美托洛爾緩釋片、螺內酯片及鹽酸貝那普利片聯(lián)合治療慢性心力衰竭的臨床研究

霍靈恩 張明劍 張銀鴿 徐曉波

河南省許昌市中心醫(yī)院CCU (河南 許昌 451000)

慢性心力衰竭是由多種因素引起心臟結構、功能發(fā)生變化，導致心室收縮和(或)舒張功能異常的綜合征[1]。可出現(xiàn)系列復雜的心肌結構和功能變化，繼而引起呼吸系統(tǒng)和外周循環(huán)系統(tǒng)供血不足引發(fā)全身反應，是引起患者死亡的主要因素[2]。近年來，慢性心力衰竭發(fā)病率呈上升趨勢，已成為社會健康領域主要問題[3]。既往研究表明，因慢性心衰可導致心肌肥厚、心肌重塑，但相應的心肌數(shù)量尚未增加導致心肌順應性下降，機體的交感神經系統(tǒng)受刺激后促使腎素、血管緊張素水平增加以緩解心臟前負荷[4]?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》[5]表示，β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)是治療慢性心力衰竭“金三角”。美托洛爾緩釋片屬于β受體阻滯劑，可激發(fā)心室肌細胞興奮性，補充缺血區(qū)心肌細胞血液供應，降低其耗氧量。螺內酯片為醛固酮拮抗劑之一，具有保鉀、保鎂、利尿及抑制心肌纖維化的作用。鹽酸貝那普利片能夠阻礙血管緊張素轉換酶，達到擴張血管的目的。但對于這三種藥物聯(lián)合治療慢性心力衰竭鮮有報道。因此本研究重點探討美托洛爾緩釋片、螺內酯片及鹽酸貝那普利片聯(lián)合治療慢性心力衰竭的臨床療效及對心功能等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2019年7月我院心血管內科收治的慢性心力衰竭患者62例。根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組，觀察組30例，男18例，女12例，年齡45～67歲，平均年齡(53.79±6.42)歲，病程3～8年，平均病程(5.99±1.19)年；心功能分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級21例，Ⅲ級4例。對照組32例，男19例，女13例，年齡45～67歲，平均年齡(54.12±6.34)歲，病程3～8年，平均病程(6.07±1.21)年；心功能分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級19例，Ⅲ級8例。兩組患者性別、年齡、病程及心功能分級等基礎資料具有同質性，無顯著差異(P>0.05)。

納入標準：符合慢性心力衰竭診斷標準；入組前未接受影響本研究指標水平治療者；對本研究用藥無禁忌證者；患者家屬簽署知情同意書。排除標準：惡性腫瘤及(或)伴全身感染者；存在肝、腎、脾嚴重功能障礙者；存在血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法對照組采用常規(guī)治療：給予擴張血管、利尿及地高辛片(上海信誼藥廠有限公司，0.25mg/片，國藥準字H31020678)口服，1次0.25mg，1天1次，治療6個月。觀察組在對照組基礎上采用美托洛爾緩釋片、螺內酯片及鹽酸貝那普利片聯(lián)合治療：琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20150044)47.5mg/片，口服，1次47.5mg，1天1次；加螺內酯片(南京瑞年百思特制藥有限公司，國藥準字H20163054，20mg/片)，口服，1次20mg，1天2次；加鹽酸貝那普利片(上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，國藥準字H20044840，10mg/片)，口服，1次5mg，1天1次；治療6個月。

1.3 觀察指標(1)療效評估：根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]判定：顯效：治療后心功能分級至少下降1級，且相關指標明顯改善接近正常值水平，體征恢復良好；有效：心功能改善1級，心衰癥狀和體征有所改善，但仍需密切關注；無效：治療后心功能未改善或惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)心功能指標檢測：治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀(陜西凱思特科技有限公司，DW-T5)檢測每搏輸出量(stroke volume，SV)、心排血量(cardiac output，CO)、舒張末室間隔厚度、左室后壁厚度、舒張末左室內徑、每分心輸出量，計算左心室質量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。LVMI(g/m2)=LVM/BSA(體表面積)，LVM(g)=0.8×10.4[(舒張末室間隔厚度+左室后壁厚度+舒張末左室內徑)3-舒張末左室內徑3]+0.6；CI(L/min/m2)=[心率(次/min)×每搏指數(shù)(mL/m2)]/1000；LVEF(%)=(舒張末左室容量-收縮末左室容量)/舒張末左室容量×100%。(3)炎癥指標檢測：治療前后采集患者3mL空腹靜脈血，送至檢驗科，取血清。采用放射免疫分析法檢測腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平，嚴格按照試劑盒[強生(上海)醫(yī)療器材有限公司]說明書進行；采用ELISA法檢測C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，嚴格按照試劑盒[強生(上海)醫(yī)療器材有限公司]說明書操作。(4)觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。心功能指標、炎癥指標以(±s)的形式表示，采用t檢驗；臨床療效和并發(fā)癥為計數(shù)資料，以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較與對照組總有效率(68.75%)比較，觀察組總有效率(93.33%)較高，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者心功能指標比較治療前，兩組LVMI、CI、SV、LVEF、CO比較無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組LVMI降低(P<0.05)，CI、SV、LVEF、CO升高(P<0.05)；觀察組LVMI低于對照組(P<0.05)，CI、SV、LVEF、CO高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心功能指標比較(±s)

表2 兩組患者心功能指標比較(±s)

注：a表示組內治療后與治療前比較，差異具體統(tǒng)計學意義(P<0.05)；b表示治療后與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。下同。

組別 LVMI(g/m2) CI(min/m2) SV(mL) LVEF(%) CO(L/min)觀察組(n=30) 治療前 109.93±11.44 3.25±0.62 52.89±4.22 36.59±5.28 3.62±0.76治療后 90.42±8.61a,b 5.44±1.19a,b 79.43±5.30a,b 62.89±6.34a,b 4.79±0.97a,b對照組(n=32) 治療前 108.64±11.79 3.36±0.57 52.73±4.36 36.39±5.41 3.57±0.70治療后 98.75±7.46a 4.63±1.36a 67.64±4.98a 49.96±5.42a 4.06±0.74a

2.3 兩組炎癥指標比較治療前，兩組BNP、CRP水平比較無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組BNP、CRP水平均降低(P<0.05)；觀察組BNP、CRP水平低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組炎癥指標比較(±s)

表3 兩組炎癥指標比較(±s)

組別 BNP(pg/mL) CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=30) 4556.31±69.43 862.74±37.72a 26.72±3.81 10.45±2.69a對照組(n=32) 4573.99±73.62 1273.69±49.43a 25.95±3.70 16.92±2.98a t 0.971 1273.69 0.807 8.953 P 0.335 <0.001 0.422 <0.001

2.4 兩組并發(fā)癥比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

慢性心力衰竭若不能及時治療會影響患者生存質量，心衰治療的常見藥物中已明確患者受益的藥物有ACE抑制劑、螺內酯(嚴重心衰)、Digoxin及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等，因洋地黃類藥物(地高辛、西地蘭)具有強心作用也可用于臨床治療中[6-7]。但給藥安全性方面不甚理想且存在個體差異性，無法滿足醫(yī)生及患者需求[8]，還需結合患者具體情況選擇適宜的藥物聯(lián)合治療。

美托洛爾緩釋片作為β受體阻滯劑，可有效控制心率、心肌氧代謝、心肌消耗量，緩解心臟舒張功能[9]。螺內酯主要通過阻礙醛固酮活性改善心室重構，促進受損血管內皮功能恢復，增加CO合成，加速血流。血管緊張素轉換酶抑制劑主要作用于血管緊張素轉換酶活性。鹽酸貝那普利片是血管緊張素轉換酶抑制劑代表藥物，能夠降低血管緊張素轉換酶活性，減輕血管阻力，促進心排量，進而改善心功能。有研究提出，β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑聯(lián)合可有效緩解慢性心力衰竭患者臨床癥狀，阻礙心臟功能神經系統(tǒng)分泌[9-10]。本研究結果顯示，在藥物聯(lián)合干預六個月后，觀察組心功能整體改善情況明顯優(yōu)于對照組，總有效率為93.33%，提示酸美托洛爾緩釋片、螺內酯片及鹽酸貝那普利片聯(lián)合治療慢性心力衰竭療效顯著，與上述研究結果一致。相關研究表明，腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活會增加心肌損傷因子釋放，造成心肌慢性重構和心室功能異常，出現(xiàn)慢性心力衰竭，因此治療原則為抑制神經系統(tǒng)調節(jié)內分泌[11-12]。有研究表示，螺內酯可改善慢性心力衰竭患者心臟自主神經功能，發(fā)揮保護心臟作用[13]。另有研究表示，美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療中老年冠心病并心衰患者可延緩心肌重構，改善心功能異常[14]。本研究結果顯示，觀察組心功能指標均優(yōu)于對照組，可能與美托洛爾緩釋片可抑制交感神經興奮性，減輕血管阻力及心臟負荷，降低心肌過度氧化及細胞增生，保護心肌細胞；螺內酯片可控制神經系統(tǒng)內分泌，保鉀利尿，抑制心肌損傷因子釋放，保護心臟有關。

BNP具有擴張血管、利鈉、利尿、阻礙醛固酮分泌及交感神經興奮性作用，與心鈉素相似。有研究表示，BNP水平升高表示機體水鹽代謝異常，在低鈉血癥發(fā)病過程中扮演重要角色[15]；CRP是由肝臟合成，參與免疫應答機制因神經內分泌在慢性心衰的發(fā)生、發(fā)展過程中過度激活導致心臟代償，同時循環(huán)系統(tǒng)中多種細胞炎性因子，如CRP激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng)，是導致冠心病的獨立危險因素并參與慢性心衰的發(fā)病。本研究結果顯示，治療后觀察組BNP、CRP水平低于對照組。提示美托洛爾緩釋片、螺內酯片及鹽酸貝那普利片聯(lián)合治療慢性心力衰竭可顯著減輕心臟功能損傷，緩解炎癥反應，抑制心室重構。本研究中兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較無顯著差異，說明三種藥物聯(lián)用不會增加慢性心力衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，美托洛爾緩釋片、螺內酯片及鹽酸貝那普利片聯(lián)合治療慢性心力衰竭患者療效較好，可有效改善心功能，降低炎性反應，且未新增不良反應。