基于目標(biāo)導(dǎo)向的糖尿病教育在門診糖尿病眼病患者中的應(yīng)用*

楊莉琴,劉 言,黎 黎,張 霞,劉嘉陵

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心高血壓內(nèi)分泌科，重慶 400042)

目標(biāo)管理是以科學(xué)管理為基礎(chǔ)形成的一套以目標(biāo)為導(dǎo)向、以人為中心的激勵(lì)式、參與式管理方法，其核心是形成協(xié)調(diào)統(tǒng)一的組織目標(biāo)及明確具體的個(gè)人目標(biāo)[1]。該管理模式是由美國(guó)管理學(xué)家彼得·德魯克1954年提出的，廣泛用于企業(yè)管理并取得較好效果[2]。近年來，有學(xué)者將該方法用于醫(yī)院質(zhì)量管理。有研究表明，糖尿病患者白內(nèi)障發(fā)生率是非糖尿病患者的1.6倍，糖尿病視網(wǎng)膜病變是后天性失明的首要原因，糖尿病患者青光眼發(fā)生率也明顯高于非糖尿病患者[3]。糖尿病眼病患者常因視力嚴(yán)重下降產(chǎn)生抑郁，因血糖高而不能手術(shù)，加重了患者心理負(fù)擔(dān)，因此，如何高效管理好糖尿病眼病患者的血糖水平，盡快完成眼科手術(shù)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生已成為廣大醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的重點(diǎn)。本科采用目標(biāo)管理方法對(duì)糖尿病眼病患者術(shù)前進(jìn)行管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月本院收治的糖尿病眼病患者102例，其中男54例，女48例；年齡51～82歲，平均(64.0±2.8)歲；糖尿病視網(wǎng)膜病變38例，白內(nèi)障60例，新生血管性青光眼4例。分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組51例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO指南2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)≥7.0 mmol/L,隨機(jī)血糖大于或等于11.1 mmol/L；(2)擬行眼科手術(shù)；(3)年齡大于或等于18歲；(4)門診給予基礎(chǔ)胰島素、口服降糖藥治療；(5)知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生活不能自理；(2)因視力下降不能完成胰島素注射操作；(3)不能定期參與隨訪互動(dòng)；(4)溝通交流障礙、精神障礙。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

在門診進(jìn)行常規(guī)糖尿病教育，主要包括每周小組教育、發(fā)放健康宣教手冊(cè)等，內(nèi)容包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)診、監(jiān)測(cè)血糖等。

1.2.2觀察組

采用基于目標(biāo)導(dǎo)向的健康教育，細(xì)化目標(biāo)，實(shí)施管理，具體方法如下。

1.2.2.1血糖管理目標(biāo)

依據(jù)2017年版中國(guó)2型糖尿病防治指南告知患者及家屬眼科精細(xì)手術(shù)須將FBG控制為6.1～7.8 mmol/L；70歲以上老年及低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者FBG控制為6.1～8.3 mmol/L；餐后2 h血糖(postprandial 2 hour plasma glucose，2 h PPG)均在10 mmol/L以下。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin 1c，HbA1c)作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，控制目標(biāo)為小于7%。

1.2.2.2飲食管理目標(biāo)

告知患者及同伴飲食干預(yù)在血糖控制中極為重要，是治療高血糖的一種手段，對(duì)患者的日常飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)、年齡、性別、身高、體重、活動(dòng)量進(jìn)行綜合評(píng)估后制訂膳食計(jì)劃。理想體重(kg)=身高(cm)-105,對(duì)超重的個(gè)體建議減輕體重。碳水化合物的攝入占60%。全谷物、雜糧類占主食的1/3，以土豆、山藥、南瓜、燕麥等粗纖維食物代替1/3的傳統(tǒng)主食小麥、大米。嚴(yán)禁進(jìn)食糖果、果汁、糕點(diǎn)等高碳水飲食，每餐增加并不限制非淀粉類蔬菜的攝入，如蘿卜、西紅柿、黃瓜等。蛋白質(zhì)類占20%，每餐均需攝入高蛋白食物(牛肉、魚、家禽)；油脂類占20%，包括花生油、芝麻油、橄欖油等，但禁食動(dòng)物油脂。三餐分配比例為2/5、2/5、1/5。

1.2.2.3運(yùn)動(dòng)管理目標(biāo)

糖尿病、眼病、高血壓患者是跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)人群[4],干預(yù)期間在安全的前提下患者由家屬陪伴每天晚餐后1 h進(jìn)行20 min的原地抬腿運(yùn)動(dòng)。要求患者運(yùn)動(dòng)前測(cè)量血糖為5.0～16.7 mmol/L開始運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作要求：直立身體，雙手叉腰，將一條腿慢慢抬起(不能平衡者可手扶墻)，抬起的腳與腹部成90°夾角,上抬的腿盡量停留5 s后慢慢放下，再交換另一條腿做。每周堅(jiān)持3～5 d。每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于150 min。

1.2.2.4監(jiān)測(cè)管理目標(biāo)

由?？谱o(hù)士根據(jù)2019年版住院成人高血糖患者血糖監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)協(xié)議處方共識(shí)[5]制訂患者的血糖監(jiān)測(cè)處方。對(duì)監(jiān)測(cè)頻次、時(shí)間在血糖監(jiān)測(cè)記錄本上進(jìn)行標(biāo)記，嚴(yán)格要求患者在接受治療時(shí)按監(jiān)測(cè)處方進(jìn)行監(jiān)測(cè)，未達(dá)標(biāo)患者每天監(jiān)測(cè)5次，已達(dá)標(biāo)患者每天監(jiān)測(cè)2～4次,監(jiān)測(cè)時(shí)間包括空腹，早、中、晚餐后2 h，必要時(shí)加測(cè)睡前血糖，并要求3 d未達(dá)標(biāo)患者及時(shí)電話聯(lián)系護(hù)士進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，調(diào)整治療方案。

1.2.2.5胰島素調(diào)整目標(biāo)

告知使用基礎(chǔ)胰島素的患者，如3 d FBG降至4.4～6.1 mmol/L,維持基礎(chǔ)胰島素原劑量；FBG降至4.4 mmol/L以下，減少基礎(chǔ)胰島素劑量2 U；FBG為6.2～7.8 mmol/L，增加基礎(chǔ)胰島素2 U；FBG 7.8～9.9 mmol/L，增加基礎(chǔ)胰島素4 U；FBG >10 mmol/L，增加基礎(chǔ)胰島素劑量6 U。

1.2.2.6定期隨訪

每周對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括評(píng)估患者飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)頻次有沒有達(dá)到個(gè)體化目標(biāo)，對(duì)血糖控制未達(dá)標(biāo)者進(jìn)行生活指導(dǎo)，必要時(shí)回院進(jìn)行治療方案的調(diào)整。

1.2.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者干預(yù)3個(gè)月后FBG、2 h PPG、HbA1c、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理滿意度等方面的差異。采用問卷調(diào)查兩組患者滿意度，在復(fù)診時(shí)面對(duì)面填寫，包括非常滿意、比較滿意、不滿意。滿意率=非常滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月FBG、2 h PPG、HbA1c比較

兩組患者干預(yù)前FBG、2 h PPG、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組患者干預(yù)后3個(gè)月FBG、2 h PPG、HbA1c均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月FBG、2 h PPG、HbA1c比較

2.2 兩組患者干預(yù)后達(dá)標(biāo)時(shí)間、監(jiān)測(cè)次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用比較

干預(yù)后干預(yù)組患者達(dá)標(biāo)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后達(dá)標(biāo)時(shí)間、監(jiān)測(cè)次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

干預(yù)組患者干預(yù)后3個(gè)月護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后3個(gè)月護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1 目標(biāo)管理對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血糖控制的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者血糖控制水平較教育前也有所下降，說明無論何種糖尿病健康教育對(duì)患者血糖控制均是有幫助的，而干預(yù)組患者干預(yù)后3個(gè)月FBG、2 h PPG、HbA1c均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明導(dǎo)向式目標(biāo)教育對(duì)血糖水平的控制優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育方式。有研究表明，與實(shí)施單純理論知識(shí)講解的傳統(tǒng)教育比較，實(shí)施強(qiáng)化教育可取得更大成效[6]，本研究結(jié)果也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。糖尿病是一種終身性疾病，患者具備與糖尿病終身相伴的知識(shí)和能力是其長(zhǎng)期獲益的條件，而這種能力要通過長(zhǎng)時(shí)間有效的健康教育獲得[7]。傳統(tǒng)的集體授課教育不能滿足糖尿病眼病患者血糖控制的迫切需要。目標(biāo)管理的特點(diǎn)之一是以自我管理為主，強(qiáng)調(diào)組織中各部門、個(gè)人確定自己的目標(biāo)，按目標(biāo)進(jìn)行自我管理、自我控制，努力實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)[8]。根據(jù)目標(biāo)管理的特點(diǎn)，在對(duì)糖尿病眼病患者進(jìn)行目標(biāo)管理過程中，護(hù)士向患者及家屬明確手術(shù)前的血糖控制目標(biāo)，明確達(dá)到該目標(biāo)需要采取飲食控制、運(yùn)動(dòng)措施、加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)等手段。將患者控制血糖的每個(gè)關(guān)口進(jìn)行細(xì)化、分解，制訂每個(gè)關(guān)口的目標(biāo)，不斷改進(jìn)治療行為，使其自主、自覺、自行完成。在患者飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)頻次達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上如血糖仍未達(dá)標(biāo)將啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整。?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者在家根據(jù)每周FBG達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素的小劑量調(diào)整直至FBG達(dá)標(biāo)。國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)了糖尿病患者對(duì)胰島素劑量進(jìn)行自我調(diào)整的安全性及有效性[9]。通過設(shè)定目標(biāo)，適當(dāng)授權(quán)提高糖尿病患者居家自我管理能力。

3.2 目標(biāo)管理對(duì)糖尿病眼病患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、監(jiān)測(cè)頻次、醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理滿意度的影響

以目標(biāo)為導(dǎo)向的教育形式,讓患者參與目標(biāo)的制訂，護(hù)士通過每周電話隨訪，追蹤患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)頻次、低血糖、胰島素劑量情況等。有研究表明，血糖監(jiān)測(cè)依從性越高,血糖值控制越理想[10]。 在隨訪中檢查督促患者有無按照監(jiān)測(cè)處方測(cè)量血糖，及時(shí)記錄不同時(shí)間段血糖值,在用藥不變的情況下出現(xiàn)血糖過高、過低時(shí)記錄相關(guān)的飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等生活事件,指導(dǎo)患者摸索出自己血糖達(dá)標(biāo)的規(guī)律。血糖監(jiān)測(cè)目標(biāo)的制訂避免了患者在醫(yī)院外盲目無序的血糖監(jiān)測(cè)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組患者干預(yù)后3個(gè)月監(jiān)測(cè)頻次明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)達(dá)到預(yù)期血糖控制目標(biāo)的患者聯(lián)系眼科進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)未達(dá)標(biāo)患者及時(shí)追蹤、評(píng)價(jià)、調(diào)整并討論下一輪目標(biāo),開始新的循環(huán)，從而縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間。本研究干預(yù)組患者干預(yù)后達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)節(jié)約了醫(yī)療成本，干預(yù)組患者干預(yù)后醫(yī)療費(fèi)用也明顯低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，眼科手術(shù)對(duì)血糖的控制較其他外科手術(shù)要求更為嚴(yán)格，且糖尿病的代謝紊亂增加了手術(shù)的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，高血糖和血糖波動(dòng)也增加了術(shù)后炎性反應(yīng)，延遲傷口愈合。糖尿病患者在術(shù)前有效地控制血糖并掌握控制好血糖的要素十分重要。臨床護(hù)士普遍對(duì)圍術(shù)期血糖管理認(rèn)識(shí)不足，目標(biāo)導(dǎo)向教育使糖尿病教育門診工作目標(biāo)更為明確,保證護(hù)理教育工作的執(zhí)行力。并且調(diào)動(dòng)急需眼科手術(shù)的糖尿病患者的依從性,提高血糖達(dá)標(biāo)率、縮短達(dá)標(biāo)時(shí)間、減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，還能提高醫(yī)護(hù)滿意度，最終能使患者達(dá)到良好的護(hù)理結(jié)局，目標(biāo)導(dǎo)向式教育希望能對(duì)門診護(hù)理工作有一定的參考價(jià)值。但僅對(duì)干預(yù)前后3個(gè)月指標(biāo)的變化進(jìn)行評(píng)估是本研究的不足，今后可分時(shí)間段、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證目標(biāo)導(dǎo)向健康教育對(duì)糖尿病患者遠(yuǎn)期療效和行為管理的優(yōu)勢(shì)。