控制性低中心靜脈壓在腹腔鏡下肝切除術中的應用

芮晨輝，侯 輝

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普通外科，安徽 合肥，230031)

腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)具有損傷小、術中出血少、術后住院時間短等優(yōu)點，得到廣泛應用。術中出血量是術后并發(fā)癥的重要影響因素[1]，異體輸血不僅增加了患者的感染風險，而且與腫瘤患者術后復發(fā)率、生存率相關[2]。因此，肝切除術中控制術中出血顯得尤為重要。目前對于控制肝切除術中出血的研究方向主要包括血管阻斷(肝門阻斷、完全性肝血管阻斷、選擇性肝血管阻斷)、呼吸循環(huán)干預(低中心靜脈壓、低流量通氣)、肝實質(zhì)離斷方式(超聲刀、射頻消融等)[3]?？刂菩缘椭行撵o脈壓(controlled low central venous pressure，CLCVP)已成為肝切除術中出血控制的常用策略[4]，但其在LH中的安全性與有效性仍存在爭議。

1 CLCVP的作用

中心靜脈壓是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，正常范圍為5～10 cmH2O。在肝切除術中，術者常通過阻斷肝門來控制切肝時肝斷面的出血。這種方法通過阻斷門靜脈、肝動脈來控制肝臟的流入血管，從而減少術中出血量，但對流入血管的阻斷不能控制肝切除時肝靜脈反流引起的出血。降低中心靜脈壓可引起肝靜脈、肝竇壓力的降低，從而減少術中來自肝靜脈的出血。CLCVP一般是指在術中將中心靜脈壓控制在5 mmHg或5 cmH2O以下[5]。研究表明，低中心靜脈壓可安全有效地降低肝切除術中出血量[6-9]。

2 CLCVP的實施方法

中心靜脈壓受到多種因素的影響，包括心泵功能、血液容量、血管舒縮、胸腔壓、體位、靜脈阻力等[10]。術中降低中心靜脈壓主要從降低血容量、血管舒張、頭高位、肝下下腔靜脈結(jié)扎、降低胸腔壓這幾方面考慮。

2.1 低血容量 低血容量下，血管應力容積與靜脈回心血量減少，中心靜脈壓隨之降低[10]。術中通過降低血容量途徑來降低中心靜脈壓的方法包括限制補液與使用利尿劑。在限制補液方案中，術中靜脈補液量被限制在1 mL/kg·h-1，或者以中心靜脈壓<5 cmH2O為目標降低補液量(最低補液量維持在1 mL/kg·h-1)，平均動脈壓維持在60 mmHg以上[9,11]。利尿劑通過增加腎臟排尿量降低血容量，常用藥物為呋塞米。理論上而言，限制補液可能導致低血壓與血流動力學不穩(wěn)定，尤其在急性出血的情況下[11]。當動脈收縮壓小于90 mmHg時，使用小劑量多巴胺可防止腎血流灌注減少造成的腎損害[12]。

2.2 血管舒張 血管舒張使得血管應力容積向非應力容積轉(zhuǎn)變，從而降低了回心血量與中心靜脈壓[10]。硝基類藥物對容量血管的擴張能力較強，且具有作用快、作用時間短等特點，是降低中心靜脈壓的常用舒血管藥物。此外，阿片類藥物可通過組胺介導的一氧化氮的釋放起到舒張血管的作用[13]，麻醉藥物如七氟烷、芬太尼等也具有舒張血管的作用，硬膜外麻醉也可擴張血管[14]。增加七氟烷的肺泡最低有效濃度[15]、靜脈注入阿片類藥物及芬太尼、硬膜外注入羅派卡因[11]可作為降低中心靜脈壓的備選方案。使用血管擴張藥物可能導致患者術中出現(xiàn)低血壓，這與患者對血管舒張的反應性受損有關[16]。對術中需使用血管舒張藥物來降低中心靜脈壓的患者進行術前評估與術中密切監(jiān)測血流動力學是必不可少的，尤其是對于合并心血管疾病或腎功能不全的患者。

2.3 頭高位 理論上，頭高位時來自下肢靜脈的回流減少，從而引起回心血量與中心靜脈壓降低。在健康、清醒的狀態(tài)下，頭高位對人的血壓、心輸出量、中心靜脈壓并無較大影響，這有賴于交感神經(jīng)反射的激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活及其他縮血管物質(zhì)的釋放[10]。而在深度麻醉狀態(tài)下，反射會變得遲鈍，頭高位會伴隨中心靜脈壓的降低。Sand等[17]的研究表明，10°的頭高位會引起中心靜脈壓降低，但不會明顯降低門靜脈或肝靜脈壓力，提示頭高位可能對肝斷面的出血無顯著影響。

2.4 肝下下腔靜脈阻斷 單純肝下下腔靜脈阻斷也會導致繼發(fā)于靜脈回心血量下降的中心靜脈壓降低。Otsubo等[18]提出阻斷肝下下腔靜脈的方法來降低中心靜脈壓，并指出與完全阻斷(同時阻斷肝上與肝下下腔靜脈)相比，可防止腎上靜脈、脾上靜脈回流受阻造成的出血。在肝下下腔靜脈阻斷方案中，術者在肝十二指腸韌帶下方分離下腔靜脈，并于腎靜脈上方結(jié)扎。Rahbari等[11]的研究表明，肝下下腔靜脈阻斷可有效降低中心靜脈壓。與使用限制補液、血管活性藥物相比，肝下下腔靜脈阻斷能顯著降低術中出血量，并且降低血流動力學不穩(wěn)定的發(fā)生率，但會增加肺栓塞的風險。值得注意的是，肝下下腔靜脈阻斷組的院內(nèi)死亡例數(shù)是對照組的兩倍，當該研究有足夠的效力檢驗死亡率時，兩組間可能在院內(nèi)死亡例數(shù)方面顯現(xiàn)出有統(tǒng)計學意義的差異。

2.5 降低胸腔壓 術中患者的胸腔壓隨著機械通氣的呼吸周期而變化，吸氣時胸腔壓力升高，呼氣時胸腔壓力降低。胸腔壓力升高時，胸腔內(nèi)組織對心臟的壓迫增加，造成中心靜脈壓升高。因此，有研究者提出降低潮氣量與呼氣末正壓的方法用于降低術中中心靜脈壓[19-20]。Hasegawa等[19]的一項隨機對照研究顯示，低潮氣量組與對照組相比顯著降低了中心靜脈壓，但術中出血量并未出現(xiàn)顯著差異。

3 CLCVP在LH中的應用

與開腹肝切除術相比，LH最大的不同點在于CO2氣腹的建立。為了獲得良好的手術視野，氣腹壓力一般維持在10～14 mmHg，氣腹的正壓是術中出血量較開腹手術減少的主要原因[3]。CLCVP聯(lián)合肝門阻斷的方法在開腹肝切除術中可有效減少術中出血，但在LH中的作用與安全性仍存在爭議。Pan等[21]一項納入行LH的146例患者的隨機對照試驗中，研究者主要通過靜脈注入硝基類藥物等血管活性藥物來降低中心靜脈壓，結(jié)果表明，與對照組相比，CLCVP組顯著降低了術中出血量[(188.00±162.00)mL vs.(346.00±336.00)mL]，且兩組術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。另一項隨機對照試驗顯示，小范圍肝切除(<3個肝段)時，CLCVP并未減少術中出血；而大范圍肝切除(≥3個肝段)時，與對照組相比，CLCVP組顯著減少了術中出血量[22]。低中心靜脈壓在肝切除范圍較大時控制出血顯示出的優(yōu)勢更為明顯，這也與Jones等[6]在開腹手術中的研究一致。

在氣腹建立條件下，氣道壓、氣腹壓與中心靜脈壓之間存在相互影響的關系。Kobayashi等[23]的動物實驗表明，當氣道壓一定時，中心靜脈壓與氣腹壓呈正相關關系，且兩者的相關性隨著氣道壓的升高而增強。在高氣道壓(25～40 mmHg)下，氣腹壓的輕微上調(diào)會引起中心靜脈壓較明顯的升高，這使得中心靜脈壓始終大于氣腹壓。然而，在低氣道壓下，中心靜脈壓隨氣腹壓升高而升高的幅度較小，且當氣腹壓大于中心靜脈壓時，繼續(xù)升高氣腹壓不會引起中心靜脈壓的升高，甚至可能降低中心靜脈壓。這種現(xiàn)象可能與下腔靜脈的阻力增加、下肢靜脈的回流減少有關[10]。氣道壓同樣可獨立影響中心靜脈壓，當恒定氣腹壓時，中心靜脈壓與氣道壓也呈正相關關系。氣道壓、氣腹壓與中心靜脈壓三者之間存在的這種相互關系對于術中壓力參數(shù)設定、控制術中出血具有重要的指導意義。理論上，LH術中肝靜脈回流造成的出血量與氣腹壓、中心靜脈壓之間的壓力梯度有關[24]。當氣腹壓力高于中心靜脈壓時，血液在肝靜脈內(nèi)呈雙向流動，肝靜脈回流出血量減少，反之，肝靜脈回流出血量增加。單純升高氣腹壓力不僅可能達不到出血控制的目的，而且會增加患者的風險。一方面，如上所述，在高氣道壓下中心靜脈壓會始終高于氣腹壓，因此在高氣道壓下升高氣腹壓無法有效控制肝靜脈的出血。另一方面，在高氣腹壓下，進入肝靜脈的氣體量增加，靜脈血栓的風險加大[24]。得益于CO2在血液中的高溶解性，引發(fā)嚴重血流動力學改變的靜脈血栓發(fā)生率較低，但這種潛在的風險仍不可忽視[25]。相比之下，通過降低氣道壓來降低中心靜脈壓的方法在控制肝靜脈出血方面更具優(yōu)勢。一項隨機對照試驗[26]表明，低潮氣量通氣聯(lián)合肺復張(1次/30 min，0呼氣末正壓)在LH術中顯著降低了術中出血量與輸血的需要，且并未增加術后肺部并發(fā)癥的風險。與此前的研究[19]相比，低潮氣量、0呼氣末正壓的機械通氣模式在LH術中不僅可降低中心靜脈壓，還可協(xié)同CLCVP起到控制出血的作用。

使用肝下下腔靜脈阻斷法降低中心靜脈壓可減小對血流動力學的影響，可調(diào)節(jié)性的特點也使術者可根據(jù)患者耐受情況調(diào)節(jié)阻斷程度與阻斷時間。Xiao等[27]的研究表明，肝下下腔靜脈阻斷在LH術中也是可行的，但并未顯著降低術中出血量。作為一項回顧性研究，該研究存在較大的選擇偏倚，阻斷與否的判斷是術者在術中根據(jù)患者情況做出的。在氣腹下進行肝下下腔靜脈阻斷是否會進一步增加肺栓塞的風險值得進一步探討。

4 總結(jié)與展望

CLCVP策略在LH中的應用仍有待研究。LH中降低中心靜脈壓的合理界值尚未統(tǒng)一，5 cmH2O或5 mmHg仍需要多中心的研究。肝靜脈的出血量與肝靜脈壓力直接相關，低中心靜脈壓控制肝靜脈回流出血的機制在于降低了肝靜脈的壓力，因此肝靜脈壓力應成為中心靜脈壓監(jiān)測的輔助參數(shù)。氣腹壓、氣道壓與出血控制的直接關系有待進一步研究，相關空氣栓塞的風險應予以密切監(jiān)測。肝下下腔靜脈阻斷在腹腔鏡下肝切除術尤其是復雜肝切除術中的應用需要更多高質(zhì)量的研究。