遠程醫(yī)療在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后居家康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展策略

田 雪, 麥穎紅, 王存金, 周羅晶

(1. 揚州大學(xué)護理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院, 江蘇 揚州, 225009;2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 科技處, 江蘇 揚州, 225001)

隨著人口老齡化進程的不斷加劇，高齡股骨頸骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是老年股骨頸骨折患者最有效的治療方式，可有效緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但為了適應(yīng)髖關(guān)節(jié)假體和恢復(fù)日?；顒幽芰?，THA患者術(shù)后需要進行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉[2]。傳統(tǒng)THA術(shù)后居家康復(fù)護理主要通過電話隨訪進行康復(fù)指導(dǎo)，但由于服務(wù)范圍存在局限性、康復(fù)服務(wù)缺乏連續(xù)性和專業(yè)性等缺陷，再骨折風(fēng)險以及各種并發(fā)癥如肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并未得到有效控制[3-4]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和遠程通信技術(shù)的快速發(fā)展，遠程醫(yī)療逐漸被應(yīng)用于THA術(shù)后居家康復(fù)中。遠程醫(yī)療[5]是利用通信設(shè)備將醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院延續(xù)至家庭，除了提供遠程會診、遠程指導(dǎo)和遠程監(jiān)測以外，還能通過虛擬現(xiàn)實(VR)、人工智能等新興技術(shù)提供多樣化服務(wù)，不僅可保證THA患者術(shù)后康復(fù)運動的連續(xù)性，而且可滿足患者文體娛樂、教育咨詢及人文關(guān)懷等多方面需求[6-7]。目前，將遠程醫(yī)療應(yīng)用于居家THA患者的功能康復(fù)已成為必然趨勢。然而，與國外相比，中國遠程醫(yī)療起步較晚，故在預(yù)后康復(fù)臨床應(yīng)用方面仍有很大研究和探索空間。本文對遠程醫(yī)療在老年患者THA術(shù)后的應(yīng)用趨勢、現(xiàn)狀以及未來的應(yīng)用策略進行分析，以期為THA術(shù)后延續(xù)性康復(fù)治療提供參考和借鑒。

1 遠程醫(yī)療應(yīng)用于THA患者居家功能康復(fù)成為必然趨勢

近年來，中國THA的手術(shù)量以每年20%的速度迅速增長，年齡超過65歲的髖關(guān)節(jié)置換患者已多達75%[7-8]。THA患者術(shù)后住院時間較短，大多僅1周，故術(shù)后進行系統(tǒng)的居家康復(fù)對恢復(fù)患者下肢功能具有重要作用。傳統(tǒng)的居家康復(fù)護理以電話隨訪形式為主，醫(yī)療人員無法直觀地評估患者的鍛煉情況，干預(yù)效果較差，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。遠程醫(yī)療能夠協(xié)助醫(yī)療人員對患者進行實時康復(fù)監(jiān)督與指導(dǎo)，給予個體化康復(fù)治療，提高患者的自我管理能力和鍛煉有效性，極大改善患者的關(guān)節(jié)活動度、肌肉耐力和平衡功能[9]。2021年5月國務(wù)院頒布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出加快信息化建設(shè)，重點推動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)相融合，大力發(fā)展遠程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療。遠程醫(yī)療應(yīng)用于THA患者術(shù)后居家康復(fù)中，可在一定程度上彌補傳統(tǒng)康復(fù)護理的缺陷，發(fā)揮獨特優(yōu)勢。對于患者而言，遠程醫(yī)療具有以下優(yōu)勢: ① 改善運動功能。遠程醫(yī)療能夠協(xié)助醫(yī)療人員實時監(jiān)測患者的鍛煉情況，及時調(diào)整康復(fù)計劃，從而改善患者的下肢活動功能，提高康復(fù)效果[10]。② 提高自我效能。遠程醫(yī)療可為患者提供健康教育和心理治療，增強患者的自信心與安全感，而自我效能的提高可促進患者快速恢復(fù)健康[11]。③ 提高依從性與滿意度。遠程居家康復(fù)服務(wù)避免了傳統(tǒng)康復(fù)護理的機械重復(fù)，可為患者提供視覺與聽覺刺激，提升康復(fù)積極性，促進護患和諧[12]。④ 降低時間成本。THA術(shù)后遠程康復(fù)可作為面對面康復(fù)治療的補充，縮短患者住院時間，減少往返醫(yī)院次數(shù)，并增加偏遠地區(qū)患者的護理機會[13]。對于家庭照顧者而言，遠程醫(yī)療具有以下優(yōu)勢: ① 提高解決問題的能力。遠程醫(yī)療可為家庭照顧者提供針對性教育與技能指導(dǎo)，使其能夠積極有效地應(yīng)對患者在不同階段遇到的困難[14]。② 促進心理健康。遠程醫(yī)療可定期對照顧者進行心理治療，緩解照顧者的負性情緒，且照顧者可與其他家屬交流經(jīng)驗，減輕其心理負擔(dān)[15]。

2 國外遠程醫(yī)療技術(shù)在THA患者中的應(yīng)用形式

信息通信技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的快速發(fā)展，為遠程醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于THA術(shù)后康復(fù)提供了更廣闊的發(fā)展空間。目前，國外遠程醫(yī)療的主要應(yīng)用形式有遠程視頻會診、智能設(shè)備應(yīng)用程序、遠程虛擬康復(fù)系統(tǒng)與遠程智能機器人系統(tǒng)等，可實現(xiàn)對THA術(shù)后患者的運動監(jiān)測、康復(fù)教育、疾病相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)收集和心理治療等。

2.1 遠程視頻會診

20世紀(jì)50年代末，美國學(xué)者Wittson首次將視頻會議應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，目前，視頻會診已成為遠程醫(yī)療最常見的應(yīng)用形式之一，其突破了空間、資源和時間瓶頸，增強了康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的可及性，可協(xié)助醫(yī)療人員為居家康復(fù)患者提供及時專業(yè)的臨床評估和醫(yī)療照護[16]。相關(guān)研究[17-19]顯示，醫(yī)療人員通過視頻連接為THA術(shù)后患者提供遠程醫(yī)療服務(wù)，能夠根據(jù)視頻中呈現(xiàn)的情況直觀地評估患者的關(guān)節(jié)、肌肉功能狀況和切口愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)感染或血腫等并發(fā)癥，同時專家團隊可通過視頻會診面對面地對患者進行個體化教育與指導(dǎo)，普及自我護理實踐知識，提高患者居家康復(fù)訓(xùn)練的自我管理能力。大多數(shù)患者對視頻會診有較高的滿意度，并表現(xiàn)出對康復(fù)方案的良好依從性，但一部分患者認為遠程會診存在距離感，更希望親自見到治療師[20]。醫(yī)護人員在遠程會診前宜通過結(jié)構(gòu)化訪談或焦點小組的方式評估患者對遠程康復(fù)的認知，并向患者詳細說明視頻會診雖然能夠輔助評估患肢、傷口情況，但無法進行功能檢查與監(jiān)測，臨床還需結(jié)合影像學(xué)檢查與體格檢查進行綜合評估，以便確定下一階段的治療方案。

2.2 智能設(shè)備應(yīng)用程序

智能手機應(yīng)用程序作為一種可訪問、高效率和具有成本效益的應(yīng)用工具，可協(xié)助醫(yī)療人員為居家康復(fù)的患者提供運動指導(dǎo)、健康教育、傷口管理與康復(fù)鍛煉相關(guān)視頻，以改善患者的髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，滿足患者與家屬的信息需求[21-22]。ISHII K等[23]研發(fā)了一款測量關(guān)節(jié)角度的智能手機應(yīng)用程序，醫(yī)療人員可通過手機攝像頭傳感器監(jiān)測分析步態(tài)與關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)狀況，并與軟件中預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)運動姿勢進行比較，實時反饋給患者，從而保證每一階段的康復(fù)質(zhì)量。PULIK ?等[24]創(chuàng)建了一款移動應(yīng)用程序，可為患者提供康復(fù)鍛煉視頻與健康教育知識，使患者更快更方便地獲取康復(fù)鍛煉計劃。SCHEPER H等[25]利用康復(fù)軟件向患者提供與傷口管理相關(guān)的視頻，指導(dǎo)患者評估與記錄紅腫、疼痛、創(chuàng)面滲漏、發(fā)熱等異常情況，并提醒患者在軟件中及時反饋，以便醫(yī)療人員對傷口進行監(jiān)管并對可能出現(xiàn)的傷口問題進行警示溝通。目前，雖然已有多種應(yīng)用程序被應(yīng)用于THA術(shù)后患者，但各個應(yīng)用程序都無法為患者提供針對性運動方案，考慮到患者的個體化需求，臨床醫(yī)生與患者需要在康復(fù)方面保持更多的交流與溝通。

2.3 遠程虛擬康復(fù)系統(tǒng)

VR技術(shù)是利用計算機仿真系統(tǒng)模擬現(xiàn)實生活中的日?；顒?，使患者沉浸在計算機創(chuàng)造的三維多感官環(huán)境中，促使患者與虛擬環(huán)境交互[26]。FASCIO E等[27]將智能設(shè)備與可穿戴傳感器相結(jié)合設(shè)計了一種基于Kinect的遠程康復(fù)系統(tǒng)，醫(yī)療人員可在系統(tǒng)中分析患者的影像學(xué)圖像和傳感器反饋的運動數(shù)據(jù)以評估患者的康復(fù)情況，并對患者的運動方案進行針對性調(diào)整。ANTN D等[28]開發(fā)了一種擁有3D虛擬角色的Kinect遠程康復(fù)系統(tǒng)，醫(yī)療康復(fù)師添加并制作多套適用于不同健康狀況患者的康復(fù)運動視頻，系統(tǒng)地向患者演示鍛煉動作，實時評估姿勢的準(zhǔn)確性并反饋，確保了91.88%患者康復(fù)鍛煉動作的準(zhǔn)確性。但Kinect設(shè)備在識別不同體積和不同服裝的人方面存在一定差異，故建議在大規(guī)模使用Kinect技術(shù)前制訂一套涵蓋這些因素的管理方案。VAN DER KOOIJ K等[29]研發(fā)了一種基于游戲的沉浸式VR系統(tǒng)，醫(yī)生與康復(fù)治療師可根據(jù)患者不同的鍛煉需求添加游戲元素，結(jié)果顯示，基于VR的康復(fù)能夠有效緩解患者的疼痛，有利于減少藥物使用量并改善術(shù)后生活質(zhì)量。此外，執(zhí)行游戲可以訓(xùn)練肢體的靈敏度與平衡力，改善肢體關(guān)節(jié)本體感覺，促進肌肉力量發(fā)展。但老年THA術(shù)后患者對此技術(shù)的適應(yīng)性較低，故未來需要構(gòu)建簡單的遠程虛擬康復(fù)系統(tǒng)，并根據(jù)患者的需求和能力制訂鍛煉內(nèi)容。

2.4 遠程智能機器人系統(tǒng)

隨著人工智能、生物傳感器、醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)和VR技術(shù)的發(fā)展，遠程智能機器人康復(fù)技術(shù)逐漸成為康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點[30]。KAYABINAR B等[31]研發(fā)了一種以臀部和膝蓋為支撐的外骨骼步態(tài)機器人，該機器人可協(xié)助患者按照預(yù)定軌跡移動下肢，保證姿勢的準(zhǔn)確性，緩解患者運動過程中對跌倒的恐懼。研究學(xué)者在此基礎(chǔ)上引入VR技術(shù)，通過提供強烈的感官反饋而實現(xiàn)雙重任務(wù)訓(xùn)練，不僅有助于改善患者的運動功能，也有助于提升患者的認知技能?；谕夤趋赖南到y(tǒng)雖然可以減輕治療師的壓力，但也會使患者對治療的自主能力下降。BO A P L等[32]開發(fā)了一種基于并聯(lián)機器人的步態(tài)康復(fù)系統(tǒng)，通過佩戴于軀干的可穿戴傳器將患者的運動數(shù)據(jù)上傳至平臺，使治療師不僅能夠遠程監(jiān)測與評估患者的運動，還能夠直接遠程控制機器人系統(tǒng)調(diào)整參數(shù)。遠程機器人康復(fù)系統(tǒng)的優(yōu)點: 一是機器人不會產(chǎn)生疲勞感，可將康復(fù)治療師從重復(fù)勞動中解放出來; 二是可以客觀記錄肢體運動的角度、范圍和次數(shù)等，協(xié)助醫(yī)療人員及時予以反饋指導(dǎo); 三是能夠與患者進行實時溝通對話，并提供心理咨詢。

3 中國遠程醫(yī)療技術(shù)在THA患者中的應(yīng)用形式

在中國，遠程醫(yī)療技術(shù)在骨科術(shù)后患者中的應(yīng)用較少且發(fā)展各異，整體無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以遠程視頻會診和智能手機應(yīng)用程序為主，未來還需研發(fā)完善的適用于THA術(shù)后患者康復(fù)鍛煉的遠程醫(yī)療康復(fù)系統(tǒng)。江尚燕等[33]通過微信視頻評估患者的康復(fù)進展，并為患者演示正確的鍛煉方法，緩解了患者緊張、焦慮情緒，提升了患者的滿意度。雷鋮等[34]以THA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容為依據(jù)，設(shè)計并制作康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用程序，且添加預(yù)約提醒功能，不僅能為老年患者提供個體化康復(fù)指導(dǎo)，還能提高患者的鍛煉依從性。在中國，設(shè)備和技術(shù)條件限制、相關(guān)政策未成體系以及缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和法律是影響THA患者術(shù)后康復(fù)管理的重要障礙，未來應(yīng)開展更多研究探討遠程醫(yī)療效果與人力資源管理、資金、區(qū)域和服務(wù)模式等因素的關(guān)系。

4 遠程醫(yī)療在THA患者康復(fù)治療中的發(fā)展策略

盡管遠程醫(yī)療技術(shù)具有便捷易用、價格低廉、節(jié)約資源等不可比擬的優(yōu)勢，但在數(shù)據(jù)安全和質(zhì)量規(guī)范等方面仍存在較大缺陷，且遠程醫(yī)療尚未在THA術(shù)后患者中得到廣泛開展。因此，未來遠程計算機技術(shù)開發(fā)人員、政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員需要共同努力，以促進遠程醫(yī)療在THA術(shù)后患者康復(fù)治療中的應(yīng)用。

4.1 建立遠程醫(yī)療管理系統(tǒng)

遠程醫(yī)療管理系統(tǒng)是為患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵[35]。未來遠程醫(yī)療管理系統(tǒng)可以將現(xiàn)代通訊技術(shù)與人工智能技術(shù)相結(jié)合，在醫(yī)療團隊與THA術(shù)后患者之間構(gòu)建一個精準(zhǔn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺，借助云計算、大數(shù)據(jù)處理技術(shù)等的結(jié)合應(yīng)用，形成規(guī)范的數(shù)據(jù)融合標(biāo)準(zhǔn)體系，依托遠程醫(yī)療為THA術(shù)后患者提供精準(zhǔn)檢查、精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療等醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生還可以對不同患者的疾病水平進行分析，在康復(fù)治療師的協(xié)助下提出針對性治療方案和康復(fù)建議，并提供滿足每位患者特定需求、目標(biāo)和期望的自我管理與輔助鍛煉計劃，使患者能夠隨時隨地獲得與THA術(shù)后康復(fù)相關(guān)的知識，并及時反饋康復(fù)情況，進而達到遠程監(jiān)測與指導(dǎo)患者運動情況和收集預(yù)后信息的目的[36-38]。

4.2 加強醫(yī)療人員和患者的教育培訓(xùn)

在中國，醫(yī)務(wù)人員對遠程醫(yī)療的認識大多較為淺顯，而康復(fù)治療師更愿意對患者實施面對面康復(fù)，其認為遠程康復(fù)無法直觀有效地評估患肢康復(fù)情況，且通過視頻指導(dǎo)康復(fù)鍛煉無法達到傳統(tǒng)康復(fù)效果。老年患者對遠程醫(yī)療認知有限，不僅對遠程醫(yī)療的服務(wù)模式及服務(wù)內(nèi)容知之甚少，還擔(dān)心個人數(shù)據(jù)的安全性和治療效果[39-40]。因此，未來臨床應(yīng)擴大遠程醫(yī)療服務(wù)范圍，滿足患者與康復(fù)治療師的需求，并加大對遠程醫(yī)療的宣傳與教育，使更多醫(yī)療人員和患者全面了解遠程醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用價值和現(xiàn)實意義。

4.3 提升遠程醫(yī)療團隊的協(xié)作與醫(yī)療服務(wù)能力

遠程醫(yī)療的成功實施一定程度上取決于遠程管理系統(tǒng)的搭建，更重要的是醫(yī)療康復(fù)團隊綜合處理的專業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)和認真負責(zé)的態(tài)度，但中國目前缺乏遠程醫(yī)療專業(yè)人才，遠程醫(yī)療團隊寥寥無幾。因此，醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)加強組建由不同領(lǐng)域?qū)＜液洼o助醫(yī)療人員組成的多學(xué)科遠程醫(yī)療團隊，細化各職能分工，嚴格界定診療范圍，增強各部門間的有效協(xié)作。醫(yī)療衛(wèi)生部門還應(yīng)對參與遠程醫(yī)療的THA術(shù)后康復(fù)團隊進行技術(shù)能力和專業(yè)資質(zhì)的培訓(xùn)與考核，提升醫(yī)療人員的理論素養(yǎng)和業(yè)務(wù)技能，進而提高THA術(shù)后患者的康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量[41-42]。

4.4 完善遠程醫(yī)療政策標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)制度

遠程醫(yī)療作為一項獨特的醫(yī)療保健形式，需要更高階的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和參與者的生命健康權(quán)益[43-44]。醫(yī)院需要成立遠程醫(yī)療監(jiān)管部門，完善遠程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)管理制度，明確醫(yī)患的醫(yī)療責(zé)任和權(quán)利，并與政府部門協(xié)調(diào)確定價格標(biāo)準(zhǔn)，保障遠程醫(yī)療費用的透明化。此外，因遠程康復(fù)設(shè)備涉及運動機器人系統(tǒng)，診療費用較高，政府部門需要將遠程醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保險的報銷范圍，制定合理的報銷額度上限和報銷比例。

5 小 結(jié)

遠程醫(yī)療不僅能使醫(yī)療資源得到合理分配，還能使THA術(shù)后患者在居家康復(fù)過程中得到專業(yè)技術(shù)人員的指導(dǎo)，提高患者的康復(fù)依從性和自我管理能力，減輕患者與家庭照顧者的心理、生理、經(jīng)濟負擔(dān)。但遠程醫(yī)療無法替代面對面康復(fù)治療，只能作為面對面康復(fù)治療的有效補充。今后，為了更好地保障遠程醫(yī)療技術(shù)在THA術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，研究人員可結(jié)合中國國情開發(fā)更具針對性的遠程康復(fù)平臺，將計算機技術(shù)與康復(fù)設(shè)備深度融合，充分發(fā)揮遠程醫(yī)療的優(yōu)勢，不斷提高遠程醫(yī)療康復(fù)質(zhì)量，積極應(yīng)對老年患者健康問題。