公立醫(yī)院預(yù)算精細(xì)化管理實(shí)踐與探索

袁 震

嘉興市婦幼保健院 浙江 嘉興

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的重要意義

第一，全面預(yù)算管理是醫(yī)院戰(zhàn)略計(jì)劃實(shí)施的重要工具。預(yù)算是以戰(zhàn)略為起點(diǎn)，沒有戰(zhàn)略的預(yù)算就失去了方向。戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要通過預(yù)算管理來落實(shí)。

第二，全面預(yù)算管理是醫(yī)院優(yōu)化資源配置的有效手段。全面預(yù)算管理的核心是資源配置，厘清醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動中的資金鏈、經(jīng)營鏈、價(jià)值鏈，綜合分析醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)營業(yè)務(wù)活動，全面掌握醫(yī)院的經(jīng)營管理現(xiàn)狀，提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率，將醫(yī)院資源進(jìn)行有效配置。

第三，全面預(yù)算管理是醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制、防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的需要。預(yù)算管理作為一種動態(tài)的管理工具，貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的全過程，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行全方位、全過程的管理，是保證內(nèi)部控制有效實(shí)施的重要手段。

第四，全面預(yù)算管理是醫(yī)院績效考核的依據(jù)?？冃Э己私Y(jié)果關(guān)系到醫(yī)院全體職工的利益，全面預(yù)算管理有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績效目標(biāo)，有助于實(shí)現(xiàn)按勞分配。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

1.全面預(yù)算管理意識淡薄

全面預(yù)算管理是一種全口徑、全過程、全員性、全方位的預(yù)算管理。在工作實(shí)踐中，預(yù)算管理體系設(shè)計(jì)不完善，不能滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和內(nèi)控管理的需要，無法實(shí)現(xiàn)全過程管理；預(yù)算編制與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略不協(xié)調(diào)，預(yù)算執(zhí)行缺少有效的管控措施，預(yù)算執(zhí)行結(jié)果缺少深度分析與有效評價(jià)，沒有實(shí)現(xiàn)全過程管理；業(yè)務(wù)部門普遍認(rèn)為預(yù)算管理是財(cái)務(wù)部門的工作，預(yù)算管理責(zé)任無法落實(shí)到預(yù)算執(zhí)行部門。

2.全面預(yù)算管理精細(xì)化程度低

預(yù)算編制只有年度預(yù)算，沒有季度、月度預(yù)算；只有全院的預(yù)算、歸口管理部門的預(yù)算，沒有臨床業(yè)務(wù)科室、實(shí)際執(zhí)行部門的預(yù)算；預(yù)算編制普遍采用增量預(yù)算法，無法科學(xué)合理地分配資源。預(yù)算執(zhí)行沒有嚴(yán)格參照預(yù)算方案，存在超預(yù)算支出和無預(yù)算支出的情況，預(yù)算執(zhí)行管控不足，缺少有效的預(yù)算調(diào)整機(jī)制。預(yù)算分析的指標(biāo)單一，較為關(guān)注預(yù)算執(zhí)行率，缺少對預(yù)算收入和預(yù)算支出的對比，沒有與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析、成本分析有機(jī)結(jié)合。

3.全面預(yù)算管理的配套考核體系缺失

預(yù)算編制沒有經(jīng)過科學(xué)合理的論證，無法將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行有效分解，沒有建立相應(yīng)的預(yù)算績效考核體系。預(yù)算執(zhí)行不到位，預(yù)算項(xiàng)目資金相互擠占，預(yù)算項(xiàng)目方案隨意調(diào)整，預(yù)算執(zhí)行率低。預(yù)算分析的及時(shí)性、準(zhǔn)確性不足，無法有效利用預(yù)算分析結(jié)果。

4.預(yù)算管理信息化建設(shè)滯后

目前，醫(yī)院的預(yù)算管理主要采用人工操作的模式。部分醫(yī)院雖然建立了全面預(yù)算管理系統(tǒng)，但是功能單一，僅能滿足預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的基本要求，無法與其他信息管理系統(tǒng)互聯(lián)互通，預(yù)算數(shù)據(jù)無法直接抓取，無法對預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度分析。

三、公立醫(yī)院預(yù)算精細(xì)化管理的完善措施

隨著新醫(yī)改不斷深入，為了實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)，提升醫(yī)院的運(yùn)營能力，減少醫(yī)院的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，解決預(yù)算管理過程中存在的問題，浙江省嘉興市婦幼保健院開始探索全面預(yù)算管理，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，整合醫(yī)院現(xiàn)有的信息管理系統(tǒng)，將現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的理念融入管理系統(tǒng)，構(gòu)建精準(zhǔn)、高效、共享的醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)。

1.構(gòu)建全面預(yù)算管理系統(tǒng)，全面推進(jìn)預(yù)算管理

全面預(yù)算管理系統(tǒng)覆蓋醫(yī)院預(yù)算管理的整個(gè)流程，可以及時(shí)準(zhǔn)確地提供預(yù)算數(shù)據(jù)，從多維度統(tǒng)計(jì)分析預(yù)算執(zhí)行情況，從而滿足預(yù)算管理全口徑、全過程、全員性、全方位的精細(xì)化管理要求。

（1）預(yù)算編制環(huán)節(jié)。預(yù)算編制開始時(shí)，通過全面預(yù)算管理系統(tǒng)將歷史信息下發(fā)至各預(yù)算歸口科室，各科室在系統(tǒng)中填報(bào)并提交審批。財(cái)務(wù)部門可以在系統(tǒng)中實(shí)時(shí)查詢預(yù)算編制進(jìn)度，并匯總生成預(yù)算編制報(bào)表，提高預(yù)算編制的時(shí)效性與準(zhǔn)確性。

（2）預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)。預(yù)算執(zhí)行控制由財(cái)務(wù)事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)闃I(yè)務(wù)前端控制，通過將醫(yī)院的審批流程嵌入全面預(yù)算管理系統(tǒng)，在經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)發(fā)生時(shí)自動地凍結(jié)或扣減相應(yīng)的預(yù)算指標(biāo)，各科室可以實(shí)時(shí)查詢本部門的預(yù)算執(zhí)行情況。全面預(yù)算管理系統(tǒng)中設(shè)置有預(yù)警功能，通過比較預(yù)算執(zhí)行金額與預(yù)算編制金額，實(shí)時(shí)顯示預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，并可以進(jìn)行自動提醒。

（3）預(yù)算分析環(huán)節(jié)。全面預(yù)算管理系統(tǒng)可以自動提取各科室的預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，匯總生成全院的預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，形成醫(yī)院所需的各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，使得預(yù)算分析更加及時(shí)準(zhǔn)確，為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理提供更可靠的數(shù)據(jù)信息。

（4）預(yù)算考核環(huán)節(jié)。以預(yù)算項(xiàng)目及預(yù)算統(tǒng)計(jì)報(bào)表為基礎(chǔ)，在全面預(yù)算管理系統(tǒng)中設(shè)置預(yù)算考核分類及查詢等模塊。通過將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行對照分析，自動生成全院預(yù)算執(zhí)行表、部門預(yù)算執(zhí)行分析表、預(yù)算明細(xì)表等，從多個(gè)角度分析預(yù)算執(zhí)行情況，為醫(yī)院決策及預(yù)算考核提供依據(jù)。

2.強(qiáng)化預(yù)算管理理念，實(shí)現(xiàn)全員參與

公立醫(yī)院可以在全面預(yù)算管理系統(tǒng)中加入移動報(bào)銷模塊、經(jīng)濟(jì)合同管理模塊、科研經(jīng)費(fèi)管理模塊，將醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)納入全面預(yù)算管理系統(tǒng)，從而提升預(yù)算管理水平。

（1）移動報(bào)銷模塊。將醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)納入移動報(bào)銷的范圍，根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度設(shè)置報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和審批流程，實(shí)現(xiàn)報(bào)銷單據(jù)的自動流轉(zhuǎn)，職工可通過電腦或手機(jī)隨時(shí)隨地發(fā)起報(bào)銷申請，解決了職工填寫報(bào)銷單的時(shí)空限制，優(yōu)化了職工報(bào)銷流程。

（2）經(jīng)濟(jì)合同管理模塊。這個(gè)模塊有助于加強(qiáng)對經(jīng)濟(jì)合同的全周期管理，實(shí)現(xiàn)了合同會簽和合同執(zhí)行的完美結(jié)合。通過加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同的全流程管理，在合同起草環(huán)節(jié)設(shè)置相應(yīng)的預(yù)算項(xiàng)目和預(yù)算金額，在合同執(zhí)行環(huán)節(jié)對關(guān)鍵事項(xiàng)進(jìn)行預(yù)警提醒，并在實(shí)際付款的時(shí)候，完成對預(yù)算指標(biāo)的解凍與扣減，為醫(yī)院的財(cái)務(wù)規(guī)劃和分析決策提供支持。

（3）科研經(jīng)費(fèi)管理模塊。這個(gè)模塊主要包括科研項(xiàng)目的立項(xiàng)、執(zhí)行、調(diào)整、結(jié)題管理。根據(jù)各類課題的管理要求，實(shí)現(xiàn)對課題總額控制和科目余額控制，同時(shí)按照經(jīng)費(fèi)來源的不同，分為撥入經(jīng)費(fèi)和配套經(jīng)費(fèi)，根據(jù)不同的科目對每筆資金進(jìn)行管理?？蒲薪?jīng)費(fèi)管理模塊可以實(shí)時(shí)查詢和統(tǒng)計(jì)科研經(jīng)費(fèi)的使用情況，提高了科研管理科室的工作效率，有助于項(xiàng)目負(fù)責(zé)人更好地使用科研經(jīng)費(fèi)，滿足了科研經(jīng)費(fèi)管理的需要。

通過設(shè)置移動報(bào)銷模塊、經(jīng)濟(jì)合同管理模塊和科研經(jīng)費(fèi)管理模塊，促進(jìn)全院職工積極參與預(yù)算管理，在開展經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)、簽訂經(jīng)濟(jì)合同、使用科研課題經(jīng)費(fèi)時(shí)，逐漸樹立起預(yù)算意識，考慮經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)是不是有預(yù)算方案，是不是符合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，注重開源與節(jié)流。這樣有助于實(shí)現(xiàn)以資源配置為核心的全面預(yù)算管理，將醫(yī)院的資源分配與業(yè)務(wù)開展掛鉤，優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，提高總體運(yùn)營效率。

3.搭建數(shù)據(jù)集成平臺，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互

全面預(yù)算管理系統(tǒng)與醫(yī)院的物資管理系統(tǒng)、資金支付系統(tǒng)和會計(jì)憑證管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)集成，建立數(shù)據(jù)共享平臺，將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效整合，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合、數(shù)據(jù)共享、數(shù)出同源的目標(biāo)。

（1）對物資采購進(jìn)行預(yù)算控制，加強(qiáng)物資材料管理。全面預(yù)算管理系統(tǒng)與物資管理系統(tǒng)的深度對接，加強(qiáng)了對物資采購的預(yù)算金額控制，實(shí)現(xiàn)了對預(yù)算項(xiàng)目執(zhí)行情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控。在物資管理系統(tǒng)中發(fā)起物資采購申請時(shí)，全面預(yù)算管理系統(tǒng)下達(dá)預(yù)算指標(biāo)作為采購依據(jù)，采購?fù)瓿珊髷?shù)據(jù)傳送到預(yù)算系統(tǒng)，作為預(yù)算執(zhí)行確認(rèn)的依據(jù)。整個(gè)過程實(shí)現(xiàn)自動對接，最終生成相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，用來分析當(dāng)月的物資采購的預(yù)算執(zhí)行情況。

（2）搭建支付平臺，全面預(yù)算管理系統(tǒng)與銀行網(wǎng)銀進(jìn)行深度融合。全面預(yù)算管理系統(tǒng)將完成審批的所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)推送到支付平臺，在支付平臺中完成相應(yīng)的審批流程之后，直接向銀行發(fā)送支付指令，完成資金支付。銀行網(wǎng)銀在完成資金支付之后，向支付平臺傳回銀行電子回單；付款單和銀行回單自動推送給制單會計(jì)，實(shí)現(xiàn)會計(jì)憑證的自動生成。以支付平臺為橋梁，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)審批、銀行網(wǎng)銀支付、會計(jì)憑證生成的全流程管理，完善了資金支付流程。這樣有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)全過程的信息化管理，真正實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，提高經(jīng)濟(jì)管理的效率。

四、全面預(yù)算管理系統(tǒng)的建設(shè)成效

1.預(yù)算管理由“粗放式”向“精細(xì)化”轉(zhuǎn)變

全面預(yù)算管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)院的預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算統(tǒng)計(jì)、預(yù)算分析與預(yù)算考核的全過程管理，進(jìn)一步完善了預(yù)算管理體系。通過與醫(yī)院的內(nèi)部控制、會計(jì)核算、物資管理等信息管理系統(tǒng)的整合，使全院每一位職工都參與預(yù)算管理工作，發(fā)揮全體員工的主觀能動性，提高預(yù)算管理工作效率。

2.預(yù)算管控由“事后核減”向“事前審核”轉(zhuǎn)變

將預(yù)算管控嵌入經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)審批流程，同時(shí)將審核流程設(shè)置在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的前端，從而實(shí)現(xiàn)對預(yù)算管理的事前控制。在預(yù)算執(zhí)行過程中，如果出現(xiàn)新的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，需要根據(jù)預(yù)算管理制度進(jìn)行預(yù)算追加調(diào)整，預(yù)算管理部門在全面預(yù)算管理系統(tǒng)中發(fā)起預(yù)算追加調(diào)整申請。在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，各科室通過全面預(yù)算管理系統(tǒng)發(fā)起申請，提交相關(guān)報(bào)銷單據(jù)后，管理系統(tǒng)會先凍結(jié)相應(yīng)的預(yù)算額度，審批通過而且支付完成之后，再確認(rèn)扣減相應(yīng)的預(yù)算額度。預(yù)算系統(tǒng)審批流程在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生之前，就進(jìn)行相應(yīng)的控制，可以加大預(yù)算執(zhí)行的管控力度，提高經(jīng)濟(jì)管理效率，有效控制運(yùn)營成本。

3.數(shù)據(jù)由“人工錄入”向“自動提取”轉(zhuǎn)變

全面預(yù)算管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)之間建立數(shù)據(jù)接口，進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，實(shí)現(xiàn)信息共享。財(cái)務(wù)會計(jì)憑證的制單工作從以往的人工錄入方式，變成從預(yù)算系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)中直接提取，提升了財(cái)務(wù)核算的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，提高了財(cái)務(wù)人員的工作效率。以全面預(yù)算管理系統(tǒng)為依托，逐步構(gòu)建符合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理需要的綜合數(shù)據(jù)平臺，利用不同的數(shù)據(jù)模型對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)精細(xì)化管理提供支持。

4.財(cái)務(wù)工作由“財(cái)務(wù)會計(jì)”向“管理會計(jì)”轉(zhuǎn)變

全面預(yù)算管理系統(tǒng)中設(shè)置了預(yù)算數(shù)據(jù)分析模塊，調(diào)取和匯總業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，從多個(gè)維度對預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，構(gòu)建預(yù)算數(shù)據(jù)的分析模型，重點(diǎn)關(guān)注預(yù)算執(zhí)行過程中的異常情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營管理中存在的問題；從預(yù)算執(zhí)行的進(jìn)度、預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果、預(yù)算執(zhí)行的差異等方面查找原因，并提出解決方案；從事后的靜態(tài)管理模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑耙?guī)劃、事中控制、事后核算的動態(tài)管理模式，為醫(yī)院的預(yù)算精細(xì)化管理提供支持。

五、提高預(yù)算精細(xì)化管理水平的措施

1.增強(qiáng)預(yù)算管理意識，營造良好的氛圍

全面預(yù)算管理工作不只是完成上級部門布置的一項(xiàng)工作，或者為了獲得更多的財(cái)政資金撥款，而是一項(xiàng)事關(guān)公立醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展的重要工作。全面預(yù)算管理的核心是全員，需要調(diào)動醫(yī)院全體員工的積極性。

一方面，通過預(yù)算管理培訓(xùn)，讓醫(yī)院的全體員工熟悉預(yù)算管理的內(nèi)涵和流程，讓大家明白預(yù)算不只是財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)而已，而是將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)行量化管理。

另一方面，通過分解預(yù)算目標(biāo)，把預(yù)算管理責(zé)任落實(shí)到每一個(gè)科室和每一位員工，完善績效考核體系，將員工薪酬與預(yù)算目標(biāo)完成情況掛鉤，建立良性循環(huán)的預(yù)算管理機(jī)制。

2.圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，完善預(yù)算管理流程

全面預(yù)算管理要緊緊圍繞醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，充分發(fā)揮計(jì)劃、控制、調(diào)整、考核、評價(jià)等功能作用，確保預(yù)算管理工作目標(biāo)與發(fā)展目標(biāo)一致。雖然預(yù)算管理主要著眼于年度的資金支付計(jì)劃，但是不能僅僅關(guān)注醫(yī)院當(dāng)年的工作計(jì)劃，還要重視醫(yī)院的中長期發(fā)展戰(zhàn)略。

既要著眼當(dāng)前，還要兼顧長遠(yuǎn)。以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略為出發(fā)點(diǎn)，將發(fā)展戰(zhàn)略逐步細(xì)化，建立以預(yù)算管理為核心，多種手段融合，多科室協(xié)作的運(yùn)行模式和機(jī)制。在預(yù)算管理過程中實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析、糾正偏差，確保資源配置符合醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。

3.加強(qiáng)預(yù)算管理信息化建設(shè)，提高預(yù)算精細(xì)化管理水平

傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)報(bào)表和財(cái)務(wù)信息由于統(tǒng)計(jì)口徑單一，已經(jīng)無法滿足醫(yī)院經(jīng)營管理對高質(zhì)量財(cái)務(wù)信息的需求。一些綜合性的財(cái)務(wù)指標(biāo)和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)往往來源于不同的信息管理系統(tǒng)，而這些信息系統(tǒng)又處于分割狀態(tài)，因而需要花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行人工統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性都難以滿足精細(xì)化管理的要求。

預(yù)算數(shù)據(jù)作為生成財(cái)務(wù)管理信息的重要基礎(chǔ)，通過不斷完善全面預(yù)算管理系統(tǒng)，不斷細(xì)化財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的顆粒度，建立各數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)，最終建立以全面預(yù)算管理系統(tǒng)為核心，由成本管理、資產(chǎn)管理、資金管理、績效管理、會計(jì)核算等系統(tǒng)組成的財(cái)務(wù)信息共享平臺。通過財(cái)務(wù)信息共享平臺，確保預(yù)算數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性、預(yù)算數(shù)據(jù)分析的全方位和多維度、預(yù)算考核評價(jià)的權(quán)威性和科學(xué)性，從而全面掌握醫(yī)院經(jīng)營所需的翔實(shí)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院的經(jīng)營決策提供高質(zhì)量的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。