術(shù)后恐動(dòng)癥對(duì)肩袖撕裂修補(bǔ)后肩關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)的影響

桂冬梅, 陳 昊, 呂 飛, 吳德邏, 時(shí) 代, 周雪梅, 胡丹丹, 涂加園

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000; 2. 揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

肩袖撕裂患病率為20%～34%, 多見(jiàn)于65歲以上老年人群，且隨著年齡的增長(zhǎng)，其患病率越高[1-4]。肩袖撕裂最主要的癥狀是肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，常伴隨肩袖肌力減弱、關(guān)節(jié)粘連，可影響患者日常生活[5-6]。目前，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)是治療肩袖撕裂的有效手段，而術(shù)后康復(fù)鍛煉則是影響患者預(yù)后的重要因素，但部分患者常因術(shù)后疼痛而恐懼鍛煉[7]。恐動(dòng)癥是患者在長(zhǎng)期的慢性疼痛過(guò)程中對(duì)疼痛敏感性增強(qiáng)，從而對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一種過(guò)度的、非理性恐懼的特殊現(xiàn)象[8]。研究[9]顯示心理因素是引起患者肩部康復(fù)鍛煉疼痛的重要原因，恐動(dòng)癥程度越高，則疼痛越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越低。本研究探討恐動(dòng)癥對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖撕裂后肩功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月—2022年6月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)的65例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前經(jīng)查體及磁共振成像(MRI)顯示全層肩袖撕裂者，且以岡上肌為主; ②在關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補(bǔ)手術(shù)者; ③ 年齡≥18周歲者; ④ 依從性好，能夠遵醫(yī)囑者; ⑤ 無(wú)明顯外傷史者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 巨大肩袖撕裂而無(wú)法完全修補(bǔ)的患者; ② 存在導(dǎo)致肩部功能障礙的其他功能性疾病者; ③ 既往有肩部感染史、肩關(guān)節(jié)脫位史、外傷史及手術(shù)史者; ④ 有精神疾病患者; ⑤ 拒絕隨訪者。所有患者根據(jù)術(shù)后第1天恐動(dòng)癥評(píng)分表(TSK)分為恐動(dòng)癥組(TSK評(píng)分>37分)32例和非恐動(dòng)癥組(TSK評(píng)分≤ 37分)33例，其中恐動(dòng)癥組有1例患者研究過(guò)程中拒絕接受隨訪而被排除。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(意見(jiàn)號(hào): 2022-YKL4-24-003), 所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

所有患者均采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)?；颊呷胧液蟛扇〗?cè)臥位，關(guān)節(jié)鏡通過(guò)后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路逐層進(jìn)入肩關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)的具體情況(肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和肩袖及盂唇)，以確定肩袖的損傷。依次建立肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路和外側(cè)入路，肩關(guān)節(jié)成形術(shù)擴(kuò)大肩峰下間隙，清除肩峰下滑膜組織，完全松解岡上肌周?chē)鸟：劢M織，磨鉆足印區(qū)，直到骨表面的出血符合手術(shù)要求。根據(jù)肩袖撕裂的嚴(yán)重程度，給予單排或雙排縫合。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行。

基于快速康復(fù)外科理念進(jìn)行護(hù)理，由手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)師和1名專(zhuān)科護(hù)士向患者及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的目的和意義，提供詳細(xì)的鍛煉計(jì)劃，提高患者及家屬的接受程度及依從性。出院后向患者發(fā)放鍛煉小冊(cè)子，并進(jìn)行演示以說(shuō)明鍛煉的時(shí)間和方式。團(tuán)隊(duì)人員每周進(jìn)行電話監(jiān)督并提醒患者盡可能?chē)?yán)格遵守計(jì)劃并及時(shí)反饋，同時(shí)在術(shù)后1、4周以及術(shù)后2、3個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，指導(dǎo)患者康復(fù)功能鍛煉。具體的鍛煉方式為: 術(shù)后第1～6天協(xié)助患者佩戴可調(diào)式肩關(guān)節(jié)外展支具，開(kāi)始進(jìn)行握拳練習(xí)和肱二頭肌等長(zhǎng)練習(xí); 術(shù)后第3天開(kāi)始肩關(guān)節(jié)搖擺練習(xí)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng); 術(shù)后5周逐漸增加肩部被動(dòng)活動(dòng)范圍; 術(shù)后6周開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)肩部; 術(shù)后8周逐漸增加肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍; 術(shù)后12周進(jìn)行不限制的肩關(guān)節(jié)全范圍主動(dòng)活動(dòng)。于術(shù)后1、3 d, 術(shù)后1、4周以及術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，由專(zhuān)科護(hù)士收集問(wèn)卷。所有患者均按照上述時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

① 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度，評(píng)分范圍為0～10分, 0分表示無(wú)痛, 10分表示劇痛。② 采用牛津肩關(guān)節(jié)評(píng)分問(wèn)卷(OSS)評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，該量表包含12個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～5分，得分越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。③ 采用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(ASES)進(jìn)行評(píng)估，主要包括疼痛、穩(wěn)定及功能3個(gè)維度，總分為100分, 0～35分為差, >35～50分為中, >50～75分為良, >75～100分為優(yōu)。④ 采用肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分表評(píng)估肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，主要包括外展、前屈、外旋及內(nèi)旋，采用量角器測(cè)量關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

恐動(dòng)癥組術(shù)后1、3 d, 術(shù)后1、4周以及術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分、OSS評(píng)分均高于非恐動(dòng)癥組, ASES評(píng)分、肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分均低于非恐動(dòng)癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

3 討 論

肩袖撕裂是一種臨床常見(jiàn)的由肌腱組織退行性病變、急性暴力損傷和慢性損傷等引起的肩部受損性疾病，目前以手術(shù)治療為主，其中關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后感染發(fā)生率低而應(yīng)用廣泛[10-12]。術(shù)后肩功能恢復(fù)情況以及肩袖愈合情況是患者主要關(guān)心的問(wèn)題。研究[13-15]顯示關(guān)節(jié)僵硬是肩袖修補(bǔ)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，因此術(shù)后早期需要進(jìn)行積極的鍛煉，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。然而，部分患者術(shù)后因恐懼疼痛而不愿鍛煉，出現(xiàn)恐動(dòng)癥情況[16-18]。嚴(yán)重的恐動(dòng)癥可能會(huì)增強(qiáng)疼痛感，增加殘疾的發(fā)生率，降低生活水平[19-21]。本研究中，恐動(dòng)癥組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)VAS評(píng)分和OSS評(píng)分較高，肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分和ASES評(píng)分較低，提示恐動(dòng)癥組患者感知疼痛程度更高，肩關(guān)節(jié)功能更差，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度更差。

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的相關(guān)指標(biāo)比較 分

恐動(dòng)癥是慢性肌肉骨骼疼痛治療依從性的危險(xiǎn)因素，也是疼痛和殘疾的預(yù)測(cè)因子，但也是可調(diào)節(jié)的因素[22-23]。改變恐動(dòng)癥的狀況，可以緩解疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)。KERNAN T等[24]研究顯示運(yùn)動(dòng)恐懼癥與肩部功能有關(guān)，運(yùn)動(dòng)恐懼癥程度越高，慢性肩痛強(qiáng)度和殘疾程度越高。在術(shù)后早期識(shí)別恐動(dòng)癥患者后，作者認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行早期干預(yù)和治療: ① 術(shù)后的肩關(guān)節(jié)疾病患者可以接受止痛藥物治療，例如非甾體類(lèi)消炎藥(布洛芬、塞來(lái)昔布、對(duì)乙酰氨基酚等)可以有效緩解疼痛，減輕患者恐動(dòng)癥的表現(xiàn)。② 實(shí)施心理干預(yù)措施，針對(duì)具有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的患者，在術(shù)后可請(qǐng)心理科醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行會(huì)診，采取心理干預(yù)和心理溝通等方式進(jìn)行心理方面的治療，必要時(shí)可以加用精神類(lèi)藥物干預(yù)，緩解患者的負(fù)面情緒。③ 認(rèn)知行為療法可以有效緩解患者疼痛、焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，目前主要的行為療法是正念減壓療法和接納承諾療法。④ 多學(xué)科綜合干預(yù)治療包括康復(fù)治療師、理療師、心理咨詢師、護(hù)士和醫(yī)生在內(nèi)進(jìn)行的綜合治療，可增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的認(rèn)知和接納，緩解疼痛的困擾，改善患者術(shù)后的負(fù)面情緒，加速關(guān)節(jié)損傷的修復(fù)，降低患者的疼痛程度[25]。

健康教育可以減輕患者對(duì)身體脆弱性、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙的過(guò)度恐懼，可提高康復(fù)效果，促進(jìn)患者積極參與康復(fù)鍛煉[26]。黃成龍等[27]研究顯示，肩袖撕裂修復(fù)后早期行積極的被動(dòng)活動(dòng)鍛煉會(huì)增加術(shù)后再撕裂率。尹朱丹等[28]進(jìn)行的Meta分析顯示，肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后早期鍛煉與延遲鍛煉方案相比并無(wú)顯著差異。本研究患者術(shù)后6周開(kāi)始主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，術(shù)后12周開(kāi)始強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)，取得了良好的效果, 3個(gè)月內(nèi)并未出現(xiàn)術(shù)后再撕裂。本研究的局限性在于僅對(duì)全層肩袖撕裂且行關(guān)節(jié)鏡治療的患者進(jìn)行了干預(yù)研究，樣本量有限，術(shù)后隨訪僅持續(xù)了3個(gè)月，后續(xù)研究時(shí)應(yīng)擴(kuò)大樣本量及肩袖損傷類(lèi)型，適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以期獲得更加可靠的結(jié)果。

綜上所述，術(shù)后恐動(dòng)癥會(huì)影響肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期識(shí)別、早期干預(yù)恐動(dòng)癥患者，提高術(shù)后康復(fù)效果。