超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡肝部分切除術(shù)鎮(zhèn)痛效果研究*

鐘雪嬌，鄭臘梅，魏 闖

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科 400030)

術(shù)后疼痛是外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、患者及家屬均關(guān)心的重要問題。上腹部手術(shù)引起的劇烈疼痛可影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長住院時(shí)間，引起應(yīng)激反應(yīng)和包括呼吸、心血管抑制，以及胃腸和神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙等諸多并發(fā)癥[1-2]。目前，靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。在鎮(zhèn)痛效果上，硬膜外鎮(zhèn)痛模式效果最為確切，但受限于禁忌證較多，穿刺存在相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和難度[3]。PCIA雖然廣泛用于上腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但由于惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，存在延遲術(shù)后恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)[4]；此外，這種鎮(zhèn)痛模式還存在阿片類藥物成癮的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，尋找其他具有較少潛在嚴(yán)重不良影響的鎮(zhèn)痛策略將有利于術(shù)后患者的疼痛管理與術(shù)后恢復(fù)。

局部麻醉(局麻)方法理論上講在任何情況下均比全身鎮(zhèn)痛更有效[6]。但局麻的成功率和鎮(zhèn)痛效果在很長一段時(shí)間內(nèi)困擾著麻醉醫(yī)師。超聲設(shè)備的介入，提高了局麻成功率、安全性和鎮(zhèn)痛效果[7]。因此，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯是一種理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，其精準(zhǔn)、有效，能更好地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。但超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯用于上腹部手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道較少見。本研究擬探討超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡肝部分切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，旨在為該類手術(shù)適宜的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月本院收治的腹腔鏡肝部分切除術(shù)患者40例。隨機(jī)分為神經(jīng)阻滯組(N組)和對(duì)照組(C組)。每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為肝癌[8]；(2)行腹腔鏡肝部分切除術(shù)；(3)年齡18～70歲；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiology，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(5)簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)局麻藥物過敏；(2)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂；(3)服用了免疫抑制劑等抗炎藥物；(4)嚴(yán)重心、肺疾病；(5)脊柱畸形；(6)孕婦或哺乳期婦女；(7)穿刺點(diǎn)附近存在感染；(8)體重指數(shù)(body mass index，BMI)>35 kg/m2；(9)有術(shù)后認(rèn)知功能障礙病史或其他精神疾病史；(10)其他可能影響穿刺和研究結(jié)果者。中止標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究者從醫(yī)學(xué)角度考慮受試者有必要中止試驗(yàn)；(2)患者要求停止試驗(yàn)；(3)因不良反應(yīng)或療效不佳而退出試驗(yàn)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

兩組患者均常規(guī)術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，入手術(shù)室后開放靜脈通路，多功能監(jiān)測儀監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心輸出量等，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)、肌松等。采用舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚(靶控輸注)3～4 μg/mL、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg依次緩慢誘導(dǎo)，行氣管插管。氣管插管后連接Fabius drager麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持采用丙泊酚(靶控輸注)1.5～1.8 μg/mL、瑞芬太尼(恒速泵入)6～10 μg·kg-1·h-1聯(lián)合七氟醚0.8%～1.2%，切皮前常規(guī)追加舒芬太尼0.2 μg/kg，術(shù)中心率每升高10次/分(排除其他原因后)即給予舒芬太尼0.2 μg/kg，若效果不佳則繼續(xù)追加舒芬太尼0.1 μg/kg。在肌松監(jiān)測儀引導(dǎo)下間斷靜脈推注順式阿曲庫胺維持肌松，采用BIS監(jiān)測麻醉深度，維持BIS為40～55，鼻咽溫度維持為36～37 ℃。監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)靜脈滴注，肝部分切除時(shí)中心靜脈壓盡量小于5 mm Hg，保證尿量大于0.5 mL·kg-1·h-1。保持循環(huán)穩(wěn)定，盡量不使用麻黃堿、去甲腎上腺素及腎上腺素。維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mm Hg，進(jìn)行血?dú)夥治?。術(shù)畢前30 min給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、曲馬多100 mg、凱酚50 mg、嗎啡3 mg和氟哌利多1 mg。術(shù)后兩組患者均使用PCIA行術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方均為嗎啡50 mg聯(lián)合氟哌利多4 mg，配成100 mL,采用PCIA劑量、背景劑量模式，參數(shù)設(shè)置：自控劑量為每次2 mL，背景劑量為0 mL/h，鎖定時(shí)間為5 min。當(dāng)患者術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analog scale of pain，VAS)≥4分時(shí)肌內(nèi)注射曲馬多100 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

N組在誘導(dǎo)插管后行其他部位單次神經(jīng)阻滯(肋間神經(jīng)阻滯)操作，藥物配方為0.375%羅哌卡因75 mg、地塞米松10 mg聯(lián)合嗎啡2 mg/20 mL。C組在插管后不進(jìn)行神經(jīng)阻滯相關(guān)操作。單次神經(jīng)阻滯方法采用便攜式超聲儀和高頻(12 MHz)直線探頭，在腋中線雙側(cè)第6～8肋間位置應(yīng)用超聲引導(dǎo)短軸平面內(nèi)技術(shù)，將探頭與肋骨垂直放置即可顯示肋間神經(jīng)的橫截面超聲圖。肋骨下緣與胸膜成角處即為肋間神經(jīng)位置。探頭下外側(cè)旁開0.5、10 cm stimuplex?平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，看到針尖到達(dá)肋骨下緣和胸膜成角處——肋間內(nèi)肌與最內(nèi)肌之間即胸膜外、肋骨下的陰影區(qū)域時(shí)回抽注射器無回血，每束肋間神經(jīng)可注入隨機(jī)配置好的藥物3 mL，可見局麻藥液的明顯擴(kuò)散及相應(yīng)位置胸膜下陷。

1.2.3觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、誘導(dǎo)時(shí)(T1)、插管后1 min(T2)、切皮后1 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)血壓及心率。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、輸液量等。記錄兩組患者術(shù)后4、12、24、48 h靜息和活動(dòng)VAS，以及恢復(fù)情況(包括拔管時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后阿片類藥物用量、鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物用量)等。檢測兩組患者術(shù)前、手術(shù)開始5 min后、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h血皮質(zhì)醇、兒茶酚胺(腎上腺素)、炎性細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-6(IL-6)]等水平。記錄兩組患者惡心、嘔吐并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

兩組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

與C組比較,N組患者術(shù)后4～24 h靜息和活動(dòng)VAS均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。N組患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵中藥物用量[(62.3±8.9)mL]明顯低于C組[(87.3±7.6)mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者4～24 h靜息和活動(dòng)VAS比較分)

續(xù)表3 兩組患者4～24 h靜息和活動(dòng)VAS比較分)

2.4 恢復(fù)情況

與C組比較,N組患者術(shù)中瑞芬太尼用量較少，拔管時(shí)間較短，首次使用鎮(zhèn)痛泵時(shí)間較晚，嗎啡總消耗量較少，首次排氣、排便、進(jìn)食、離床均較早，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者恢復(fù)情況比較

2.5 血皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、炎性細(xì)胞因子水平

與術(shù)前比較，兩組患者手術(shù)開始5 min時(shí)血皮質(zhì)醇水平明顯降低，術(shù)后24 h明顯升高，N組患者術(shù)后24 h時(shí)血皮質(zhì)醇水平明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與術(shù)前比較，兩組患者手術(shù)開始5 min時(shí)腎上腺素水平明顯降低，手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h時(shí)明顯升高；與C組比較，N組患者手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h腎上腺素水平均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與術(shù)前比較，兩組患者手術(shù)開始5 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h IL-6水平均明顯升高，N組患者術(shù)后24 h IL-6水平明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇、腎上腺素、IL-6水平比較

組別n腎上腺素(μg/L)術(shù)前手術(shù)開始5 min手術(shù)結(jié)束術(shù)后24 hN組2038.31±4.2629.25±3.22a36.17±3.51ab41.37±4.01abC組2036.27±3.3230.51±3.71a42.39±3.28a52.01±3.37a

組別nIL-6(pg/mL)術(shù)前手術(shù)開始5 min手術(shù)結(jié)束術(shù)后24 hN組2049.15±8.27237.85±27.36a207.34±18.81a168.47±16.64abC組2048.27±9.68223.26±21.45a198.67±19.27a224.69±19.78a

3 討 論

盡管開放式肝切除術(shù)在某些情況下,如肝靜脈受侵、既往肝切除史等仍然不可替代[9]，但其右側(cè)肋下切口或反向L形切口(>20 cm)會(huì)引起劇烈的術(shù)后疼痛。腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為肝部分切除術(shù)的主要術(shù)式，盡管相較于開放式手術(shù)創(chuàng)傷小，但由于氣腹壓力等因素造成的術(shù)后疼痛依然是劇烈的。術(shù)后疼痛又會(huì)引起一系列反應(yīng)和并發(fā)癥，因此，為肝部分切除術(shù)患者尋找合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛策略非常重要。

肋間神經(jīng)阻滯是一種傳統(tǒng)局麻技術(shù)，能阻滯對(duì)應(yīng)節(jié)段軀體傷害性刺激的中樞傳入，常用于疼痛治療。但傳統(tǒng)肋間神經(jīng)阻滯可能出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而限制了其在圍術(shù)期的應(yīng)用。但超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯使穿刺在可視化條件下進(jìn)行，可避免傳統(tǒng)穿刺技術(shù)局限所致的嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)又使神經(jīng)阻滯達(dá)到精準(zhǔn)化效果。

本研究觀察了肋間神經(jīng)阻滯對(duì)肝部分切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示，在術(shù)中未影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的情況下進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯的患者術(shù)中使用了更少的阿片類藥物(瑞芬太尼)，同時(shí)術(shù)后患者靜息和活動(dòng)VAS均更低，并減少了術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量。由于良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯的患者術(shù)后恢復(fù)的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。但術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率并沒有差異，這是由于本研究為更好地對(duì)患者疼痛用藥情況定性，應(yīng)用了較大劑量的嗎啡作為鎮(zhèn)痛藥物，使得本研究患者惡心、嘔吐發(fā)生率較高，也使得兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生率無差別。本研究對(duì)患者血液中應(yīng)激因子的檢測在分子水平也證明了肋間神經(jīng)阻滯的良好鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯可有效減輕腹腔鏡肝部分切除術(shù)患者術(shù)后疼痛，減少圍術(shù)期阿片類藥物的應(yīng)用，降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，降低了疼痛引起的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，加速了患者康復(fù)。