早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉轉(zhuǎn)歸的臨床觀察

徐華英 劉冬俊

摘要：目的 比較早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉藥物治療和保守治療的轉(zhuǎn)歸情況。方法 選取2021年1月～2022年10在我院住院的早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒127例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組采用布洛芬治療，入組48例；觀察組不采用藥物治療，入組79例。比較兩組在動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉及不良反應(yīng)發(fā)生率有無(wú)差異。結(jié)果 觀察組總有效率（82.3%）與對(duì)照組（87.5%）比較無(wú)顯著差異特性（P＞0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（30.4%）低于對(duì)照組（47.9%）（P＜0.05）。結(jié)論 針對(duì)早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒，不用藥治療也可自主閉合，其療效與布洛芬治療基本一致，且喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育不良等不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有一定的推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；布洛芬；保守治療；歸轉(zhuǎn)

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（Patent Ductus Arteriosus，PDA）是常發(fā)于早產(chǎn)兒的先天性心臟病之一，因動(dòng)脈導(dǎo)管未閉血液左向右分流，?？烧T發(fā)或促進(jìn)充血性心力衰竭、支氣管肺發(fā)育不良、顱內(nèi)出血和新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重不良后果，是影響早產(chǎn)兒生存率及后遺癥發(fā)生率的重要因素之一，故盡早關(guān)閉早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管尤為重要[1]。國(guó)外臨床研究證實(shí)，運(yùn)用布洛芬靜脈制劑治療有助于早產(chǎn)兒盡早關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，目前國(guó)內(nèi)巳有醫(yī)院在使用布洛芬靜脈制劑，但尚未普及，具體效果有待于觀察。同時(shí)，早產(chǎn)兒體質(zhì)特殊，使用藥物對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育和臟器功能均可能造成不良影響，且早產(chǎn)兒因成長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，出生后動(dòng)脈導(dǎo)管會(huì)隨著環(huán)境刺激等因素影響而自然閉合[2]。因此，針對(duì)早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是否用藥治療仍存在較大爭(zhēng)議。目前越來(lái)越多的學(xué)者提出，過(guò)于積極的藥物治療并不能改善PDA早產(chǎn)兒近遠(yuǎn)期預(yù)后。鑒于此，本研究將2021年1月～2022年10月我院住院的127例早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒隨機(jī)分為兩組，在其他治療方案相同的基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以口服布洛芬治療，觀察組不予口服布洛芬治療，分析用藥與不用藥的差異性，繼而為臨床早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的有效干預(yù)提供可靠參考。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年1月～2022年10月接治的早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡＜37周，經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查確診為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；均在胸骨左緣的2～3肋間收縮期可聞及雜音，心率明顯增快（＞160次/min），經(jīng)胸部X線檢查可見(jiàn)心影增大、肺部充血；獲取患兒家屬意愿，簽署協(xié)議書；病歷資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性臟器缺損、肢體畸形者；凝血功能較差，有出血傾向者；患有壞死性小腸結(jié)腸炎者；重度黃疸，需進(jìn)行換血治療者；頭顱超聲檢查，確診為Ⅲ級(jí)或以上腦室出血者；患兒家屬存在精神疾病、認(rèn)知障礙、無(wú)法溝通者；存在急診手術(shù)指征者；病歷資料缺損或丟失者。將所有患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組48例，男32例，女16例；胎齡181～273 d，平均（225.0±22） d；出生體重0.73～3.13 kg，平均（1.822±0.615） kg。觀察組79例，男46例，女33例；胎齡187～285 d，平均（231.8±23.6） d；出生體重0.93～3.515 kg，平均（1.898±0.635） kg。兩組胎齡及性別等資料比較無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（20210103）。

1.2 方法

對(duì)照組給予布洛芬治療，口服，10mg/（kg·次），連服3 d。觀察組不采取上述藥物治療，結(jié)合患兒實(shí)際情況進(jìn)行限制入液量、預(yù)防肺水腫、防治充血性心力衰竭等對(duì)癥保守治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效判定：停藥3 d后，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，若患兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合，在第14 d再次復(fù)查，可見(jiàn)患兒動(dòng)脈導(dǎo)管完全閉合為顯效；動(dòng)脈導(dǎo)管閉合但仍有縫隙為有效，病情無(wú)改善為無(wú)效。

②超聲檢測(cè)：所以患兒均進(jìn)行顱腦超聲及超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)檢查，患兒保持平臥體位，雙手自然放在身體兩側(cè)，采用GE便攜彩色多普勒超聲診斷儀，儀器為彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：GE；廠家：南京貝登醫(yī)療股份有限公司），參數(shù)設(shè)置：探頭頻率3.5～7.5MHz，促使患兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合及分流束情況全部顯示，顱腦超聲角度為160°，機(jī)器中設(shè)置E-flow技術(shù)，檢測(cè)患兒肺動(dòng)脈流速、左心室內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑值（LV/AO）、左心房?jī)?nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑比值（LA/AO）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、大腦中動(dòng)脈舒張期末血流速度（Vd）、收縮期峰值流速（Vs）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），每項(xiàng)指標(biāo)均連續(xù)測(cè)定3次，取平均值。

③記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組治療有效率比較無(wú)明顯差異，P＞0.05。見(jiàn)表1。

2.2 兩組超聲參數(shù)比較

觀察組心臟超聲指標(biāo)、顱腦超聲指標(biāo)與對(duì)照組比較均無(wú)明顯差異，P＞0.05。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期連接肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈的重要通道，亦是胎兒宮內(nèi)生存的重要條件，通常情況下，胎兒出生隨著肺呼吸的建立，血中氧分壓急劇升高，刺激細(xì)胞膜去極化，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度升高，以及內(nèi)皮素-1產(chǎn)生增加；同時(shí)，反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物促進(jìn)血管中層平滑肌和外膜產(chǎn)生并釋放前列腺素E2，后期隨著前列腺素E2生成減少和破壞增加，血栓素大量進(jìn)入動(dòng)脈導(dǎo)管，管壁肌肉強(qiáng)烈收縮，從而動(dòng)脈導(dǎo)管于生后24 h內(nèi)功能性關(guān)閉，在72h內(nèi)完成解剖性關(guān)閉，若胎兒出生72 h后動(dòng)脈導(dǎo)管仍持續(xù)開(kāi)放，則被稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，是早產(chǎn)兒常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是胎齡＜32周的早產(chǎn)兒，其發(fā)生率與胎兒胎齡、出生體重有密切關(guān)系[3]。胎齡越小，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率越高。目前，臨床動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒治療主要包含保守治療、藥物治療及手術(shù)治療，而藥物治療是臨床常用措施。但因早產(chǎn)兒體質(zhì)特殊，各項(xiàng)器官尚未發(fā)育完善，肝腎對(duì)藥物的處理和代謝都比較差，同時(shí)由于早產(chǎn)兒各個(gè)臟器均處于發(fā)育中，也容易受到藥物的影響，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致大腦發(fā)育障礙，不利于患兒預(yù)后改善[4]。

早產(chǎn)兒發(fā)生有意義的PDA會(huì)影響患兒心臟泵血、供血與正常腦血流，因此臨床可根據(jù)超聲檢查心臟動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)PDA進(jìn)行診斷、預(yù)后評(píng)估。早產(chǎn)兒PDA主要癥狀表現(xiàn)為多汗、喂養(yǎng)困難、呼吸急促、心率水平加快、不明原因的代謝性中毒、收縮期心臟雜音，但無(wú)特異性，早期癥狀不明顯，發(fā)病緩慢。因早產(chǎn)兒體質(zhì)量差、胸壁薄，超聲檢查可清晰判斷動(dòng)脈導(dǎo)管所處位置、形態(tài)與粗細(xì)，此外超聲心動(dòng)圖還可準(zhǔn)確判斷心臟血流分布情況，直接顯示分流方向、分流量，及時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血流變化，為心臟功能評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。LA/AO值越大，動(dòng)脈導(dǎo)管早期出現(xiàn)關(guān)閉可能性越小。RI升高表明合并PDA時(shí)，早產(chǎn)兒顱內(nèi)血流處于高阻力狀態(tài)，而高阻力會(huì)導(dǎo)致腦血管血流充盈受限，尤其是腦組織中細(xì)小血管充盈不足，會(huì)影響對(duì)應(yīng)區(qū)域腦組織血流灌注。經(jīng)研究表明，兩組顱腦超聲與心臟超聲結(jié)果對(duì)比無(wú)差異，這表明應(yīng)用布洛芬治療對(duì)于改善超聲血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)并無(wú)明顯影響。

臨床研究證實(shí)，大部分早產(chǎn)兒PDA可自然閉合，接受保守治療，不用任何藥物或手術(shù)干預(yù)，隨著年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈導(dǎo)管自然閉合[5]。但若患兒為極早產(chǎn)兒，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，需依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行介入治療；若符合血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，則在必要時(shí)進(jìn)行搶救性藥物或手術(shù)治療。本研究結(jié)果中，兩組療效比較無(wú)差異意義（P＞0.05），表明不采取藥物治療仍能達(dá)到良好療效，使患兒動(dòng)脈導(dǎo)管閉合。同時(shí)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明不采用藥物治療可有效避免患兒因服用藥物而誘發(fā)多種不良反應(yīng)，保障其安全。也有學(xué)者[6]等研究中，納入妊娠23～29周的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，采用保守治療，比較兩組生存率及神經(jīng)發(fā)育障礙等情況，結(jié)果得出：轉(zhuǎn)藥物及手術(shù)治療的患兒較少，其死亡率較少，無(wú)發(fā)病生存周期延長(zhǎng)，表明保守治療也是一項(xiàng)合理的選擇，與本研究理念基本一致。證實(shí)，不借助藥物治療，患兒仍有極大的可能痊愈。因此，若患兒病情不嚴(yán)重，是存在自愈可能的，故需先對(duì)患兒病情進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，囑咐患兒家屬每間隔3個(gè)月帶其到院復(fù)查異常，若在1歲內(nèi)仍未自愈，需及時(shí)開(kāi)展手術(shù)或藥物治療，幫助患兒恢復(fù)健康，避免影響患兒日后的生長(zhǎng)發(fā)育，積極做到早治療、早改善。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外對(duì)早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉疾病診斷、治療等情況缺乏統(tǒng)一共識(shí)，其管理程序多元化狀態(tài)，而采取藥物治療可有效改善患兒病情，但受患兒年齡、體質(zhì)等因素影響，藥物的毒副作用較大，極有可能威脅患兒生命安全，且胎兒體質(zhì)特殊，隨著年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈導(dǎo)管可自然閉合。本研究樣本量較小，且觀察時(shí)間有限，尚有待于今后多中心、大樣本的觀察以提供更有價(jià)值的結(jié)論。

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