胃腸功能促進(jìn)技術(shù)在老年腸梗阻保守治療中的效果

郭麗新 曲福玲 江俊杰 劉忠良 張楓悅 康治臣

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130000)

腸梗阻為臨床常見病，因其導(dǎo)致排氣、排便不暢甚至停止，造成腹痛、腹脹，嚴(yán)重影響患者日常生活〔1〕，老年病人甚至高齡病人所占比例逐漸增加〔2〕。但由于患者高齡、衰老和多病共存的協(xié)同作用，致使機(jī)體生理儲(chǔ)備功能下降，對手術(shù)的耐受能力明顯降低，因此大部分老年腸梗阻患者選擇保守治療。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的腸梗阻的保守治療方法多為中西醫(yī)結(jié)合治療〔3～5〕，包括物理因子治療，中藥治療及中醫(yī)推拿、針灸治療等。近年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用胃腸功能促進(jìn)技術(shù)治療腸梗阻患者效果良好。胃腸功能促進(jìn)技術(shù)是以內(nèi)臟律動(dòng)理論為基礎(chǔ)的康復(fù)治療技術(shù)，包括腹式呼吸訓(xùn)練及腹部按摩。該治療技術(shù)理論基礎(chǔ)來自《內(nèi)臟松弛術(shù)》〔6〕，其一，橫膈將胸腔與腹腔隔開，胃腸道在腹腔內(nèi)壓力與胃腸道內(nèi)壓力的共同作用下，在腸系膜與網(wǎng)膜間相互依偎。如果把體腔比作一個(gè)圓桶，整個(gè)橫膈就像位于圓桶內(nèi)的活塞，不斷地上推與下壓，吸氣時(shí)，橫膈下降用以擴(kuò)張胸腔并將腹腔往下壓，整個(gè)腹腔的體積是無法被壓縮的，即使是各個(gè)臟器間的殘余空隙也非常的小。為了適應(yīng)下降的橫膈，整個(gè)腹腔會(huì)變形，以適應(yīng)壓力的變化，在維持腹腔壓力中起著重要的作用。當(dāng)腸梗阻導(dǎo)致腸腔內(nèi)及腹腔壓力增大，會(huì)阻礙橫膈的運(yùn)動(dòng)。其二，律動(dòng)是健康器官的表現(xiàn)，也只有在健康狀態(tài)下，器官才能發(fā)揮最佳功能，反之，任何有礙于正常臟器律動(dòng)的障礙，例如腸梗阻發(fā)生，都會(huì)促使器官產(chǎn)生異常的生理運(yùn)作模式，并導(dǎo)致器官功能失常。人體臟器不僅被漿膜所包覆，更被筋膜、韌帶等各種組織連接到其他器官，因此不同律動(dòng)之間又有著相互聯(lián)動(dòng)的特性，臟器與生理律動(dòng)可分為兩類：一是，能動(dòng)律，來自橫膈運(yùn)動(dòng)所引發(fā)的臟器律動(dòng)；二是，原動(dòng)律，即臟器本身固有的律動(dòng)。綜上內(nèi)臟律動(dòng)理論，在腸梗阻的治療中，加入腹式呼吸訓(xùn)練及腹部按摩，以此促進(jìn)橫膈的上推與下壓活動(dòng)，加強(qiáng)胃腸道壓力的規(guī)律性變化，改善黏連組織的滑動(dòng)性，以期恢復(fù)胃腸道的能動(dòng)律和原動(dòng)律。該療法治療腸梗阻患者見效快，患者接受程度高。本文統(tǒng)計(jì)康復(fù)治療的老年性腸梗阻患者，對比常規(guī)康復(fù)治療與加用胃腸功能促進(jìn)技術(shù)的效果差異。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：回顧性分析2017年10月至2020年10月吉林大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的60歲以上老年人，經(jīng)腹部X線片或CT證實(shí)為腸梗阻，且符合《外科學(xué)》〔1〕腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤所致腸梗阻，絞窄性腸梗阻及腸管缺血、壞死征象者；生命體征不平穩(wěn)，不適合實(shí)施康復(fù)治療者。根據(jù)患者所接受的治療方法不同分為觀察組及對照組，兩組均接受常規(guī)綜合康復(fù)治療，觀察組在對照組常規(guī)綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用胃腸功能促進(jìn)技術(shù)，經(jīng)納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)篩選后入組99例腸梗阻患者作為研究對象，觀察組(n=49)和對照組(n=50)。觀察組男25例，女24例，平均年齡(68.47±4.64)歲；對照組男26例，女24例，平均年齡(69.08±5.23)歲，兩組性別與年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1對照組 予以常規(guī)綜合康復(fù)治療：物理因子治療(中頻脈沖電治療、低頻脈沖電治療、磁熱療法)、針灸治療。物理因子治療：①中頻脈沖電治療：處方：功能性電刺激,頻率為4 kHz，主要調(diào)制波形為指數(shù)波、正弦波、方波，電流≤30 mA，根據(jù)患者感覺調(diào)整劑量；治療方法：上腹部、下腹部、腰部、骶部；治療時(shí)間：每次20 min，1次/d。②低頻脈沖電治療：處方：感應(yīng)電，頻率為20 Hz，電流≤40 mA，隨部位及患者感覺調(diào)整劑量；治療方法：恥骨聯(lián)合上區(qū)、腰骶區(qū)前后對置；治療時(shí)間：每次3 min，1次/d。③磁熱療法：處方：仰臥位，距離腹部20 cm，溫?zé)崃?，每?0 min，1次/d。針灸治療：針灸穴位處方：合谷、太沖；局部取穴：中脘、下脘、太乙、天樞、大橫、氣海、關(guān)元；遠(yuǎn)端取穴：支溝、足三里、上巨虛。針刺方法：天樞、大橫、氣海、關(guān)元、足三里、上巨虛加電針，氣海、關(guān)元用瀉法，其余為補(bǔ)法。治療時(shí)間：患者排空小便后進(jìn)行治療，每次30 min，1次/d。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用胃腸功能促進(jìn)技術(shù)，具體操作程序如下：①患者取仰臥位。雙膝屈曲，腹部放松，向其解釋治療方法及注意事項(xiàng)，取得患者配合。②調(diào)整腹壓訓(xùn)練：橋式運(yùn)動(dòng)，雙下肢空蹬自行車等，以腰腹部力量訓(xùn)練為主。每次20 min，1次/d。③呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸模式，改善呼吸、腹肌和直腸肌肉收縮與結(jié)腸蠕動(dòng)的協(xié)調(diào)性。④盆底肌訓(xùn)練：收縮緊閉肛門、陰道口和尿道口5 s，再放松5 s，循序做5 min，每天3次。⑤腹部按摩：術(shù)者雙手掌，先在小腸起始部按上腹部、中腹部、下腹部、右下腹部順序進(jìn)行，以左右為主、環(huán)行為輔的按摩，然后置手掌于右下腹部，按順時(shí)針方向圍繞腹部旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)30次左右。如有局部粘連，可在局部加壓，深度適宜，一般3～5 cm，同時(shí)囑患者深呼吸，配合呼吸訓(xùn)練，每個(gè)部位加壓維持10～15 s。

1.3評價(jià)方法 觀察患者排氣、排便恢復(fù)時(shí)間，腹痛、腹脹消失時(shí)間，在不使用開塞露情況下出現(xiàn)自主排氣、排便，同時(shí)腹痛、腹脹消失視為治療有效，作為治療結(jié)束時(shí)間節(jié)點(diǎn)，本研究治療上限時(shí)間為10 d，逾期視為治療無效。比較兩組治療有效患者(觀察組46例，對照組39例)梗阻排除情況，平均住院日及平均住院費(fèi)用，其中平均住院費(fèi)用包括床費(fèi)、診查費(fèi)、腸梗阻治療常用藥物費(fèi)用及康復(fù)治療費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療有效率比較 觀察組有效率〔94%(46/49)〕顯著高于對照組〔78%(39/50)，χ2=5.138，P=0.023〕。

2.2兩組梗阻癥狀比較 觀察組肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間和腹痛、腹脹消失時(shí)間均較對照組顯著縮短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組出現(xiàn)排氣、排便，腹痛、腹脹消失時(shí)間比較

2.3兩組治療情況比較 觀察組治療有效時(shí)間、平均住院日顯著縮短，平均住院費(fèi)用顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療有效所需時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合胃腸功能促進(jìn)技術(shù)治療老年性腸梗阻有效率較高，與單純應(yīng)用物理因子及針灸治療方法相比，肛管排氣時(shí)間、排便時(shí)間及腹脹、腹痛消失時(shí)間明顯縮短，達(dá)到療效所需時(shí)間明顯縮短，表明增加胃腸功能促進(jìn)技術(shù)對于老年性腸梗阻保守治療非常必要。在腸梗阻恢復(fù)階段，癥狀恢復(fù)無明顯先后順序，單一癥狀的改善不能代表疾病的轉(zhuǎn)歸。胃腸功能促進(jìn)技術(shù)的增加，對于節(jié)省醫(yī)療資源方面有較多優(yōu)勢。

健康的臟器皆有其獨(dú)特的生理律動(dòng)，任何臟器受限，或因其他組織所引發(fā)的粘連，不論影響多小，終將導(dǎo)致臟器功能失?！?〕。腸梗阻為臨床常見病，導(dǎo)致腸道缺血性低灌注，心肺功能受損〔7〕,因此需要進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的治療。老年患者因身體及心理原因?qū)κ中g(shù)治療接受程度降低，且手術(shù)治療時(shí)，由于創(chuàng)傷引起纖維蛋白原滲出增多，加重腸表面粘連及炎癥，研究證明，術(shù)后胃腸道和腹腔的炎癥反應(yīng)，尤其是炎性介質(zhì)的作用是術(shù)后腸梗阻發(fā)生的關(guān)鍵原因之一〔8〕。長時(shí)間的手術(shù)也會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)發(fā)生氣液存積，使患者發(fā)生腹脹以及其他并發(fā)癥，影響預(yù)后。而保守治療通過對電解質(zhì)及酸堿紊亂進(jìn)行糾正，給予腸外營養(yǎng)支持和藥物治療，抑制分泌過多的消化液，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者康復(fù)速度，因此臨床上，針對此類患者應(yīng)首先考慮實(shí)施保守治療方法〔9〕。文獻(xiàn)報(bào)道的治療腸梗阻的保守治療方法包括物理因子治療，中藥治療及中醫(yī)推拿、針灸治療，對于術(shù)后粘連性腸梗阻，綜合康復(fù)治療也有較好效果〔10〕。生物電療法通過對骶神經(jīng)的刺激，對于調(diào)節(jié)腸道功能也有較好療效〔11〕。

本研究進(jìn)一步證實(shí)了物理因子配合針灸治療對于老年性腸梗阻患者有較好療效。從2015年開始嘗試應(yīng)用以內(nèi)臟律動(dòng)為理論基礎(chǔ)的胃腸功能促進(jìn)技術(shù)治療腸梗阻患者，經(jīng)過臨床觀察及實(shí)踐明確該療法對于腸梗阻患者見效快，患者接受程度高。橫膈運(yùn)動(dòng)每天約20 000個(gè)循環(huán)，每次循環(huán)都會(huì)對腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生推擠或拉升的作用。腸梗阻患者橫膈運(yùn)動(dòng)也會(huì)隨之受限，行腹式呼吸訓(xùn)練時(shí),吸氣時(shí)使膈肌充分下降，使得胸腔容積增大,利于心肺的擴(kuò)張，加速全身血液循環(huán)及改善氧供,同時(shí)呼氣時(shí)膈肌上抬，利于腹部臟器舒展，改善重要臟器血供，同時(shí)腹部肌肉緊張與松弛交替發(fā)生,膈肌和腹壁肌肉的運(yùn)動(dòng)及腹腔內(nèi)壓力的變化,使腹腔內(nèi)臟器得到自然按摩,可以促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)〔12〕。腹部順時(shí)針按摩遵循腸道解剖特點(diǎn)，從盲腸開始，采用輕柔手法沿腸管走行方向按摩促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速腹部的血液循環(huán)，促進(jìn)腸管內(nèi)積氣、積液向直腸移動(dòng)。

調(diào)整腹壓訓(xùn)練主要通過腹肌力量訓(xùn)練及增加膈肌活動(dòng)度實(shí)現(xiàn)。腹腔壓力(IAP)主要由腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生，正常情況下和大氣壓相近〔13〕，當(dāng)發(fā)生腸梗阻時(shí)腹腔內(nèi)壓力升高，當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)增加≥12 mmHg時(shí)定義為腹內(nèi)高壓，IAP 持續(xù)增加超過20 mmHg，引起中心靜脈壓增高，增加心臟后負(fù)荷〔14〕，可能導(dǎo)致腹腔室綜合征(ACS)，多器官衰竭等，預(yù)后不佳〔15，16〕?？赏ㄟ^練習(xí)橋式運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)膈肌上抬，增加腹腔容積，降低腹內(nèi)壓，減輕腹脹、腹痛癥狀。同時(shí)此動(dòng)作增加腹腔的震動(dòng)及體位的變化，刺激了胃腸道蠕動(dòng)，有效改善胃腸道血液循環(huán)，利于胃腸功能早期恢復(fù)〔17〕。調(diào)整腹壓訓(xùn)練過程中，可適當(dāng)增加腹肌、盆底肌的收縮，通過腹肌訓(xùn)練可增加排便時(shí)瞬時(shí)腹腔內(nèi)壓力，利于排便及排氣，促進(jìn)患者癥狀的改善。而盆底肌作為盆底的支持結(jié)構(gòu)，參與排便過程的調(diào)控。盆底肌中的恥骨直腸肌收縮時(shí)，肛門直腸角變大，促進(jìn)儲(chǔ)便、控便，恥骨直腸肌松弛時(shí)肛門直腸角變小，促進(jìn)排便，因此進(jìn)行盆底肌交替收縮放松訓(xùn)練的過程中，可以促進(jìn)患者排便及控便能力。

綜上所述，物理因子治療加針灸治療，同時(shí)配合以內(nèi)臟律動(dòng)為理論基礎(chǔ)的胃腸功能促進(jìn)技術(shù)治療老年性腸梗阻患者的臨床療效顯著，而且能夠縮短住院治療時(shí)間，減少住院治療費(fèi)用。長期住院不僅延誤了出院時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)療資源的使用增加和費(fèi)用的增加，而且預(yù)測重新住院的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大〔18〕。