超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在老年關(guān)節(jié)炎手術(shù)中的應(yīng)用

李 展

商丘市中心醫(yī)院麻醉科 (河南 商丘 476000)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎是因關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形引起關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力異常造成的關(guān)節(jié)退變，為臨床常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于老年人群[1-2]。手術(shù)治療通過(guò)表面置換可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)，但老年患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，如有冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等，機(jī)體功能降低，耐受力較差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，故針對(duì)此類(lèi)患者選擇適宜的麻醉方式至關(guān)重要[3]。全麻基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)阻滯為近年來(lái)研究熱點(diǎn)，超聲定位可提高麻醉成功率，減少穿刺損傷發(fā)生，喉罩對(duì)機(jī)體刺激較小，有助于促進(jìn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[4]?；诖?，本研究以常規(guī)麻醉為對(duì)照，探討全麻基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2019年8月至2020年7月我院106例老年關(guān)節(jié)炎患者臨床資料，進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，根據(jù)麻醉方案不同，分為對(duì)照組(n=53)和研究組(n=53)。對(duì)照組男28例，女25例，年齡61～78歲，平均年齡(69.68±3.80)歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：9例Ⅰ級(jí)，29例Ⅱ級(jí)，15例Ⅲ級(jí)；體質(zhì)量48～77kg，平均體質(zhì)量(62.58±6.02)kg。研究組男26例，女27例，年齡62～79歲，平均年齡(70.49±3.26)歲；ASA分級(jí)：8例Ⅰ級(jí)，27例Ⅱ級(jí)，18例Ⅲ級(jí)；體質(zhì)量47～79kg，平均體質(zhì)量(63.77±5.69)kg。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)，體質(zhì)量等均衡可比(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT確診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎；年齡>60歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受手術(shù)者；存在麻醉禁忌證者；伴有嚴(yán)重內(nèi)科、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；長(zhǎng)期服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜藥物者；局麻藥過(guò)敏史者；脊柱畸形或曾接受脊柱手術(shù)者。

1.2 方法兩組患者均行單髁置換術(shù)，入手術(shù)室后均密切監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血?dú)庵笜?biāo)、心率，腦電雙頻指數(shù)(BIS)；并建立靜脈通路，給予乳酸林格氏液滴注，常規(guī)消毒鋪巾。

(1)對(duì)照組實(shí)施常規(guī)靜吸復(fù)合喉罩全身麻醉，予以舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚1.0～1.5mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；置入喉罩，予以1%～3%七氟烷吸入、靶控輸注丙泊酚1μg/mL、瑞芬太尼0.05～0.1μg/kg·min及間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨2mg/次維持麻醉深度，BIS維持在40～49分 。

(2)研究組給予超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯+喉罩全身麻醉，患者取側(cè)臥位，屈膝，超聲引導(dǎo)下行腰叢神經(jīng)阻滯，儀器選用美國(guó)索諾聲S-Never超聲儀，于L3、L4間隙旁開(kāi)4cm處進(jìn)行穿刺，采用低頻探頭清晰觀察L3～L5橫突及其下方腰叢斷面圖像，探頭旁進(jìn)針，分別于L3～L4、L4～L5截段腰大肌間隙注入0.5%羅哌卡因12.5mL，完成腰叢神經(jīng)阻滯；再利用超聲清晰觀察骶叢神經(jīng)，同腰叢神經(jīng)阻滯樣方法一樣，注入羅哌卡因15mL，骶叢神經(jīng)阻滯完成后20min，誘導(dǎo)及維持同對(duì)照組一樣，BIS也維持在40～49分。兩組術(shù)中均根據(jù)BIS值調(diào)整各種藥物用量，術(shù)后均予以自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)(1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。于入室前(T0)、切皮即刻(T1)、關(guān)閉切口時(shí)(T2)和取出喉罩時(shí)(T3)測(cè)量記錄患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。(2)術(shù)后麻醉情況。記錄患者麻醉、拔管、蘇醒及恢復(fù)室停留時(shí)間。(3)近期視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分。于術(shù)后2h、6h、12h、24h采用VAS量表評(píng)估患者疼痛情況，其中0分代表無(wú)痛，10分代表劇烈疼痛，得分越高，疼痛越劇烈[5]。(4)比較兩組術(shù)前、術(shù)后24h簡(jiǎn)易智力量表(MMSE)評(píng)分及術(shù)后24h POCD發(fā)生率。MMSE量表分值范圍為0～30分，分為重度認(rèn)知功能障礙(0～10分)、中度認(rèn)知功能障礙(11～20分)、輕度認(rèn)知功能障礙(21～27分)，正常(28～30分)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，血流動(dòng)力學(xué)水平、術(shù)后麻醉情況、VAS評(píng)分、MMSE評(píng)分以(±s)表示，t檢驗(yàn)，POCD發(fā)生率以n(%)表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)水平組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，研究組MAP、HR水平低于對(duì)照組，且波動(dòng)幅度較小(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 血流動(dòng)力學(xué)水平

2.2 術(shù)后麻醉情況組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，研究組拔管、蘇醒及恢復(fù)室停留時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后麻醉情況(min)

2.3 VAS評(píng)分組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，研究組術(shù)后2h、6h、12h、24h VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 VAS評(píng)分(分)

2.4 MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生率組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，術(shù)后24h研究組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，POCD發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生率

3 討 論

隨著骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)因素(如人口老齡化，骨質(zhì)疏松、肥胖等)增加，近年來(lái)患病率顯著升高。臨床常利用單髁置換術(shù)改善患者疼痛，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，但老年患者機(jī)體功能下降，免疫力及創(chuàng)傷后恢復(fù)能力下降，同時(shí)合并多種疾病，影響術(shù)后恢復(fù)及麻醉的應(yīng)用選擇。

喉罩全身麻醉為臨床常用麻醉方式，因?qū)C(jī)體呼吸生理干擾較小，臨床常將其應(yīng)用于老年患者[7]。超聲技術(shù)在麻醉中的應(yīng)用，為近年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)課題，通過(guò)超聲定位，麻醉醫(yī)師可直觀明確神經(jīng)所在位置及周?chē)K器組織，有效判斷麻醉方向及具體麻醉擴(kuò)散情況，進(jìn)而減輕麻醉穿刺損傷程度，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[8]。本研究采用喉罩全麻+超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯發(fā)現(xiàn)，其MAP、HR水平波動(dòng)幅度較小。原因在于，常規(guī)靜脈吸入復(fù)合喉罩全身麻醉無(wú)法將手術(shù)區(qū)域痛覺(jué)傳入神經(jīng)完全阻斷，而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，對(duì)腰部及骶叢神經(jīng)麻醉阻滯效果良好，還可對(duì)機(jī)體神經(jīng)源性應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生抑制，有助于維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)水平平穩(wěn)。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組術(shù)后拔管、蘇醒及恢復(fù)室停留時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后24h研究組MMSE評(píng)分較對(duì)照組高，POCD發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)，可見(jiàn)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉可改善老年關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后麻醉情況，能減輕認(rèn)知功能損傷，降低POCD發(fā)生率。在超聲引導(dǎo)的幫助下能清晰觀察神經(jīng)位置，便于準(zhǔn)確麻醉，且能清晰觀察麻醉藥擴(kuò)散位置，便于優(yōu)化麻醉組織效果，縮短阻滯后起效時(shí)間，在一定程度上減少阿片類(lèi)藥物用量，進(jìn)而縮短術(shù)后麻醉恢復(fù)用時(shí)，對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能影響較小，進(jìn)而減少POCD發(fā)生[9-10]。此外，本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)后2h、6h、12h、24h VAS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，局部輸注麻醉藥物，機(jī)體產(chǎn)生感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離，通過(guò)阻斷交感神經(jīng)傷害性刺激，提高阻滯效果，進(jìn)而有效減輕患者疼痛。

綜上可知，全麻基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可進(jìn)一步促進(jìn)老年關(guān)節(jié)炎患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，改善麻醉恢復(fù)情況，減輕患者疼痛，能減輕認(rèn)知損傷，降低POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。