BISAP評分聯(lián)合白蛋白可預(yù)測重癥急性胰腺炎預(yù)后

張東麗，周燕，焦晨陽，孔宏芳，趙治彬，李昱江

【提要】目的 探究入院時(shí)BISAP評分聯(lián)合白蛋白(albumin,Alb)預(yù)測重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者院內(nèi)死亡的臨床價(jià)值。方法 回顧性納入2019年1月至2021年12月泰州市人民醫(yī)院住院治療的238例SAP患者，根據(jù)住院期間是否死亡，將其分為死亡組62例(26.05%)、生存組176例(73.95%)。通過電子病歷系統(tǒng)收集兩組患者的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析SAP患者死亡的危險(xiǎn)因素，并采用ROC曲線法對BISAP評分及Alb預(yù)測SAP死亡的效能進(jìn)行評定。結(jié)果 單因素分析顯示，與生存組比較，死亡組具有更高水平的入院時(shí)血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級、BISAP評分及手術(shù)、腎臟替代治療比例，更低水平的Alb，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，APACHE Ⅱ(OR=1.486, 95%CI: 1.042-2.119)、Balthazar CT分級(OR=1.452, 95%CI: 1.116-1.889)、BISAP(OR=1.520, 95%CI: 1.178-1.963)是SAP患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Alb是保護(hù)因素(OR=0.833, 95%CI: 0.715-0.970)。ROC曲線分析顯示，BISAP聯(lián)合Alb預(yù)測SAP患者院內(nèi)全因死亡的AUC為0.839(95%CI: 0.788-0.890)，敏感性為77.42%，特異性為77.33%。結(jié)論：BISAP評分聯(lián)合Alb可預(yù)測SAP患者住院期間全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，有助于輔助臨床決策。

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是臨床最常見的急腹癥之一，主要表現(xiàn)為劇烈持續(xù)性上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐癥狀，病情進(jìn)展迅速，如缺乏有效的干預(yù)，約1/5～1/3可進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)[1-2]。SAP病情危重、變化快，并發(fā)癥多，短期死亡風(fēng)險(xiǎn)高[3-4]。通過有效的策略早期對SAP患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，針對不同病情的患者采取不同的治療策略，實(shí)現(xiàn)分層管理、精準(zhǔn)治療，是改善此類人群預(yù)后的有效方法。目前臨床常用的危重癥評估系統(tǒng)，如APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級在SAP的評估中雖然具有一定的預(yù)測作用，但受限于該評分本身存在的局限性，存在計(jì)算繁瑣、時(shí)效性差、敏感性不足以及預(yù)測價(jià)值不高等問題[5-6]。BISAP評分是針對AP提出的特異性評分系統(tǒng)，多項(xiàng)研究證實(shí)，其在SAP病情嚴(yán)重程度評估中具有較高的準(zhǔn)確性和陰性預(yù)測值[7-8]，但部分研究提示其預(yù)測SAP患者死亡的效能受限[9]。白蛋白(albumin, Alb)不僅是臨床常用的營養(yǎng)評估指標(biāo)，且與感染、炎癥關(guān)系密切，SAP患者中Alb水平下降，并與患者預(yù)后關(guān)系密切[10]。本研究探究入院時(shí)BISAP評分聯(lián)合Alb在SAP患者院內(nèi)死亡中的預(yù)測作用，旨在輔助臨床決策，為個體化干預(yù)提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2019年1月—2021年12月泰州市人民醫(yī)院住院治療的238例SAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合亞特蘭大修訂的共識(2012版)[11]，且按照共識中的標(biāo)準(zhǔn)治療；②年齡≥40歲；③發(fā)病時(shí)間不足24 h；④患者知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胰腺腫瘤、肝臟腫瘤等患者；②存在其他危及生命的疾病，如急性心肌梗死、膿毒癥、急性肺炎等；③合并血液系統(tǒng)疾?。虎芙谑褂每垢腥?、免疫抑制劑等藥物；⑤入院不足24 h死亡的患者。本研究已通過了泰州市人民醫(yī)院倫理審核(批號：JS-0329)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

患者入院后收集其臨床資料，主要包括：(1)人口信息學(xué)資料，包括性別、年齡、BMI、糖尿病、高血壓、病因等；(2)入院時(shí)血液學(xué)指標(biāo)，包括血常規(guī)(白細(xì)胞、Alb)、血脂[甘油三酯(triacylglycero, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)]、血淀粉酶、炎癥指標(biāo)[降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)]、肝腎功能[總膽紅素(total bilirubin，TBiL)、血肌酐(serum creatinine, Scr)]；(3)入院時(shí)各系統(tǒng)評分：APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級、BISAP評分；(4)治療情況，如手術(shù)、機(jī)械通氣、腎臟替代治療等。其中BISAP評分主要涉及年齡(≥60歲/<60歲)、胸腔積液(有/無)、精神狀態(tài)(GCS評分<15分/≥15分)、尿素氮(>25 mg/dL/≤25 mg/dL)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(有/無)5個指標(biāo)，滿足一項(xiàng)記1分，滿分5分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重[12]。

1.2.2 研究結(jié)局與分組

研究結(jié)局為住院期間任何原因?qū)е碌乃劳?。根?jù)住院期間是否死亡，238例SAP患者分為死亡組62例(26.05%)、生存組176例(73.95%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理以及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不滿足正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)的形式描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析SAP患者死亡的危險(xiǎn)因素，并采用ROC曲線法對各評分及Alb預(yù)測SAP死亡的效能進(jìn)行評定，其中AUC>0.8為預(yù)測效能高。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

如表1所示，與生存組比較，死亡組具有更高水平的入院時(shí)血淀粉酶、CRP、APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級、BISAP評分及手術(shù)、腎臟替代治療比例，更低水平的Alb，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組性別、年齡、BMI等無顯著差異(P>0.05)。

2.2 多因素分析

以單因素比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量(連續(xù)變量以實(shí)測值的形式)，SAP患者是否死亡為因變量納入多因素Logistic回歸分析模型，進(jìn)一步篩選SAP院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級、BISAP是SAP患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Alb是保護(hù)因素，見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 預(yù)測效能分析

ROC曲線分析顯示，Alb預(yù)測SAP患者院內(nèi)死亡的AUC為0.666，APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級、BISAP預(yù)測SAP患者院內(nèi)死亡的AUC分別為0.731、0.728、0.760，表明BISAP的預(yù)測效能略高于APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級。BISAP聯(lián)合Alb預(yù)測的效能最高，AUC為0.839，詳情見圖1，表3。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測SAP院內(nèi)死亡的ROC曲線圖

表3 ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)換，SAP發(fā)病率有了明顯升高。SAP病情兇險(xiǎn)，可導(dǎo)致低血壓性休克、呼吸衰竭以及胰性腦病，若缺乏有效的干預(yù)或治療不及時(shí)，短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。本世紀(jì)以來，雖然我國重癥醫(yī)學(xué)得到了快速發(fā)展，危重癥患者就診能力不斷提高，SAP死亡率仍維持在一定水平。本研究結(jié)果顯示，與生存組比較，死亡組患者具有更高比例的手術(shù)、腎臟替代治療，進(jìn)一步驗(yàn)證了SAP的危險(xiǎn)性，雖然采取了更積極的治療措施，但由于病情危重，并未有效改善預(yù)后。關(guān)于SAP院內(nèi)死亡率，不少研究已進(jìn)行了報(bào)道。日本的一項(xiàng)多中心大樣本數(shù)據(jù)顯示，SAP患者住院期間死亡率分布于5%～42%[13]。國內(nèi)研究中，高亞洲等[6]在147例SAP患者的研究中，院內(nèi)死亡率為17.69%。黃文煉等[14]對310例SAP的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)死亡占比為47.74%。寧書蔚等[15]、郭振科等[16]開展的研究中此數(shù)據(jù)分別為33.3%、48.44%。本研究對我院連續(xù)3年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)SAP患者院內(nèi)全因死亡率為26.05%，符合上述報(bào)道范圍。不同研究之間SAP死亡率存在較大差異，筆者認(rèn)為可能與種族、樣本量、觀察時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)。上述研究提示SAP的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍較高，特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情流行下，可加重SAP病情，更應(yīng)引起重視[17]。

早期預(yù)測SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，對死亡高風(fēng)險(xiǎn)個體提前進(jìn)行更有效的治療，對減少此類人群死亡率至關(guān)重要。APACHE Ⅱ是臨床最常用的危重癥評估系統(tǒng)，在顱腦損傷、膿毒癥等危重癥的監(jiān)護(hù)中發(fā)揮重要作用，在AP中，有研究顯示入院24 h內(nèi)APACHEⅡ≥8分可有效預(yù)測病情進(jìn)展為SAP的風(fēng)險(xiǎn)[18]。有研究者認(rèn)為APACHEⅡ評分在AP病情分類和預(yù)后評估中的敏感性不足[19]，而且其涉及指標(biāo)較多，計(jì)算復(fù)雜，難以滿足臨床快速獲取評估結(jié)果的需求。Balthazar CT分級是基于胰腺CT影像特征進(jìn)行病情評估的方法，具有較高的特異性，但常無法識別胰腺壞死，導(dǎo)致單獨(dú)應(yīng)用時(shí)敏感性不足[14]。本研究結(jié)果顯示，死亡組入院時(shí)APACHEⅡ、Balthazar CT分級評分均高于生存組，經(jīng)多因素Logistic回歸分析校正后APACHEⅡ、Balthazar CT分級是SAP院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，符合上述報(bào)道。但ROC曲線顯示，入院時(shí)APACHEⅡ、Balthazar CT分級評分對SAP院內(nèi)死亡的預(yù)測效能均較中等，提示二者在SAP短期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中應(yīng)用受限。

BISAP評分是一種更簡便、快捷的胰腺病情評估體系，最早于2018年被提出，主要通過及年齡、胸腔積液、精神狀態(tài)、尿素氮、全身炎癥反應(yīng)綜合征5個方面對SAP病情進(jìn)行評估[7]，即可從患者基礎(chǔ)狀況、胰腺病情、神志變化、腎臟功能以及炎癥水平綜合評估SAP嚴(yán)重程度。有研究比較了不同病情AP患者入院時(shí)BISAP評分變化，結(jié)果顯示隨病情加重，BISAP評分依次升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。有研究者認(rèn)為，BISAP評分對預(yù)測胰腺壞死、器官衰竭和轉(zhuǎn)入ICU均具有較高的敏感性和特異性[9]。一項(xiàng)納入406例AP患者的研究評估了BISAP評分在SAP預(yù)測及死亡風(fēng)險(xiǎn)評估中的作用，結(jié)果顯示BISAP評分預(yù)測SAP的AUC為0.841，敏感性達(dá)92.9%，而APACHEⅡ評分預(yù)測的AUC為0.751，敏感性為53.6%；相似的是，在預(yù)測SAP 28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)中，AUC為0.929，敏感性為92.9%，同樣優(yōu)于APACHEⅡ評分(AUC:0.867,敏感性71.4%)[21]。Zheng等[7]研究顯示，BISAP評分在SAP的預(yù)測中效能高于CAB指數(shù)。類似的是，在不同評分預(yù)測SAP病情與死亡風(fēng)險(xiǎn)的比較中，BISAP評分預(yù)測患者死亡的性能不次于APACHEⅡ評分、Ranson評分，且具有更高的特異性[22]。綜上提示，BISAP評分在SAP死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中具有很大的優(yōu)勢，這得益于其可多方面評估患者狀況。但部分研究認(rèn)為，雖然BISAP評分在預(yù)測SAP的預(yù)測中具有較高的效能，但敏感性稍有不足，這可能與其不涉及患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的評估有關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，與生存組比較，死亡組患者入院時(shí)BISAP評分明顯升高，經(jīng)多因素Logistic回歸分析校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)BISAP評分是SAP院內(nèi)全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析表明，BISAP評分預(yù)測SAP死亡的AUC稍高于APACHEⅡ、Balthazar CT分級，進(jìn)一步驗(yàn)證了BISAP評分的優(yōu)勢，但AUC仍有待提高，提示BISAP評分單獨(dú)應(yīng)用時(shí)亦受到一定限制。

Alb是肝臟合成的重要蛋白，可反映機(jī)體營養(yǎng)、免疫狀況，其水平降低可影響SAP患者黏膜功能受損[23]。除此之外，Alb參與酸堿平衡的調(diào)節(jié)和氧化損傷的修復(fù)以及膠體滲透壓的維持，其水平降低可加重氧化損傷和炎癥損傷，導(dǎo)致腎損傷和肺水腫[24]。劉軍等[25]研究顯示，SAP患者的Alb水平明顯較輕型AP降低，死亡組Alb水平明顯較生存組降低。李素青等[26]分析了Alb變化與SAP的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Alb水平與SAP病情嚴(yán)重程度具有負(fù)相關(guān)性，多因素Cox回歸分析校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)高Alb水平是SAP患者死亡的保護(hù)因素。Zhang[27]等進(jìn)一步提出，正?；蚋咚降腁lb可降低SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測Alb變化可預(yù)測SAP死亡率。但有研究者認(rèn)為，由于SAP病情復(fù)雜，單一Alb在SAP死亡風(fēng)險(xiǎn)中的預(yù)測中雖然敏感性較高(88.5%)，但特異性不足(74.0%)[26]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Alb是SAP死亡的保護(hù)因素，進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)果。ROC曲線分析顯示，單獨(dú)Alb預(yù)測SAP死亡的AUC為0.666，提示預(yù)測效能中等，可能人體內(nèi)環(huán)境復(fù)雜，單個因素在疾病進(jìn)展中的作用受到限制有關(guān)。BISAP評分聯(lián)合Alb預(yù)測SAP死亡的AUC最高，較單一指標(biāo)更有優(yōu)勢。

綜上分析，BISAP評分升高是SAP患者短期死亡的危險(xiǎn)因素，Alb是其保護(hù)因素。BISAP評分聯(lián)合Alb可預(yù)測SAP患者住院期間全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，有助于輔助臨床決策，進(jìn)行個體化干預(yù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。但本研究存在一定不足：(1)樣本量小，可能存在混雜因素；(2)為回顧性研究，可能存在信息偏倚；(3)雖然BISAP評分、Alb在SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中發(fā)揮一定作用，但是否可應(yīng)用于臨床并進(jìn)行轉(zhuǎn)化，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。