口角距離作為喉罩型號(hào)選擇方法的預(yù)測(cè)價(jià)值

魏 娜，胡幫勝，戴澤平

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1.急診重癥醫(yī)學(xué)科；2.麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

目前，聲門上通氣技術(shù)，尤其是喉罩(Laryngeal Mask Airway，LMA)，已成為國(guó)內(nèi)、外全身麻醉手術(shù)氣道管理的常用工具[1]。在英國(guó)，約50%手術(shù)患者在全麻期間采用喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣管理[2]。相較于氣管內(nèi)插管，喉罩雖降低了氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但喉罩使用仍存在著諸多問(wèn)題，如對(duì)位不良、喉罩漏氣、喉罩位置偏離、通氣效果不理想及反流誤吸等[3-4]。影響喉罩對(duì)位和通氣效果的原因較多，主要包括喉罩型號(hào)選擇的大小、喉罩放置方法及喉罩套囊充氣壓力等。而其中喉罩大小選擇不合適是造成喉罩位置放置不佳，難以達(dá)到喉罩理想通氣效果的重要原因。

基于廠家推薦的體重標(biāo)準(zhǔn)一直是臨床喉罩型號(hào)選擇的常用方法。但研究發(fā)現(xiàn)與喉罩型號(hào)大小緊密相關(guān)的氣道解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)與體重的關(guān)聯(lián)性并非呈線性相關(guān)?；隗w重標(biāo)準(zhǔn)選擇型號(hào)大小對(duì)部分患者(特別是體型過(guò)于肥胖或瘦小患者)并不適用，喉罩一次性置入成功率僅達(dá)72%～80%[5]。大量研究雖提出了喉罩型號(hào)選擇的其他依據(jù)，如標(biāo)準(zhǔn)體重、身高、性別、鼻頦間距、地區(qū)差異、舌體寬度以及環(huán)頦距離等[6-7]，但這些依據(jù)仍難以對(duì)喉罩型號(hào)選取提供準(zhǔn)確地判斷。本研究以全麻手術(shù)喉罩通氣患者為對(duì)象，通過(guò)測(cè)量患者體重，口角距離(張口至最大限度時(shí)兩口角的間距)，比較喉罩置入效果，分析其與喉罩型號(hào)選擇的相關(guān)性，從而探究口角距離作為喉罩型號(hào)選擇預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。納入在我院需全身麻醉下行喉罩機(jī)械通氣，ASAI-II級(jí)，年齡18～70歲手術(shù)患者。排除以下患者:(1)BMI≥30 kg/m2；(2)可預(yù)料困難氣道患者；(3)存在返流、誤吸高?；颊撸?4)既往有咽喉部手術(shù)史及其他有喉罩禁忌患者。

1.2 麻醉方法與過(guò)程患者術(shù)前常規(guī)禁水禁食8 h，入手術(shù)室后予以常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度和呼末二氧化碳(PetCO2)。予以咪達(dá)唑侖0.04～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/kg常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，由一名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生，根據(jù)患者體重、性別、咽腔結(jié)構(gòu)特點(diǎn)憑借以往工作經(jīng)驗(yàn)選擇合適喉罩(LMA Supreme TM)型號(hào)。喉罩放置后給套囊充氣，連接氣囊壓力表觀察套囊壓力,維持套囊壓力不高于60 cmH2O，充氣完成后連接麻醉機(jī)呼吸環(huán)路。判斷喉罩位置放置狀況及通氣效果:首先，麻醉醫(yī)師行人工控制通氣，觀察患者胸廓起伏是否滿意，壓力閥調(diào)至20 cmH2O聽(tīng)診口咽部有無(wú)氣流聲，雙肺呼吸音是否清晰對(duì)稱。若人工控制呼吸滿意則行機(jī)械控制通氣，設(shè)置潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，觀察潮氣量、氣道壓力等呼吸機(jī)參數(shù)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。若喉罩置入后患者胸廓起伏不滿意，口咽部聞及氣流聲，則將喉罩取出行面罩通氣，待患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定后重置該型號(hào)喉罩，若3次置入不理想，則更換其他型號(hào)喉罩或改為氣管插管。術(shù)中以瑞芬太尼0.01～0.02 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)靜脈泵注，同時(shí)間斷追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨2.5～5.0 mg維持麻醉。術(shù)畢患者麻醉清醒，肌松恢復(fù)后予以拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)測(cè)量患者口角距離，記錄喉罩嘗試置入次數(shù)，使用纖維支氣管鏡評(píng)價(jià)喉罩通氣口與聲門和會(huì)厭的相對(duì)位置關(guān)系，并根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)喉罩放置位置進(jìn)行分級(jí)，1級(jí):看不見(jiàn)聲門；2級(jí):可見(jiàn)聲門及會(huì)厭的前表面；3級(jí):可見(jiàn)聲門及會(huì)厭后表面；4級(jí):僅能看到聲門。本研究出現(xiàn)以下情況視為喉罩置入失敗:(1)喉罩置入困難或經(jīng)調(diào)整位置手控通氣效果不理想，更換喉罩型號(hào)或更改氣管插管；(2)喉罩嘗試放置次數(shù)>3次；(3)纖支鏡分級(jí)1級(jí)；(4)手術(shù)開(kāi)始后喉罩位置不理想，不能滿足有效通氣更換氣管插管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，分類資料或等級(jí)資料采用率和百分比表示。采用t檢驗(yàn)比較兩組間患者基本資料及口角距離的差異性；作ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)評(píng)估口角距離作為喉罩型號(hào)選擇標(biāo)準(zhǔn)的可行性及應(yīng)用價(jià)值。無(wú)預(yù)測(cè)性能:AUC<0.5；預(yù)測(cè)能力較低:0.50.9，所有數(shù)據(jù)比較均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料共觀察患者213例,其中喉罩成功放置患者170(79.81%)例，選擇3號(hào)型號(hào)喉罩103(60.59%)例，4號(hào)型號(hào)喉罩67(39.41%)例。

2.2 影響喉罩型號(hào)選擇因素的單因素分析選擇喉罩位置放置成功病例，根據(jù)喉罩型號(hào)大小不同分為兩組。運(yùn)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示:二組患者在身高、年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在性別、體重、BMI及口角距離上兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 ROC曲線分析評(píng)估口角距離對(duì)喉罩型號(hào)選擇的價(jià)值以身高、體重、體重指數(shù)、性別和口角距離為檢驗(yàn)變量，喉罩型號(hào)為狀態(tài)變量，作ROC曲線預(yù)測(cè)性能分析。結(jié)果顯示:性別、體重、體重指數(shù)及口角距離的AUC面積分別為0.592(95%CI:0.504～0.681,P=0.042)、0.684(95%CI:0.602～0.765,P<0.001)、0.651(95%CI:0.567～0.736,P=0.001)和0.794(95%CI:0.723～0.865,P<0.001)。其中，單一變量AUC值以口角距離最大，表明口角距離用于喉罩型號(hào)大小的選擇具有較高的預(yù)測(cè)能力。

圖1 不同因素對(duì)喉罩型號(hào)預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

3 討論

喉罩作為聲門上通氣工具,因其創(chuàng)傷應(yīng)激小、易耐受及血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)等優(yōu)勢(shì),已成為臨床麻醉醫(yī)生氣道管理的常用手段。理想的喉罩置入時(shí)要求喉罩型號(hào)大小合適易置入,喉罩體與咽喉解剖結(jié)構(gòu)吻合度高,通氣開(kāi)口正對(duì)聲門，且正壓通氣時(shí)能維持一定的咽喉密閉壓。喉罩選擇過(guò)大增加術(shù)后咽喉痛、聲嘶及舌神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；過(guò)小則導(dǎo)致喉罩密封效能差，出現(xiàn)漏氣、返流誤吸及聲門阻塞問(wèn)題[8]。因此，喉罩型號(hào)選擇大小對(duì)麻醉安全至關(guān)重要，但目前仍缺乏能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)喉罩型號(hào)選擇的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，年齡、性別、體重、體重指數(shù)和口角距離均可影響喉罩型號(hào)選擇，其中口角距離作為喉罩型號(hào)選擇的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)價(jià)值最大。

依據(jù)體重方法選擇喉罩型號(hào)由喉罩發(fā)明者Brain首先提議并實(shí)施，隨后廠家均按該建議推薦依據(jù)體重方法選擇喉罩型號(hào)。然而，該方法并未經(jīng)過(guò)科學(xué)研究的驗(yàn)證，臨床基于體重標(biāo)準(zhǔn)選擇喉罩型號(hào)也并不完全準(zhǔn)確，用纖支鏡進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)兒童喉罩理想放置率達(dá)79%，而成人喉罩理想放置率僅為56.6%[9]。一項(xiàng)大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)也指出:臨床醫(yī)生目前已很少僅根據(jù)體重方法選擇喉罩型號(hào)，而是聯(lián)合性別和體重方法進(jìn)行選擇。不過(guò)，這一說(shuō)法仍存有爭(zhēng)議，因?yàn)樯袥](méi)有研究指出個(gè)體性別、身高、體重不同與咽喉腔解剖結(jié)構(gòu)差異存在明顯相關(guān)性。另外，當(dāng)基于性別、體重等因素難以界定喉罩型號(hào)選擇時(shí)，我們常通過(guò)觀察患者口腔實(shí)際容積經(jīng)驗(yàn)性選擇喉罩型號(hào)大小。表明，在一定程度上患者口、咽喉解剖容積大小可能才是決定喉罩型號(hào)選擇的主要依據(jù)。隨之，與口、咽喉腔容積相關(guān)間接指標(biāo)如甲頦距離、鼻頦距離、環(huán)頦距離、甲狀軟骨寬度等陸續(xù)被證實(shí)與喉罩型號(hào)選擇相關(guān)，但作為選擇依據(jù)的準(zhǔn)確度仍不清楚[7，10]。我們前期關(guān)于喉罩用于女性患者的研究也證實(shí)，體重、下頜角距離、口角距離、甲頦距離及張口度均能影響Supreme喉罩型號(hào)大小的選擇，其中口角距離用于判斷女性喉罩型號(hào)的選擇可靠性最高[7]。因此，本研究選擇關(guān)聯(lián)性最高的口角距離作為選擇喉罩大小依據(jù)，通過(guò)與體重標(biāo)準(zhǔn)相比較，發(fā)現(xiàn)口角距離用于成年患者選擇喉罩型號(hào)仍具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。這一結(jié)論與Huang等人研究的舌體寬度預(yù)測(cè)喉罩型號(hào)大小選擇的結(jié)果可相互佐證[11]。

既往研究認(rèn)為身高可作為預(yù)測(cè)喉罩型號(hào)選擇的指標(biāo)，并建議成年患者身高<165 cm時(shí)選用4號(hào)喉罩；身高>165 cm時(shí)選用5號(hào)喉罩；對(duì)特殊類型插管型喉罩型號(hào)大小選擇標(biāo)準(zhǔn)為:3號(hào)喉罩適用于身高<160 cm患者；4號(hào)喉罩適用于160 cm<身高<170 cm患者；5號(hào)喉罩適用于身高>170 cm患者。而本研究，單因素分析結(jié)果顯示，體重指數(shù)影響喉罩型號(hào)的選擇，但身高對(duì)成年喉罩型號(hào)選擇并無(wú)影響。說(shuō)明，身高單獨(dú)作為影響喉罩型號(hào)的選擇因素尚不準(zhǔn)確，臨床需結(jié)合體重考慮喉罩型號(hào)的選擇，這一結(jié)果可能與不同種族、地域和使用不同喉罩類型有關(guān)。因此，仍待大樣本多中心的臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步的研究。

本研究也存在一定局限性。首先，不同類型喉罩(如標(biāo)準(zhǔn)型喉罩、氣管插管型喉罩、食管引流型喉罩和預(yù)成形喉罩等)設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)不同，型號(hào)尺寸標(biāo)準(zhǔn)不同，我們的結(jié)果是否適用于其他類型喉罩尚不可知，需進(jìn)一步研究。第二，本研究沒(méi)有納入選擇5號(hào)型號(hào)喉罩患者，一是因?yàn)樵谥袊?guó)5號(hào)型號(hào)喉罩本身臨床使用數(shù)量偏少，二是考慮氣道管理安全性，本試驗(yàn)剔除了BMI>30 kg/m2患者。試驗(yàn)數(shù)據(jù)也顯示納入的400例患者中，并沒(méi)有醫(yī)生選擇5號(hào)型號(hào)的喉罩使用。第三，本研究發(fā)現(xiàn)一些患者纖支鏡評(píng)分等級(jí)與喉罩通氣效果并不成正相關(guān)，進(jìn)一步研究可借助超聲可視化技術(shù)來(lái)進(jìn)一步評(píng)估喉罩與咽喉生理結(jié)構(gòu)吻合程度。

綜上所述，臨床喉罩型號(hào)選擇不再以體重作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，口角距離是一種更為簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的喉罩型號(hào)選擇的新方法。