1 例孕27+1 周左臀壞死性軟組織感染合并膿毒癥的藥學(xué)監(jiān)護

楊 青，黃建華*，張建軍，劉 玲，王 珂

1 徐州市中心醫(yī)院，徐州 221009；2 徐州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，徐州221009

1 病例資料

患者，女，29歲，因“停經(jīng)27+1周，發(fā)熱2 天”于2021 年6 月11 日入住本院產(chǎn)科。入院前一天開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃。查體：體溫39.2℃，脈搏124 次/分，呼吸23 次/分，血壓127/73 mmHg，精神恍惚，表情痛苦?；颊哂蚁赂挂韵缕矫娉霈F(xiàn)表皮發(fā)熱發(fā)紅，紅腫邊界不清，皮膚組織腫脹伴疼痛，會陰部為甚，腫脹明顯伴破潰，臀部紫紅色，瘀斑伴破潰。初步診斷：初G1P0 孕27+1周、發(fā)熱待查；皮膚感染。

2 臨床治療與藥學(xué)監(jiān)護

入院后完善相關(guān)檢查，作血培養(yǎng)，分泌物培養(yǎng)，感染指標回報：白細胞17.52×109/L，中性粒細胞百分率96.3%，超敏C 反應(yīng)蛋白284.84 mg·L-1；降鈣素原（PCT）20.876 ng·mL-1，白介素-6 1178.0 pg·mL-1；血沉107.0 mm·h-1。予對癥治療，患者仍高熱。第二天，請皮膚燒傷科會診，診斷為“左臀、左髂腰部、下腹部、會陰部、左大腿壞死性肌筋膜炎、膿毒癥、初孕27+1周”，轉(zhuǎn)入皮膚燒傷科治療，急診行“左臀部清擴創(chuàng)術(shù)創(chuàng)面負壓封閉引流術(shù)（VSD）”。臨床藥師會診建議，給予美羅培南1 g q8h、聯(lián)合利奈唑胺600 mg q12h，靜脈滴注抗感染治療，并行營養(yǎng)支持，予抗凝、維持水電解質(zhì)平衡藥物。

與患者充分溝通，告知用藥可能的獲益和風(fēng)險，簽署知情同意書，如果感染控制不佳，考慮實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，及時終止妊娠。用藥第5天，孕婦體溫恢復(fù)正常，各項感染指標趨于控制，臀部紅腫范圍逐步縮小。遵循孕婦用藥盡量小劑量、短療程、目標治療原則，決定對抗感染藥物降階梯。因多次送檢血、分泌物培養(yǎng)均無陽性結(jié)果，考慮孕婦合并陰道感染，而在圍生期母體陰道感染的致病菌中，無乳鏈球菌占有重要地位[1]，青霉素對無乳鏈球菌有效，遂停用美羅培南、利奈唑胺，予青霉素480 萬單位，q6h，靜脈滴注。基于患者清創(chuàng)切口部位血性滲出物明顯多于使用美羅培南時，遂將血性分泌物行細菌培養(yǎng)及基因二代測序（NGS）；因擔(dān)心感染反復(fù)，停用青霉素，換用美羅培南1 g q8h，靜脈滴注。

NGS 結(jié)果回報顯示，檢出瓊氏不動桿菌（序列數(shù)92041）、鮑曼不動桿菌（序列數(shù)16294）、大腸埃希菌（序列數(shù)135）。血標本和分泌物標本細菌培養(yǎng)也先后培養(yǎng)出這3 種細菌和NGS 結(jié)果一致。術(shù)中所取組織病理結(jié)果也提示，左臀部軟組織慢性化膿性炎癥致部分組織變性壞死。

美羅培南僅對大腸埃希菌敏感[最低抑菌濃度（MIC）<0.25mg·L-1]，對瓊氏不動桿菌中介（MIC：4mg·L-1），對鮑曼不動桿菌耐藥（MIC>16 mg·L-1）。美羅培南為時間依賴性抗菌藥物，可以提高藥物濃度高于MIC 的時間（%T>MIC）來增加臨床療效，故增加美羅培南的給藥頻次為1 g q6h，每次滴注時間大于2 h；同時加強換藥及抗感染管理。

臨床藥師全程參與該患者的治療，為了使美羅培南達到良好的藥代動力學(xué)效果，將該藥輸入方式改為靜脈泵入，每次維持2 h。因患者情緒煩躁，藥師耐心細致地將藥物作用的原理及靜脈泵入的益處告知患者，使其明確治療目的；另因患者擔(dān)心腹中胎兒的安全，焦慮狀態(tài)下進食少，營養(yǎng)狀況差，藥師對其曉以利害，以實例告知飲食對孕產(chǎn)的作用，使其信心大增，開始盡量多餐，積極配合治療。

調(diào)整用藥后患者體溫正常，局部滲出液逐漸減少，各項感染指標恢復(fù)正常，遂停用抗菌藥物，于7月8 日出院，囑其按時換藥，定期產(chǎn)科隨診。

患者于2021 年8 月12 日誕下一健康男嬰。

3 討論

壞死性筋膜炎是一種罕見的、潛在威脅生命的感染性疾病[2]，多發(fā)生于截癱、長期臥床、患有糖尿病等免疫力低下的人群，表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散，引起皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，嚴重者可發(fā)展為膿毒血癥、全身中毒性休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。而妊娠期女性受神經(jīng)系統(tǒng)及激素的影響，抗感染的細胞因子活性下降，抑制免疫的細胞因子活性增強，機體免疫功能處于抑制狀態(tài)[3]。該患者懷孕4 月時，抓破左臀部皮膚，未予特殊治療，導(dǎo)致迅速感染，誘發(fā)膿毒癥。

大多數(shù)壞死性筋膜炎是由多種細菌混合感染所致，其中需氧菌和厭氧菌的混合感染占55%～75%[4]。對此，在病原菌未明確情況下，應(yīng)盡早清創(chuàng)，應(yīng)用廣譜抗菌藥物。對于此例患者，臨床藥師首選美羅培南聯(lián)合利奈唑胺，覆蓋了G-桿菌和包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在內(nèi)的G+球菌；明確病原菌后，停用利奈唑胺，轉(zhuǎn)為目標治療。選用藥物時參考妊娠安全性分級，兼顧胎兒用藥安全，根據(jù)藥物的PK/PD 理論，調(diào)整抗菌藥物劑量。在碳青霉烯類抗菌藥物中，亞胺培南/西司他丁鈉的妊娠安全性分級為C級，美羅培南為B級，故選用美羅培南。Tchirikov M 等[5]報告了1 例妊娠18 周未足月胎膜早破的患者，羊水被多重耐藥的大腸桿菌定植，在妊娠第23周開始采用美羅培南治療，患者于28 周產(chǎn)下一名早產(chǎn)男嬰，2 年隨訪檢查證實發(fā)育正常。利奈唑胺和萬古霉素的妊娠安全性分級均為C 級；但萬古霉素對胎兒有耳、腎毒性，故選擇了利奈唑胺，且該藥脂溶性較大，易分布于皮膚軟組織中。Jaspard M 等[6]報告了2 例多藥耐藥結(jié)核病的孕婦，在妊娠期間接受了包括利奈唑胺在內(nèi)的藥物治療方案，均順利生下健康嬰兒，提示利奈唑胺安全可靠。

此病例搶救成功，臨床藥師全程參與抗感染治療和用藥教育；又借助高通量基因檢測，盡快找到病原菌，精準用藥，最終獲得滿意結(jié)局。