超聲引導下射頻消融術與開放性手術治療甲狀腺良性大結節(jié)的療效比較

汪 濤 李志民

(1 廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院普外科，福建省廈門市 361022；2 廈門大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰血管外科，福建省廈門市 361000)

全球范圍內(nèi)甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其超聲檢出率高達65%[1]。目前對甲狀腺結節(jié)的處理方式有開放性手術、腔鏡切除術及熱消融術。對于甲狀腺良性大結節(jié)(最大徑≥3 cm)，常采用甲狀腺腺葉全切除術及甲狀腺次全切除術治療，但術后患者甲狀腺功能減退的發(fā)生率高，頸前瘢痕殘留且嚴重影響美觀。腔鏡手術雖可達到良好的美容效果，但皮下創(chuàng)傷大，而且對甲狀腺大結節(jié)的處理要求術者有嫻熟的腔鏡操作經(jīng)驗。研究顯示，熱消融術對甲狀腺結節(jié)尤其是中小結節(jié)具有良好的治療效果及操作安全性[2-3]，但對甲狀腺大結節(jié)進行熱消融治療可能面臨更多的出血、疼痛、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，治療效果亦缺乏長期的臨床觀察。此外，美國甲狀腺協(xié)會于2015年推出的《成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[4]明確提出，不建議將射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)作為常規(guī)使用的非手術方法治療甲狀腺良性結節(jié)。但鑒于熱消融術對甲狀腺中小結節(jié)具有良好的治療效果，本研究回顧性分析采用超聲引導下RFA及傳統(tǒng)開放性手術治療甲狀腺良性大結節(jié)的手術情況、操作安全性、術后24個月結節(jié)變化及結節(jié)復發(fā)情況，探討RFA在甲狀腺良性大結節(jié)中的臨床應用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2020年1月在廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院經(jīng)超聲檢查診斷為甲狀腺良性大結節(jié)(最大徑≥3 cm)的148例患者作為研究對象。根據(jù)治療方式將其分為觀察組(采用超聲引導下RFA治療)76例、對照組(采用傳統(tǒng)開放性手術治療)72例。納入標準：(1)符合美國甲狀腺協(xié)會2015年《成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中甲狀腺結節(jié)的診斷標準；(2)甲狀腺結節(jié)最大徑≥3 cm；(3)超聲和細針穿刺細胞學檢查顯示為良性甲狀腺結節(jié)；(4)有頸部異物感、疼痛、壓迫感等主觀癥狀。排除標準:(1)病理檢查提示惡性病變；(2)合并重要器官的器質性病變；(3)出凝血功能障礙；(4)甲狀腺功能異常；(5)對側聲帶功能障礙。兩組患者均充分了解治療方式并自主選擇治療方案。觀察組男21例、女55例，年齡22～70 (42.8±10.6)歲，結節(jié)最大徑3.3～5.9(3.9±0.7)cm；對照組男20例、女52例，年齡 25～68(43.2±10.3)歲，結節(jié)最大徑3.2～5.6(3.8±0.6)cm。兩組患者的年齡、性別、結節(jié)最大徑差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器設備 GE Logic7彩色超聲診斷儀(購自美國通用電氣公司)；7.5～12 MHz高頻探頭；韓國STARmed公司射頻治療儀(型號：VRS01)；18-07S-10F型單針單極式射頻消融針，規(guī)格為18 G，針長度為7 cm，射頻針消融裸區(qū)長度為1.0 cm。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 常規(guī)進行甲狀腺彩超、血常規(guī)、生化、凝血功能、甲狀腺功能、心電圖、頸部CT等檢查以評估全身情況。所有患者術前均簽署知情同意書，觀察組患者術前禁食4 h，對照組按全麻進行術前準備。

1.3.2 觀察組 患者取仰臥位，頭后仰，肩部墊枕，充分暴露頸部。常規(guī)消毒，將2%利多卡因和生理鹽水以1 ∶2混合，對穿刺部位的皮膚、皮下和甲狀腺周圍進行局部麻醉。根據(jù)結節(jié)所在部位，從頸外側或峽部進針，將射頻電極插至病灶，以“移動消融”[5]的方式從腫物邊緣向深部連續(xù)移動射頻針，初始功率為30 W，以5 W/min的速率增加功率，最高功率為55 W，分多層面及多點消融，待高回聲區(qū)完全覆蓋結節(jié)邊緣時結束消融。操作中采用液體隔離帶法、杠桿撬離法規(guī)避可能出現(xiàn)的損傷風險，即避免對鄰近喉返神經(jīng)、氣管、頸總動脈等重要組織造成損傷。難以一次完全消融的大體積結節(jié)，術后1～3個月復查甲狀腺彩超，待結節(jié)縮小后進行二次消融。術后禁食4 h，常規(guī)頸部冰敷，監(jiān)測生命體征，應用止血藥物。

1.3.3 對照組 患者取仰臥位，行全身麻醉。自胸骨頸靜脈切跡上緣做一5～6 cm弧形切口，依次切開皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣，充分暴露甲狀腺，根據(jù)甲狀腺結節(jié)的位置、大小、數(shù)目，采用甲狀腺腺葉次全切除術或甲狀腺全切除術治療。采用超聲刀或高頻電刀分離甲狀腺周圍組織，暴露甲狀腺背側與氣管食管溝，分離、結扎甲狀腺上下動脈及上中下靜脈，注意保護喉返神經(jīng)與甲狀旁腺，將結節(jié)及一側腺葉完整切除，或保留甲狀腺背側腺體組織及包膜，術后常規(guī)負壓引流。

1.4 觀察指標 (1)手術情況：比較兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間、術后2周的疼痛評分。其中術后疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估，即將疼痛劃分為10個等級，0分為無痛，10分為最嚴重的疼痛，患者根據(jù)數(shù)字對應的疼痛等級自行評分，評分越高提示疼痛越劇烈。(2)術前、術后3個月甲狀腺激素水平：包括血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)。(3)術后3個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況：包括出血或血腫、甲狀腺功能減退、惡心嘔吐、感染，以及聲音嘶啞、嗆咳等喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)等。(4)手術滿意度：術后3個月采用自制的調(diào)查表對患者的手術滿意度進行調(diào)查，內(nèi)容包括手術切口情況(瘢痕、疼痛、腫脹)、主觀癥狀改善情況(異物感、咽部不適、壓迫感等)、生命活動狀況(包括飲食、睡眠、體力活動等)、焦慮抑郁等精神狀態(tài)。得分≥90分為滿意，80～89 分為基本滿意，<80分為不滿意。手術滿意率=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(5)記錄觀察組術后1、6、12、24個月結節(jié)體積及術后24個月結節(jié)復發(fā)情況，計算結節(jié)體積縮小率(volumereduction ratio，VRR)，VRR=[(消融前體積-隨訪時體積)/消融前體積]×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況比較 觀察組患者的手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，術后2周的VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表 1。

表1 兩組患者的手術情況比較 (x±s)

2.2 血清甲狀腺激素水平比較 術前，兩組患者的血清FT3、FT4、TSH水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；觀察組患者術后3個月的血清FT3、FT4、TSH水平與術前差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，對照組術后3個月的血清FT3、FT4水平均較術前及觀察組低、血清TSH水平均較術前及觀察組升高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前、術后3個月的血清甲狀腺激素水平比較 (x±s)

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術后發(fā)生不良反應5例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.58%。其中聲音嘶啞1例，于術后2個月內(nèi)自行恢復；穿刺部位出血/血腫2例，予局部壓迫、冰敷1周后消散；惡心嘔吐2例，術后自行緩解。對照組發(fā)生不良反應18例，并發(fā)癥總發(fā)生率為25%。其中術后甲狀腺功能減退7例，予左甲狀腺素鈉片治療后，定期復查，血清FT3、FT4、TSH水平均正常；聲音嘶啞2例，3個月內(nèi)自行恢復；出血/血腫3例、惡心嘔吐4 例、感染1例、嗆咳1例，予止血藥、傷口換藥、對癥處理后均于1個月內(nèi)恢復。觀察組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后3個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n (%)]

2.4 手術滿意度比較 觀察組患者對手術滿意35例、基本滿意38例，手術滿意率為96.05%(73/76)；對照組患者對手術滿意30例、基本滿意31例，手術滿意率為84.72%(61/72)。觀察組患者的手術滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.542，P=0.019)。

2.5 觀察組結節(jié)體積的變化情況 觀察組患者術后1、6、12、24個月，結節(jié)的最大徑逐漸縮短、體積逐漸縮小，結節(jié)消失數(shù)逐漸增多、VRR逐漸增大，其中術后24個月的VRR高達 (90.51±2.93)%。見表4。

表4 觀察組患者手術前后結節(jié)體積的變化 (x±s)

2.6 結節(jié)復發(fā)情況 術后隨訪24個月，觀察組復發(fā)3例(3.9%)，對照組復發(fā)2例(2.8%)，兩組患者的甲狀腺結節(jié)復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.004，P=0.951)。與患者充分溝通后由其自主選擇手術方式，兩組復發(fā)患者均成功行超聲引導下RFA治療。

3 討 論

RFA是一種利用熱量使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，從而達到縮小腫瘤體積和改善臨床癥狀的治療方法，具有恢復快、可重復、美觀且甲狀腺功能損傷小等優(yōu)點。2006年RFA首次被應用于甲狀腺良性結節(jié)的治療中，在隨后10余年的臨床實踐中，RFA治療引起了廣泛的關注和討論，其治療甲狀腺良性結節(jié)的安全性、有效性逐步得到證實及認可[6]，RFA的適應證也從甲狀腺良性結節(jié)向低風險惡性腫瘤、良惡性腫瘤復發(fā)病灶拓展[7-8]。2018年推出的《甲狀腺良性結節(jié)、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識》[9]使甲狀腺結節(jié)熱消融的適應證及操作流程更加規(guī)范。

相關文獻報道，熱消融治療對甲狀腺中小良性結節(jié)的效果較好，采用熱消融治療甲狀腺中小良性結節(jié)后VRR為93.4%，復發(fā)率僅為5%[10]。甲狀腺良性大結節(jié)目前多采用手術治療，手術治療的優(yōu)勢是可以直觀、徹底地清除病灶，但其帶來的手術創(chuàng)傷、術后瘢痕及高齡患者伴隨的基礎疾病仍讓不少患者心存顧慮而拒絕手術。RFA治療具有微創(chuàng)、美觀的特點，易被患者接受，但甲狀腺大結節(jié)在消融過程中也面臨很多的風險及并發(fā)癥，加之目前尚缺乏遠期效果觀察，限制了其在臨床上的應用。筆者所在科室對甲狀腺大結節(jié)進行RFA治療時主要采用以下方法規(guī)避風險：(1)水隔離帶法，即在甲狀腺和周邊器官的潛在間隙注入生理鹽水，可分離甲狀腺與頸前肌群，并推開大血管、食管、神經(jīng)，從而阻止射頻治療過程中的熱傳導；(2)杠桿撬離法，即在射頻消融時通過上抬或下壓針尖使結節(jié)遠離周圍重要結構，加大安全距離；(3)囊性或囊實性腫物可先抽吸部分囊液使其體積縮小后再進行消融。大腫物消融時間長，部分患者無法耐受，且消融后炎癥反應及穿刺部位血腫可能會對周圍組織產(chǎn)生壓迫，甚至有窒息風險，可在首次消融后，待結節(jié)體積縮小再進行二次或多次消融。本研究中觀察組有3枚結節(jié)的最大徑≥5.2 cm，均進行二次消融治療。在臨床操作中可采取個體化治療方案，聯(lián)合使用以上3種方法或具有更高的安全性。

本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，術后疼痛評分和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，這提示，相較于傳統(tǒng)開放性手術，超聲引導下RFA對機體的損傷更小，恢復更快，具有微創(chuàng)的優(yōu)點。其原因可能為：(1)RFA一般在局麻下操作，根據(jù)患者的情況在手術前后應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，因而患者均可較好地耐受手術操作，無明顯不適；(2)RFA的熱凝固可以對穿刺針道及病灶進行有效止血，術后亦無須放置引流管，對機體的影響更??；(3)射頻操作全程在彩超引導下進行，可精準對靶病灶進行消融，避免了血管、氣管等周圍臟器損傷；(4)操作時與患者進行實時交流，利于患者及時反饋疼痛、惡心等不適，且術者可以觀察其聲音有無改變，以調(diào)整治療方案。本研究中，觀察組患者的手術滿意度高于對照組(P<0.05)，這可能是因為RFA術后患者疼痛輕微，術后24 h即可出院，其精神狀況、睡眠、活動等方面均較對照組改善，因而RFA治療更符合快速康復的理念[11]。

本研究對患者術后的甲狀腺功能進行監(jiān)測，結果顯示觀察組患者手術前后的血清FT3、FT4、TSH 水平均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，對照組術后血清 FT3、FT4 水平均較術前低、血清TSH 水平較術前高，這提示RFA對甲狀腺功能的影響較小。而對照組甲狀腺功能減退發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)，這可能是因為甲狀腺大結節(jié)采取患側甲狀腺腺葉全切除術或次全切除術治療，對于合并雙側多發(fā)結節(jié)的患者，甚至需行甲狀腺全切除術治療，從而導致術后患者的甲狀腺功能減退發(fā)生率高。而RFA只對病灶進行消融，可最大限度地保留正常甲狀腺組織，從而保留甲狀腺功能，避免患者需長期服用甲狀腺激素藥物，因而甲狀腺功能減退的發(fā)生率相對較低。研究顯示，影響RFA術后甲狀腺結節(jié)體積縮小的主要因素有結節(jié)的大小、位置、性質及血流灌注情況，甲狀腺結節(jié)的初始體積越大，其壞死物質被免疫系統(tǒng)吞噬的速度越慢，體積縮小的速度也越慢[12-15]。本研究中，術后1、6、12、24個月，觀察組結節(jié)最大徑逐漸縮短、體積逐漸縮小，結節(jié)消失數(shù)逐漸增多、VRR逐漸增大，其中術后24個月的VRR高達(90.51±2.93)%，但低于相關研究[10]報道的結節(jié)VRR(93.4%)，考慮與本研究納入的均為大體積結節(jié)，術后壞死物質吸收較緩慢有關。本研究結果還顯示，5.2%(4/76)的結節(jié)在術后24個月內(nèi)完全消失，主要為囊性、囊實性結節(jié)，提示囊性成分的結節(jié)具有更好的VRR，與國外文獻[13]報道的結果相似。本研究中，觀察組術后甲狀腺結節(jié)復發(fā)率為3.9%，復發(fā)率較低，且與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，顯示出RFA對甲狀腺良性大結節(jié)具有較好的臨床治療效果。

在RFA治療甲狀腺良性大結節(jié)的過程中，需要把握以下幾點：首先，術前詳細了解腫物的位置及其與重要結構的關系，設計合理的穿刺路線，采用移動消融法、水隔離帶法、杠桿撬離等方法，以避免對周圍組織結構造成損傷，對大結節(jié)不宜追求一次性完全消融。巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節(jié)位于胸骨后方應列為RFA禁忌，但對無法耐受手術及麻醉者，也可考慮分次消融[16]。其次，患者充分知情并具有微創(chuàng)治療意愿，術前與其進行良好的溝通，告知其RFA的原理及術后結節(jié)變化過程，以及可能會出現(xiàn)癥狀改善不明顯、結節(jié)復發(fā)、中轉開放性手術等，且術后需定期復查隨訪，以取得患者更好的配合。

綜上所述，采用超聲引導下RFA治療甲狀腺良性大結節(jié)微創(chuàng)、安全、有效，其治療效果與開放性手術相當，但對甲狀腺功能的影響更小，具有較好的臨床推廣價值，可為甲狀腺良性大結節(jié)患者提供除手術外的另一種可選擇的治療方案。