝入標本保護套中，將要吻合的兩段腸管對系膜側開孔，紗布消毒后置入切割閉合器行系膜側腸管側側吻合（順蠕動或逆蠕動方向），檢查有無出血后再次使用線性切割閉合器關閉共同開口，最后可采用經(jīng)恥骨聯(lián)合上橫切口（Pfannenstiel 切口）、原腹部手術切口、自然腔道（陰道或直腸）等方式取出標本。較腹腔鏡輔助手術而言，由于在體內進行消化道重建，所以并不需要進行過多的腸管松解；腹腔鏡下可以清晰地看到吻合口是否存在張力、系膜是否存在扭轉，也可使用吲哚菁綠評估吻合口及腸段血供情況。此外，因為切口只為取出標本，可以選擇比較隱蔽的位置（如陰毛覆蓋處等）而不受原發(fā)腫瘤位置限制；使用標本保護套則可以選擇較小的切口取出標本而不用擔心腫瘤的脫落和播散，較小的切口也使患者術后疼痛感更輕、切口感染發(fā)生率更低[7]。

2 完全腹腔鏡手術應用的循證醫(yī)學證據(jù)

2.1 完全腹腔鏡右半結腸切除手術

完全腹腔鏡右半結腸切除術最早于2003 年由CASCIOLA 醫(yī)生報道[8]。該手術團隊對27 例患者采用體內側側吻合行完全腹腔鏡右半結腸切除術，并延長臍戳卡孔至3～4 cm 以取出標本，統(tǒng)計分析顯示并未有患者出現(xiàn)術中并發(fā)癥，僅有1 例患者術后出現(xiàn)吻合口漏。此后，越來越多的結直腸外科醫(yī)生開展了完全腹腔鏡右半結腸切除術。由于末段回腸活動度較大，腔鏡下容易將其與橫結腸中段腸管對合，體內吻合也較左半結腸與橫結腸切除手術容易，因此，完全腹腔鏡右半結腸切除術的臨床研究如雨后春筍般涌現(xiàn)。目前，針對完全腹腔鏡右半結腸切除術的隨機對照研究已有5 項[9-13]。最新的一項針對168 例患者的隨機對照研究顯示[11]，完全腹腔鏡手術切口長度明顯縮短（6.7 cm VS.8.7 cm，P=0.000）、患者術后疼痛評分降低（P=0.000）、手術切口感染風險顯著減少（3.65 % VS.16.67 %，P=0.008）?；谶@5 項隨機對照研究結果的meta 分析顯示[14]，行完全腹腔鏡右半結腸切除術患者的術后首次排氣時間[MD=-0.71（95% CI：-1.12，0.31），P=0.0005）]，首次下地時間（MD=-0.53（95%CI：-0.69，-0.37），P=0.000]，術后第3 天（MD=-0.76（95% CI：-1.23，-0.28），P=0.002]、第4 天（MD=-0.83（95%CI：-1.46，-0.20），P=0.01]與第5 天（MD=-0.60（95%CI：-0.95，-0.25），P=0.0007]的疼痛評分、手術切口長度（MD=-1.52（95% CI：-2.30，-0.74），P=0.0001]、切口感染風險（R^R=0.46（95% CI：0.23，0.91），P=0.02]較行腹腔鏡輔助手術患者顯著降低；而兩組患者的手術時間（P=0.07）、術中淋巴結清掃數(shù)量（P=0.70）、術后住院時間（P=0.47）、術后出血（P=0.15）、吻合口漏（P=0.88）、腸梗阻（P=0.48）、再次手術（P=0.34）、再次住院（P=0.26）與死亡（P=0.70）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。我國一項針對300 例患者的單中心研究也說明了完全腹腔鏡右半結腸切除手術在促進術后恢復、減少術后并發(fā)癥上的優(yōu)勢[15]。

完全腹腔鏡右半結腸切除手術促進術后腸道功能恢復的原因仍不明確，但腔內吻合減少了對腸管的牽拉與組織損傷被認為是重要的因素之一[16]。一項針對140 例患者的隨機對照研究顯示[9]，完全腹腔鏡右半結腸切除術后胃腸功能恢復快（2.3 d VS.3.3 d，P=0.003），術后腸梗阻發(fā)生率也有所降低（13% VS.30%，P=0.022）。在術后并發(fā)癥方面，因為手術切口長度與傷口開放時間是傷口感染的重要因素，而完全腹腔鏡手術切口較小、開放時間短的特點使術后切口相關并發(fā)癥的發(fā)生風險有所降低[17]。在吻合口漏的發(fā)生率上，雖然通常認為腔內吻合技術難度較大，有可能增加吻合口漏的發(fā)生率，但大部分研究并未顯示兩種術式的顯著區(qū)別。一項納入4 450 例患者、25 項研究的系統(tǒng)回顧顯示[18]，行體外吻合反而增加了腹腔鏡下右半結腸切除術后吻合口漏的發(fā)生率[O^R=1.95（95% CI：1.4，2.7），P=0.003]，而這可能是因為將腸管提出體外吻合的過程中損傷了系膜血供。有些研究體外吻合采用手工吻合的方式也可能是增加術后吻合口漏的風險之一[19]。

2.2 完全腹腔鏡左半結腸切除術

與右半結腸切除術不同，完全腹腔鏡左半結腸切除術的臨床研究相對較少。直至2015 年，SWAID等首次比較了33 例行完全腹腔鏡左半結腸切除術與19 例行腹腔鏡輔助左半結腸切除術患者的臨床資料[20]，發(fā)現(xiàn)完全腹腔鏡手術組患者手術切口更?。?.8 cm VS.8.2 cm，P=0.000）、術后住院時間更短（4.2 d VS.6.3 d，P=0.0001），而兩組的術后排氣時間（P=0.27）、手術并發(fā)癥（P=0.365）比較，差異無統(tǒng)計學意義。目前，最大樣本的研究來自MILONE 等學者[21]，他們共納入了92 例行完全腔鏡下吻合與89 例行腹腔鏡下體外吻合的結腸脾曲癌患者，研究結果顯示行完全腹腔鏡手術的患者術后排氣時間縮短（2.6 d VS.3.4 d，P<0.001）、術后疼痛感減輕（1.7 分VS.3.5 分，P<0.001），Clavien 1、2 級并發(fā)癥的發(fā)生率下降[O^R=7.6（95% CI：2.5，23.0），P=0.001）]，而3～5 級并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯增加[O^R=1.8（95% CI：0.1，16.9），P=0.59]。國內相關的研究結果也表明完全腹腔鏡左半結腸切除術具有切口更短（4.2 cm VS.7.0 cm，P=0.000）、術后首次排氣時間更快（2.6 d VS.3.3 d，P=0.000）、住院時間更短（6.2 d VS.7.9 d，P=0.000）等優(yōu)勢[22]。令人遺憾的是，這些研究均為回顧性研究，且目前仍缺乏相關的系統(tǒng)評價與meta分析。但有研究[23]表明，在總生存率（OS）與無癥狀生存率（DFS）方面，完全腹腔鏡右半結腸與左半結腸癌根治術均可取得與腹腔鏡輔助手術相似的3 年OS（86.6% VS.84.8%，P=0.68）與DFS（76.4% VS.81.0%，P=0.12）。

2.3 完全腹腔鏡橫結腸切除術

橫結腸癌由于發(fā)病率較低、手術方式不固定等特點，使得國內外完全腹腔鏡下橫結腸切除術相關研究較少。同時，橫結腸癌手術中動脈淋巴結清掃技術難度較大，腫瘤與脾臟、胰腺、十二指腸等關系密切，消化道重建困難等特點也使得相關的隨機對照研究開展困難[24]。MILONE 等[25]開展了一項多中心的回顧性研究，比較了33 例體內吻合與133 例體外吻合患者在腹腔鏡輔助橫結腸癌根治術中的短期療效發(fā)現(xiàn)，行體內吻合的患者術后首次排氣時間（3 d VS.4 d，P=0.001）、下地時間（1 d VS.2 d，P=0.003）與飲食恢復時間（4 d VS.5 d，P=0.001）更快，術后傷口感染（3.0% VS.18.1%，P=0.04）、出血（3.0% VS.18.1%，P=0.04）、吻合口 漏（0% VS.18.1%，P=0.03）與總體并發(fā)癥（12.1% VS.48.5%，P=0.001）的發(fā)生風險顯著降低。2017 年，本團隊報道了2 例行體內吻合的完全腹腔鏡橫結腸癌根治術的患者，取得了滿意的近期療效[26]。之后，筆者團隊對比了20 例行完全腹腔鏡下橫結腸切除術與31 例行體外吻合的腹腔鏡輔助橫結腸癌根治術的患者資料[27]，發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術時間、腸管吻合時間、術中出血、術后下地活動時間、術后首次排氣時間、住院時間、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（均P>0.05）；而行完全腹腔鏡輔助手術的患者的切口長度（4.7 cm VS.5.5 cm，P=0.002），術后第1 天（3.7 分VS.4.2 分，P=0.015）、第3 天（2.7 分VS.3.2 分，P=0.04）的疼痛評分顯著低于體外吻合的患者。這些研究結果與完全腹腔鏡在右半結腸與左半結腸切除術中的優(yōu)勢有相似之處，但未來仍需要有更多的大樣本、多中心、前瞻性研究來為其應用提供翔實的循證醫(yī)學證據(jù)。

3 完全腹腔鏡手術面臨的爭議

相較于體外吻合而言，完全腹腔鏡手術最大的爭議在于體內吻合時可能造成的潛在感染。一方面，部分學者認為腹腔內打開腸腔可能使得腸內容物溢出。事實上，因吻合時腹腔內壓力大于外界壓力，腸內容物外溢往往多見于體外吻合。行完全腹腔鏡手術時，腹腔內二氧化碳氣腹壓力高于腸腔內壓力，打開腸腔極少出現(xiàn)腸內容物的滲漏。另一方面，行體內吻合時切割閉合器表面被污染，經(jīng)體內取出時存在污染腹腔及戳卡孔的可能性。這就要求手術過程中嚴格遵循無菌、無瘤原則，在腔內消化道重建的前、中、后，提前準備好吸引器，合理應用碘伏紗條與鹽水沖洗。目前，也沒有相關的文獻表明完全腹腔鏡手術會增加腹腔感染或傷口感染的風險[4]。

另一個爭議點是，有學者認為腔內消化道重建較難掌握，手術風險較高。但根據(jù)筆者自身經(jīng)驗，經(jīng)過26 例手術積累后即可熟練掌握，國外更有學者報道僅需4～6 例即可度過初始學習階段[28]。此外，若有條件使用吲哚菁綠評估吻合口及腸段血供情況，也可在一定程度上增加腸管切除與吻合時的安全性；完全腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率總體較低，也有助于幫助學習外科新技術的醫(yī)生樹立信心。互聯(lián)網(wǎng)時代下海量的學習資源，加之5G 時代便利的網(wǎng)絡條件，完全腹腔鏡手術的開展并非難如天塹。

健康中國背景下，隨著集采與DRG（diagnosis related groups）付費改革的推進，部分醫(yī)生對完全腹腔鏡手術持謹慎態(tài)度。但是，因完全腹腔鏡手術所增加的部分手術相關費用，完全可以通過減少術后并發(fā)癥、促進術后恢復的優(yōu)勢來抵消[29]。我國目前還缺少這方面的研究，但歐洲一項針對140 例患者住院費用的隨機對照研究顯示[30]，盡管完全腹腔鏡手術患者手術相關費用有所增加（3 058.84 歐元VS.2 450.15 歐元，P<0.001），但體內吻合與體外吻合的患者總住院花費無顯著性差異（7 926.87 歐元VS.7 577.45 歐元，P=0.704）。

4 總結與展望

我國結直腸癌每年新發(fā)病例與死亡病例仍呈上升趨勢，防治形勢嚴峻。為患者提供更微創(chuàng)、效果更好、痛苦更小的治療是每個外科醫(yī)生的追求。雖然仍需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)，但完全腹腔鏡手術已經(jīng)展示其在減少手術創(chuàng)傷、促進術后恢復與降低術后并發(fā)癥上的優(yōu)勢。采用腹腔鏡下消化道重建的完全腹腔鏡結腸癌手術，一定是結直腸外科未來的發(fā)展方向。