膽囊切除術(shù)后Hem-o-lok夾膽管移位3例報(bào)告

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院 付振東，范瑞芳，黨 政，李月勝，許樹林，藺志鵬，繆佰紋，龐耀平，秦建偉

近年，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，成年人中10%～15%患有膽道系統(tǒng)結(jié)石性疾病，其中1%～3%每年發(fā)生急性膽囊炎或急性膽管炎[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)越來越多地用于治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石。LC術(shù)中結(jié)扎夾的使用可使膽囊管與血管有效閉合，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。Hem-o-lok結(jié)扎夾是由不可吸收的多聚合物材料制成，具有組織反應(yīng)性小、結(jié)扎范圍廣、閉合力度均勻、無組織切割等優(yōu)點(diǎn)，是目前夾閉膽囊管及膽囊血管的常用方法之一[3]。近年，有關(guān)LC術(shù)后Hem-o-lok結(jié)扎夾移位的報(bào)道逐漸增多，回顧文獻(xiàn)報(bào)道，Hem-o-lok夾向膽道遷移或誘發(fā)結(jié)石形成的病例有33例，其中多數(shù)為LC+LCBDE術(shù)后出現(xiàn)，少數(shù)為LC術(shù)后出現(xiàn)[2-15]。本文回顧性分析我院3例Hem-o-lok夾遷移入膽總管患者的臨床資料，結(jié)合既往病例報(bào)道，探討其發(fā)生機(jī)制、治療及預(yù)防策略。病例1，男，43歲，既往因“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”于外院行LC，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后4個(gè)月患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染并進(jìn)行性加重，無腹痛、發(fā)熱等，外院CT及我院腹部B超提示：膽管腔內(nèi)數(shù)枚結(jié)石并膽管擴(kuò)張；膽囊切除術(shù)后。遂行LCBDE+膽道鏡取石術(shù)，膽總管切開探查見2枚Hem-o-lok夾完全遷移至膽道內(nèi)，周圍散在碎屑樣結(jié)石，未見膽管明顯狹窄(圖1)。膽管外未見其他Hem-o-lok夾，取出Hem-o-lok夾并一期縫合膽總管，隨訪6個(gè)月，患者恢復(fù)良好。病例2，女，61歲，因膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行LC，術(shù)中分別使用2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈。術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。MRCP提示：膽總管局部截?cái)?，致肝?nèi)外膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管炎(圖2)。術(shù)前考慮膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽道損傷及瘢痕愈合致膽道狹窄，擬行剖腹探查術(shù)+膽總管探查+膽腸吻合術(shù)。術(shù)中探查見膽囊管殘端與肝總管匯合處可見一約2 cm大的不規(guī)則纖維包塊，壓迫膽總管，遂切開病變膽管段，見膽管腔內(nèi)4枚Hem-o-lok夾及膽總管內(nèi)黑色膽色素性結(jié)石(圖3)。清理Hem-o-lok夾及結(jié)石后行膽腸吻合術(shù)并修整膽管，隨訪6個(gè)月患者恢復(fù)良好。病例3，女，51歲，因先天性膽總管囊腫(Ⅰ型)于我院行LC+膽總管囊腫切除術(shù)+膽管空腸吻合術(shù)，術(shù)中用兩枚Hem-o-lok夾閉膽囊管與膽囊動(dòng)脈。術(shù)后3個(gè)月患者出現(xiàn)間歇性高熱、全身黃染癥狀；上腹部CT提示：膽腸吻合口高密度異物影，膽管-空腸吻合腸壁略厚并肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張(圖4)。術(shù)前考慮吻合口縫線致結(jié)石形成，阻塞吻合口引起膽管炎癥狀，遂再次行腹腔鏡手術(shù)探查，沿原膽腸吻合口腸袢側(cè)向上切開吻合口，見兩枚Hem-o-lok夾移行于膽總管內(nèi)，其中1枚部分嵌頓于膽管壁(圖5、圖6)，周圍泥沙樣結(jié)石，吻合口局部瘢痕形成致吻合口狹窄，取出Hem-o-lok夾，修整并再次吻合膽管空腸，隨訪3個(gè)月患者恢復(fù)良好。

圖1 膽總管管壁結(jié)構(gòu)清晰，周圍未見明顯炎癥及粘連，腔內(nèi)見2枚Hem-o-lok夾(白色箭頭)及泥沙樣結(jié)石(藍(lán)色箭頭)

圖4 CT水平面膽腸吻合口見兩枚Hem-o-lok夾(藍(lán)色箭頭)

討 論 Hem-o-lok夾由不可吸收的聚合材料構(gòu)成，于1999年引入臨床，其所具有的卡扣結(jié)構(gòu)極大降低了脫落風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了管道閉合的安全性，并且不干擾影像學(xué)檢查，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為是安全的手術(shù)材料[6]。近年，隨著Hem-o-lok在臨床的廣泛使用及其相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道，臨床工作者對(duì)其臨床使用的安全性有了新的認(rèn)識(shí)。研究顯示，非金屬夾用于夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，術(shù)后夾子移位至膽總管的發(fā)生率為1.8%[6]，而針對(duì)1 600例使用Hem-o-lok夾的LC患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后8例發(fā)生Hem-o-lok移位，發(fā)生率為0.5%，且術(shù)后數(shù)天內(nèi)Hem-o-lok發(fā)生移位可能導(dǎo)致LC術(shù)后出血與膽漏[7]。雖然Hem-o-lok移位率并不高，但其導(dǎo)致的并發(fā)癥嚴(yán)重影響預(yù)后且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，了解Hem-o-lok術(shù)后移位的發(fā)生機(jī)制及預(yù)防策略利于降低Hem-o-lok移位的發(fā)生率，進(jìn)而提高臨床工作質(zhì)量，改善預(yù)后。

目前，有關(guān)Hem-o-lok術(shù)后移位的發(fā)生機(jī)制尚不明確，針對(duì)其移位原因的分析各報(bào)道也存在差異。炎癥是影響其移位的一個(gè)重要因素，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，急性化膿性膽囊炎患者術(shù)后Hem-o-lok更容易發(fā)生移位[8]，可能因炎癥的發(fā)生會(huì)引起局部組織發(fā)生粘連，并使周圍組織的脆性增加，導(dǎo)致Hem-o-lok移位。LC+LCBDE膽道一期縫合術(shù)后存在較高的膽漏風(fēng)險(xiǎn)[16]，膽漏的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致局部炎癥的發(fā)生，從而導(dǎo)致Hem-o-lok從膽囊管/動(dòng)脈殘端脫落并通過膽總管切口遷移至膽道[9]，這可能是LC+LCBDE較LC術(shù)后更容易出現(xiàn)Hem-o-lok移位的原因。除炎癥介導(dǎo)外，Hem-o-lok的移位還與術(shù)者的操作技術(shù)、膽囊炎癥程度、組織缺血壞死、機(jī)體排異反應(yīng)、膽道探查、機(jī)械切割、膽管或胃腸壁損傷伴充血及水腫、Hem-o-lok夾閉膽囊管/動(dòng)脈位置不正確、使用Hem-o-lok的數(shù)量等因素有關(guān)[5,10]。有關(guān)報(bào)道顯示，LC術(shù)中金屬夾的使用可導(dǎo)致膽漏，或周圍結(jié)構(gòu)壓迫金屬夾致其移位[17-18]，上述因素也可能導(dǎo)致Hem-o-lok移位至膽總管。Hem-o-lok移位以膽總管常見，也有遷移至十二指腸球部并導(dǎo)致潰瘍的報(bào)道[19-22]，發(fā)生機(jī)制可能與Hem-o-lok夾閉不全、放置位置不當(dāng)或炎癥反應(yīng)等有關(guān)，炎癥反應(yīng)可引起十二指腸粘連、質(zhì)地變脆，Hem-o-lok緩慢切開質(zhì)脆的十二指腸進(jìn)入腸壁[23]。Hem-o-lok屬于不可吸收的多聚合物夾，近年，可吸收的組織夾逐漸被推廣，雖然價(jià)格昂貴，但有望成為降低游走風(fēng)險(xiǎn)的首選[24]。關(guān)于Hem-o-lok夾與可吸收夾臨床應(yīng)用的選擇性，有研究者從手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、耗材費(fèi)用方面進(jìn)行對(duì)比分析，表明Hem-o-lok性價(jià)比更高[25]。對(duì)于兩者臨床應(yīng)用的選擇尚存在爭議，且缺乏全面系統(tǒng)的對(duì)比研究為臨床選擇提供理論支持。值得注意的是，此類報(bào)道中，術(shù)前對(duì)于Hem-o-lok移位至膽總管的診斷并不明確，患者多因膽總管再發(fā)結(jié)石導(dǎo)致膽管炎及胰腺炎而就診，臨床表現(xiàn)與原發(fā)或繼發(fā)性膽管結(jié)石引起的癥狀相似[26]，這提示臨床工作者對(duì)于LC或LC+ LCBDE術(shù)后患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)考慮是否由Hem-o-lok移位引起。

為降低Hem-o-lok移位的發(fā)生率，炎癥控制是重要手段。對(duì)于急性膽囊炎的處理，主刀盡量具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且應(yīng)準(zhǔn)確辨識(shí)及分離膽囊周圍結(jié)構(gòu)，盡量減少周圍組織的創(chuàng)傷，避免誤傷膽總管，準(zhǔn)確夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，以減少術(shù)后組織炎癥及纖維化，減少Hem-o-lok夾移位。此外，應(yīng)注意Hem-o-lok所夾位置及使用方法，術(shù)中Hem-o-lok的夾閉位置應(yīng)距膽囊管與肝總管匯合處約0.5 cm，以減少術(shù)后瘢痕攣縮所致的結(jié)扎夾移位[5,11]?；颊呷魹榕女愺w質(zhì)，臨床醫(yī)生則需要考慮使用可吸收夾或其他方式替代Hem-o-lok，從而避免Hem-o-lok的移位。對(duì)于是否用可吸收夾取代Hem-o-lok，以減少術(shù)后移位，筆者不予贊同，雖然Hem-o-lok及可吸收夾用于夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈均是安全、可靠的，但相比而言，Hem-o-lok性價(jià)比更高，值得在LC中推廣應(yīng)用[25]。

病例2中，患者既往因膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎行LC，術(shù)后膽囊管殘端局部炎癥并纖維化包裹膽囊管及膽囊動(dòng)脈處的Hem-o-lok，導(dǎo)致Hem-o-lok移位至膽總管。膽囊急性炎癥更容易誘發(fā)局部炎癥及排異反應(yīng)發(fā)生，導(dǎo)致局部纖維化及Hem-o-lok移位，因此急性膽囊炎術(shù)后應(yīng)積極予以抗感染、營養(yǎng)支持等治療，避免術(shù)后術(shù)區(qū)炎癥反復(fù)發(fā)作及纖維化形成，進(jìn)而降低Hem-o-lok移位的風(fēng)險(xiǎn)。

近年，諧波超聲刀等逐漸應(yīng)用于膽囊切除術(shù)，Kandil等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中指出，與傳統(tǒng)LC相比，利用諧波刀行LC手術(shù)時(shí)間短，止血效果更好，是安全的替代方案[27]，可有效避免Hem-o-lok移位的發(fā)生。但由于諧波刀裝置昂貴，用于LC需考慮成本問題。

總之，LC或LC+LCBDE術(shù)后諸多因素促使Hem-o-lok移位，并促使膽總管結(jié)石形成，誘發(fā)膽管炎、胰腺炎等，但具體發(fā)生機(jī)制尚未明確，進(jìn)一步病理學(xué)研究明確其發(fā)生機(jī)制是必要的。術(shù)者在熟練掌握LC手術(shù)要點(diǎn)、提升LC學(xué)習(xí)曲線的基礎(chǔ)上，Hem-o-lok仍然可作為夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈安全有效的方法。當(dāng)然，為減少術(shù)后Hem-o-lok的移位，可選擇排斥反應(yīng)小的可吸收生物夾及可吸收縫線替代，或選擇諧波刀等，進(jìn)而提升手術(shù)安全性、縮短手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛。