SpyGlass直視系統(tǒng)在肝移植術(shù)后膽管狹窄診治中的臨床應(yīng)用

劉曉東，宋銳鋒，李婭，徐峰

【提要】目的 探討SpyGlass直視系統(tǒng)在肝移植術(shù)后膽管狹窄診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 收集2020年10月至2021年11月因肝移植術(shù)后膽管狹窄于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受SpyGlass直視系統(tǒng)檢查的5例患者的臨床資料，分析其針對膽道狹窄的檢查、治療及相關(guān)預(yù)后。結(jié)果 顯示5例患者的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查結(jié)果均提示膽管吻合口狹窄，其中4例常規(guī)ERCP下導(dǎo)絲不能通過狹窄段，1例狹窄合并膽總管結(jié)石。SpyGlass直視系統(tǒng)檢查結(jié)果提示狹窄段的可視化率為100%(5/5)，吻合口針孔樣改變2例，膽管狹窄伴結(jié)石崁頓1例，膽道絮狀物2例，膽道壁充血水腫者2例，2例吻合口狹窄嚴(yán)重，直視下導(dǎo)絲無法通過，最終導(dǎo)絲通過率為60%(3/5)，5例中2例行膽道狹窄段切除術(shù)+膽腸吻合術(shù)，1例行膽管擴(kuò)張術(shù)+塑料支架植入術(shù)、1例行激光碎石術(shù)+塑料支架植入術(shù)、1例行膽管活檢術(shù)+膽管擴(kuò)張術(shù)+塑料支架置入術(shù)，病情均得到緩解，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪至2022年4月30日，5例患者均存活。結(jié)論 與傳統(tǒng)方法相比，SpyGlass直視系統(tǒng)能直觀地顯示狹窄段膽管壁的形態(tài)和結(jié)構(gòu)特征，并能對不同膽道病變采取個(gè)體化治療方式，在診治肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥方面有著光明的應(yīng)用前景。

肝移植技術(shù)為終末期肝病、原發(fā)性肝癌、肝衰竭患者帶來了新的希望和治療方法，然而移植術(shù)后膽道并發(fā)癥卻極大影響了移植物的存活率及治療效果。膽管狹窄是肝移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，尸體肝移植術(shù)后發(fā)生率為10%～15%，活體肝移植術(shù)后發(fā)生率可高達(dá)40%,其中吻合口狹窄約占80%[1-2]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)因?yàn)閯?chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，已成為肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄的首選治療手段，但面對復(fù)雜及嚴(yán)重的吻合口狹窄時(shí)，導(dǎo)絲難以通過狹窄段，致使內(nèi)鏡治療中斷，不得不采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)或手術(shù)方法治療[3-4]。SpyGlass直視系統(tǒng)能夠直接觀察膽道內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提供清晰直觀的圖像，已廣泛應(yīng)用于膽胰管疾病的臨床診治中，能夠幫助內(nèi)鏡醫(yī)師更好地評估病變膽管的情況、輔助導(dǎo)絲通過困難的狹窄段以及從膽管中取出較大的結(jié)石等[5-7]。但關(guān)于該系統(tǒng)在肝移植術(shù)后并發(fā)癥方面臨床應(yīng)用的報(bào)道較少，因此，本研究旨在探討SpyGlass直視系統(tǒng)在肝移植術(shù)后膽管狹窄診治方面的臨床應(yīng)用，為將來SpyGlass 直視系統(tǒng)在肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥方面的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年10月至2021年11月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心進(jìn)行SpyGlass直視系統(tǒng)檢查的5例肝移植術(shù)后膽管狹窄患者的臨床資料。5例患者的ERCP檢查結(jié)果均提示膽管吻合口狹窄，4例常規(guī)ERCP下導(dǎo)絲不能通過狹窄段，1例合并結(jié)石崁頓，常規(guī)取石難以取盡。入選標(biāo)準(zhǔn)：①肝移植術(shù)后有膽道狹窄臨床表現(xiàn)或生化改變的患者；②B超、CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)等影像學(xué)檢查提示膽道狹窄且常規(guī)ERCP難以治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重凝血功能障礙患者；②嚴(yán)重心肺功能不全患者。所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

本研究采用的SpyGlass直視系統(tǒng)是由美國Boston Scientific 公司生產(chǎn)的第二代SpyGlass DS系統(tǒng)?；颊呷「┡P位，術(shù)前靜推地西泮10 mg、肌注鹽酸消旋山莨菪堿針10 mg、肌注哌替啶50 mg，并心電監(jiān)護(hù)。經(jīng)口將十二指腸鏡置入至十二指腸乳頭處，在膽管插管成功后用乳頭括約肌切開刀切開和球囊擴(kuò)張乳頭，將 SpyGlass DS直視膽道鏡系統(tǒng)傳送導(dǎo)管經(jīng)十二指腸鏡工作通道置入并送至目標(biāo)部位，將光纖攝像頭推進(jìn)到病變部位,通過調(diào)節(jié)手柄的旋鈕來調(diào)整攝像頭的位置，仔細(xì)觀察病變部位的形態(tài)學(xué)特征，并輔助放置導(dǎo)絲、活檢以及取石等治療。

患者術(shù)后禁食，給予抑酸、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等對癥支持治療，檢測術(shù)后3 h、24 h血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、肝功能，密切觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、黃疸、嘔血及黑便等癥狀，出院后定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

技術(shù)成功定義為導(dǎo)絲成功通過狹窄段，并放置支架。狹窄段可視化指SpyGlass直視系統(tǒng)下能夠清晰觀察到病變位置的膽道壁形態(tài)及結(jié)構(gòu)特征。并發(fā)癥包括：①術(shù)后胰腺炎,術(shù)后淀粉酶超過正常值上限3 倍以上，伴明顯上腹部疼痛及影像學(xué)提示胰腺有炎性改變；②術(shù)后出血,術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便等臨床癥狀并伴有血紅蛋白下降，同時(shí)排除其他消化道出血情況；③術(shù)后感染,術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)24 h，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高以及炎證指標(biāo)升高；④術(shù)后穿孔,出現(xiàn)腹痛癥狀，影像學(xué)提示有穿孔改變。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

5例患者臨床資料見表1，5例均為男性，年齡 48～67歲，肝移植原發(fā)病包括乙肝肝硬化3例、酒精性肝硬化1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。確診膽管狹窄的時(shí)間為肝移植術(shù)后 44～299 d，每例患者在進(jìn)行SpyGlass直視系統(tǒng)檢查之前接受 ERCP 檢查次數(shù)為1～4 次。

表1 患者的臨床資料和狹窄段的形態(tài)學(xué)特征

2.2 SpyGlass直視系統(tǒng)下的膽道特征

SpyGlass直視系統(tǒng)檢查均直觀地觀察到了狹窄段膽管壁情況，發(fā)現(xiàn)膽管吻合口狹窄者5例，吻合口針孔樣改變2例，膽管狹窄伴結(jié)石崁頓1 例，膽道絮狀物 2例，膽道壁充血水腫者2例，2例膽管狹窄嚴(yán)重，導(dǎo)絲無法通過，未能成功放入塑料支架。5例患者的SpyGlass直視系統(tǒng)特征見圖1～圖5。

圖1 例1 SpyGlass直視下的膽道內(nèi)部特征表現(xiàn) A：示膽總管狹窄，呈截?cái)嗾?；B示瘢痕樣狹窄段，呈單向活瓣改變； C：示導(dǎo)絲通過瘢痕段； D：示再次造影后上端膽管顯影

圖2 例2 SpyGlass直視下的膽道內(nèi)部特征表現(xiàn) A：示膽總管狹窄，呈截?cái)嗾鳎?B：示吻合口針孔樣狹窄； C：示導(dǎo)絲未能通過狹窄段

圖3 例3 SpyGlass直視下的膽道內(nèi)部特征表現(xiàn) A：示膽總管狹窄及上方充盈缺損影；B：示膽管狹窄段上方結(jié)石；C：示SpyGlass激光碎石；D：示取出的結(jié)石

圖4 例4 SpyGlass直視下的膽道內(nèi)部特征表現(xiàn) A：示膽總管狹窄；B：示吻合口針孔樣狹窄伴絮狀物沉積; C:示膽管壁充血水腫

圖5 例5 SpyGlass直視下的膽道內(nèi)部特征表現(xiàn) A:示膽總管狹窄，呈截?cái)嗾? B：示吻合口結(jié)構(gòu)；C:示吻合口上方膽管壁絮狀物沉積;D:示導(dǎo)絲未能通過狹窄段

2.3 療效、并發(fā)癥及隨訪情況

5例中狹窄段可視化率為100%(5/5)，導(dǎo)絲通過率為60%(3/5)，最終2例行膽管狹窄段切除+膽腸吻合術(shù)(例2和例5)，1例行膽管擴(kuò)張術(shù)+膽管塑料支架植入術(shù)(例1)、1例行激光碎石術(shù)+膽管塑料支架植入術(shù)(例3)、1例行膽管活檢術(shù)+膽管擴(kuò)張術(shù)+膽管塑料支架置入術(shù)(例4)，病情均得到緩解，均未出現(xiàn)操作相關(guān)的并發(fā)癥，隨訪至2022年4月30日，5例患者均存活。

3 討論

盡管現(xiàn)代外科技術(shù)有所改進(jìn)，肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥仍然很常見，被認(rèn)為是肝移植手術(shù)的“阿喀琉斯之踵”。引起肝移植術(shù)后膽管狹窄的原因復(fù)雜，主要有器官來源不同、膽道吻合技術(shù)欠佳、受者與供者膽管直徑不匹配、膽管周圍滋養(yǎng)血管遭到破壞以及膽管缺血-再灌注損傷等[8-9]。對于肝移植術(shù)后膽管狹窄的診治，既往多采用膽腸吻合等外科方法進(jìn)行，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，目前ERCP是肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。作為肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄的首選治療方法，一般采用ERCP下膽管擴(kuò)張聯(lián)合單個(gè)或多個(gè)塑料支架植入術(shù)，并在3～6月內(nèi)進(jìn)行支架更換[11-14]。也有學(xué)者用全覆膜自膨式金屬支架治療膽管狹窄取得了與塑料支架一樣的治療效果，但在并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率等方面仍存有較大爭論[15-17]。然而使用塑料支架與金屬支架治療的前提是導(dǎo)絲能順利通過狹窄段膽管，對于存在嚴(yán)重膽管狹窄的患者，導(dǎo)絲不能通過狹窄段，致使治療產(chǎn)生困難。SpyGlass直視系統(tǒng)可以直接顯示狹窄部位的形態(tài)和結(jié)構(gòu)特征，并能輔助導(dǎo)絲通過狹窄段。第一代SpyGlass直視系統(tǒng)由波士頓科學(xué)公司于2007年推出，目前應(yīng)用的為第二代系統(tǒng)，其擁有更高的分辨率、更清晰的圖像、更好的操作性以及附件的多功能性。在操作時(shí)首先通過 ERCP 插管將導(dǎo)絲插入目標(biāo)膽道，之后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入 SpyGlass，并可通過其活檢孔完成活檢、沖洗、碎石和取石等各種操作[18-20]。

目前關(guān)于SpyGlass直視系統(tǒng)在肝移植術(shù)后膽管狹窄中的臨床應(yīng)用報(bào)道較少，大部分為國外研究報(bào)道，國內(nèi)較少。Woo等[21]通過 SpyGlass治療15例活體肝移植術(shù)后膽管狹窄發(fā)現(xiàn)，當(dāng)傳統(tǒng)方法無法通過狹窄部位的導(dǎo)絲時(shí)，SpyGlass輔助導(dǎo)絲放置能提高膽道支架放置的成功率。Hüsing-Kabar 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，與ERCP相比，SpyGlass直視系統(tǒng)在檢查膽管鑄型和結(jié)石方面具有診斷優(yōu)勢。Chokpapone等[23]通過SpyGlass觀察5例肝移植術(shù)后膽管狹窄患者吻合口及周圍膽管壁的形態(tài)學(xué)特征，均提示吻合口瘢痕形成，明確了狹窄原因。Rainer等[24]報(bào)道了3例肝移植術(shù)后狹窄患者在ERCP下不能放置導(dǎo)絲，SpyGlass直視系統(tǒng)顯示吻合口呈針孔樣狹窄，在直視操作下導(dǎo)絲成功通過狹窄段，并放置塑料支架。國內(nèi)趙東等[25]學(xué)者通過SpyGlass直視系統(tǒng)觀察吻合口及周圍膽管壁形態(tài)學(xué)特征，其報(bào)道的4例患者均顯示膽道吻合口狹窄，并觀察到肝內(nèi)膽道結(jié)石、膿性膽汁、膽道絮狀物、膽道壁充血水腫、纖維性瘢痕等病變特征。Franzini等[26]在SpyGlass直視下于狹窄部位行類固醇注射聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療肝移植術(shù)后頑固性膽管狹窄，取得了良好療效，狹窄部位的可視化為這種精確注射治療提供了可能，但仍需大樣本研究確定其在吻合口狹窄治療中的作用。

本研究中的5例患者均提示膽管吻合口狹窄，其中4例患者在常規(guī)ERCP下導(dǎo)絲無法通過狹窄段，經(jīng)過SpyGlass直視系統(tǒng)檢查后，明確了膽管狹窄的原因及其狹窄程度。2例狹窄口呈針孔樣改變，1例狹窄段呈活瓣樣改變， 1例狹窄段上方結(jié)構(gòu)紊亂，這些直視下狹窄段形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可以解釋這4例患者在ERCP下反復(fù)多次導(dǎo)絲未能通過的原因，最終2例在直視下導(dǎo)絲成功通過狹窄段，并行塑料支架植入術(shù)，避免了外科手術(shù)治療，2例因?yàn)閲?yán)重的瘢痕性狹窄，SpyGlass直視下導(dǎo)絲亦不能通過狹窄段，行膽腸吻合術(shù)治療；另外1例反復(fù)多次ERCP治療效果不佳且合并結(jié)石崁頓，常規(guī)取石難以取盡，應(yīng)用SpyGlass直視系統(tǒng)，直視結(jié)石位置及形態(tài)，進(jìn)行更精確的碎石治療，減少了對膽道的損傷。因此，應(yīng)用SpyGlass直視系統(tǒng)可以直觀顯示膽道狹窄的形態(tài)學(xué)特征，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇，減少患者痛苦，改善患者的預(yù)后。然而SpyGlass直視系統(tǒng)在肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥方面的臨床研究有限，缺乏直視系統(tǒng)下膽管病變形態(tài)學(xué)方面的共識性意見，Sethi等[7]應(yīng)用Spyglass直視系統(tǒng)確定了8個(gè)膽道病變的視覺標(biāo)準(zhǔn)，形成Monaco分類評分，在辨別良惡性膽道疾病方面有著較高診斷率。未來需要進(jìn)行大樣本的研究，建立SpyGlass直視膽道鏡系統(tǒng)在肝移植術(shù)后膽道病變的視覺診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析病變形態(tài)學(xué)特征與治療預(yù)后的關(guān)系。

綜上所述，SpyGlass直視系統(tǒng)可以直觀、客觀地顯示狹窄段的形態(tài)學(xué)特征及膽道內(nèi)的結(jié)構(gòu)變化，并能輔助導(dǎo)絲通過狹窄段膽管，精確指導(dǎo)臨床治療方案決策。未來仍需進(jìn)一步探索研究SpyGlass直視鏡系統(tǒng)在肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥診治方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，從而改善肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥患者的預(yù)后。