優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)控制度的建議

■要轉(zhuǎn)麗

公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展不僅涉及到醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)、重大疾病的防控、突發(fā)公共事件的應(yīng)急處置等醫(yī)療專業(yè)服務(wù)領(lǐng)域，也涉及到公立醫(yī)院的內(nèi)控制度管理，本文就如何充分發(fā)揮公立醫(yī)院內(nèi)控制度提出建議，希冀提升醫(yī)院的整體管理水平和服務(wù)民生能力，最大限度體現(xiàn)公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢。

一、內(nèi)控存在的問題

（一）內(nèi)審監(jiān)督形同虛設(shè)

雖然內(nèi)審部門作為公立醫(yī)院重要的內(nèi)部監(jiān)督機構(gòu)之一，但是普遍存在：第一機構(gòu)設(shè)置不健全、人員配備不足，老齡化嚴(yán)重，經(jīng)驗不足，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院只有一二名各部門主管退居二線擔(dān)任內(nèi)審部門人員，或者老同志帶領(lǐng)非審計、會計專業(yè)剛畢業(yè)學(xué)生組成審計組，有的內(nèi)審部門附屬于財務(wù)部門等，這導(dǎo)致內(nèi)審人員缺乏專業(yè)性，內(nèi)審效率低，審計質(zhì)量差。第二重視程度不夠、獨立性受限。醫(yī)院的內(nèi)審部門不同于國家審計和社會審計，獨立性容易受到治理層和管理層的干預(yù)。第三審計范圍覆蓋面小而窄。很多醫(yī)院的內(nèi)審部門只負責(zé)自有資金進行的項目工程第三方評審的復(fù)核，既沒有對內(nèi)控制度設(shè)計和運營的有效性進行監(jiān)督評價，也沒有對醫(yī)院運營風(fēng)險給予關(guān)注和警示，覆蓋面太小、業(yè)務(wù)領(lǐng)域較窄。種種制約因素使得內(nèi)審工作的監(jiān)督體系形同虛設(shè)。

（二）信息化建設(shè)缺少整合性

公立醫(yī)院信息化建設(shè)范圍不斷擴大，功能不斷健全，信息化在方便大家的同時，為公立醫(yī)院內(nèi)部管理提供了重要保障。但是公立醫(yī)院在信息化建設(shè)方面還存在不足，第一綜合型人才缺乏。信息化建設(shè)是系統(tǒng)工程，不僅需要計算機軟硬件的熟悉和專業(yè)化水平，還需要了解醫(yī)院各系統(tǒng)的操作流程，如財務(wù)部門的軟件工程師不懂財務(wù)無法對信息的準(zhǔn)確性給予分析判斷。第二系統(tǒng)之間獨立性太強。各系統(tǒng)之間專業(yè)性太強，門診系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、內(nèi)審系統(tǒng)等諸多獨立運營軟件管理系統(tǒng)，在開發(fā)過程中只遵循了各自的使用目的，沒有考慮醫(yī)院的整體管理需要，各系統(tǒng)之間互不關(guān)聯(lián)、缺少整合性。如采用國庫集中支付單位進行的員工體檢，由于體檢中心和財務(wù)部門之間信息不對稱，導(dǎo)致收入入賬不及時、成本核算不準(zhǔn)確問題經(jīng)常發(fā)生。資產(chǎn)管理系統(tǒng)與資產(chǎn)使用部門、使用人之間的信息溝通不暢導(dǎo)致責(zé)任不清晰，專用設(shè)備操作不規(guī)范帶來的使用壽命減少，資產(chǎn)維修維護成本加大；內(nèi)審部門信息化建設(shè)滯后導(dǎo)致的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不全面、內(nèi)審質(zhì)量不高等都有待于信息化建設(shè)資源整合方面的提高。

（三）資金管理統(tǒng)籌規(guī)劃不全面

資金管理是公立醫(yī)院財務(wù)管理的重中之重，資金管理是公立醫(yī)院運行健康狀況的集中體現(xiàn)。公立醫(yī)院資金管理方面主要存在以下三方面：第一業(yè)務(wù)、財務(wù)對賬不及時。銀行未達賬項筆數(shù)較多、金額較大、跨期時間較長，甚至跨連續(xù)幾個年度。普通三甲的公立醫(yī)院日資金流量就能達到上百萬，尤其是微信、支付寶等第三方支付工具的日益普及和發(fā)展壯大，利用平臺的收款量也日益增多，收支管理均缺少及時核對和控制。第二資金周轉(zhuǎn)率低。主要表現(xiàn)在上億元的定期存款持續(xù)時間較長、應(yīng)收款項長期掛賬并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢以及存貨的增加。第三資金支付無預(yù)算或預(yù)算執(zhí)行率低。公立醫(yī)院預(yù)算只有使用財政資金的部分，沒有把醫(yī)院的全部資金都納入預(yù)算管理，尤其是科研項目資金存在前期松弛、后期突擊花錢的現(xiàn)象。

（四）資產(chǎn)管理不完善

隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技飛速發(fā)展，設(shè)備的精準(zhǔn)度、清晰度越來越高，使得公立醫(yī)院專用設(shè)備更新較快、逐漸增多，但是資產(chǎn)管理模式還處于傳統(tǒng)落后狀態(tài)，主要體現(xiàn)在以下三個方面：第一，職責(zé)劃分不清。目前，大部分公立醫(yī)院資產(chǎn)主要由總務(wù)科和設(shè)備科分別管理，總務(wù)科負責(zé)電腦、打印機等辦公設(shè)備和辦公家具、運輸工具等通用設(shè)備的管理；設(shè)備科負責(zé)各職能部門使用專業(yè)醫(yī)療器械的管理。這種傳統(tǒng)分散式管理不利于新型醫(yī)療設(shè)備智能化帶來的成套購置設(shè)備，比如胃腸鏡手術(shù)設(shè)備一套，這一套設(shè)備使用過程中是不可分割的，但是既包括主要設(shè)備，也包含輔助設(shè)備電腦等，輔助設(shè)備由誰管理，沒有明確分工，極易形成管理空白區(qū)，造成資產(chǎn)資源流失。第二，日常管理松懈。既沒有做到一物一卡一碼，也沒能對規(guī)格、型號、使用部門、使用人進行及時更新；既沒有對資產(chǎn)進行定期盤點，也未能做到及時準(zhǔn)確掌握資產(chǎn)使用狀況，導(dǎo)致通用設(shè)備人均占用率嚴(yán)重超標(biāo)，專用設(shè)備閑置現(xiàn)象嚴(yán)重。根據(jù)近年來對公立醫(yī)院審計固定資產(chǎn)發(fā)現(xiàn)，閑置設(shè)備保管帶來的資源消耗值得引起關(guān)注，有的醫(yī)院占用兩三個大庫房存放淘汰、不用的資產(chǎn)，是否真正屬于待報廢狀態(tài)還需要相關(guān)專業(yè)人士進行評估和鑒定。第三，招標(biāo)采購環(huán)節(jié)不嚴(yán)謹(jǐn)、流于形式。公立醫(yī)院作為差額事業(yè)單位，自有資金規(guī)模巨大，財政部門只對涉及極少部分使用財政資金的采購項目進行備案和管理，而其余設(shè)備的采購由醫(yī)院自主管理，導(dǎo)致了評審專家抽取不規(guī)范、不按照合同執(zhí)行、沒有驗收手續(xù)等招標(biāo)采購管理過程中的不良行為，圍標(biāo)、串標(biāo)現(xiàn)象時有發(fā)生，嚴(yán)重影響公開、公平、公正的政府采購原則。超標(biāo)準(zhǔn)購置，比如當(dāng)?shù)匦姓聵I(yè)單位國有資產(chǎn)購置視頻會議攝像機7000元/臺，購置金額10000元/臺，采購預(yù)算環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)。

二、優(yōu)化內(nèi)控制度建議

內(nèi)控制度建設(shè)作為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展改革的重要支柱，優(yōu)化內(nèi)控制度的設(shè)計和運行的執(zhí)行力，規(guī)范執(zhí)行環(huán)節(jié)和職責(zé)環(huán)節(jié)必將使公立醫(yī)院的發(fā)展取得質(zhì)的飛躍，為此提出以下幾點建議。

（一）強化內(nèi)審監(jiān)督體系

公立醫(yī)院的內(nèi)審部門作為醫(yī)院內(nèi)控管理中監(jiān)督體系的重要組成部分，做好內(nèi)審工作不僅能夠保證運營管理的合規(guī)合法，也是提升醫(yī)院資金資產(chǎn)使用效率的重要手段之一。首先，根據(jù)衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院規(guī)模、級別配備相應(yīng)的獨立內(nèi)審機構(gòu)和人員，既要保證內(nèi)審機構(gòu)的健康運行，也要保證人員具有相應(yīng)的審計專業(yè)知識，建立勝任能力、溝通能力、職業(yè)道德等綜合型專業(yè)隊伍，還要提升建立信息化的內(nèi)審系統(tǒng)，保證軟硬件的有機結(jié)合。其次，內(nèi)審部門設(shè)置在黨委直接領(lǐng)導(dǎo)下的負責(zé)制，保證內(nèi)審工作的獨立性、權(quán)威性；只有賦予內(nèi)審機構(gòu)和審計專業(yè)人員一定的職責(zé)，比如某些訪問系統(tǒng)的權(quán)限，這樣才能收集、分析運營管理數(shù)據(jù)，提高審計質(zhì)量和工作效率，保證內(nèi)審工作的順利開展。最后，公立醫(yī)院的內(nèi)審部門要根據(jù)衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作的相關(guān)規(guī)定“內(nèi)部審計工作堅持全面覆蓋、應(yīng)審盡審；實事求是、客觀公正；凡審必嚴(yán)、防微杜漸；促進管理、推動改革的工作原則”，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)控制度設(shè)計和運行缺陷，發(fā)現(xiàn)運營風(fēng)險，堵塞漏洞，為資金、資產(chǎn)的良好運營提供監(jiān)督體系，充分發(fā)揮內(nèi)審部門監(jiān)督的效應(yīng)。

（二）建設(shè)系統(tǒng)性的信息化管理平臺

推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要充分發(fā)揮信息化的支撐作用。首先，加強信息化建設(shè)專業(yè)人才的綜合培養(yǎng)機制，將醫(yī)院的業(yè)務(wù)服務(wù)和管理服務(wù)、財務(wù)服務(wù)有機地結(jié)合起來；從醫(yī)護人員到后勤管理人員既要在業(yè)務(wù)上做精做專，也要熟悉信息系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)性，保障醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的可靠性和及時性、準(zhǔn)確性。其次，加強云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等新一代信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)的深度融合，提升醫(yī)院的綜合管理水平，減少資產(chǎn)資源浪費，實現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享和交換。最后，要強化信息溝通機制，部門之間、內(nèi)外部之間、電子病歷、智慧醫(yī)院等信息的互聯(lián)互通。

（三）資金管理點面結(jié)合

公立醫(yī)院的資金管理作為內(nèi)控建設(shè)的重要控制點，關(guān)系著醫(yī)院整體運行狀況。首先，資金來源的管理。目前，醫(yī)院的資金主要來源于政府投入，用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和科研項目的投入以及重大醫(yī)療服務(wù)應(yīng)急資金；醫(yī)保資金和個人繳費主要用于醫(yī)院的日常運營；還有部分捐贈捐助資金用于特定項目。公立醫(yī)院資金流量龐大，除醫(yī)保資金直接統(tǒng)一進入醫(yī)院外，第三方平臺合作微信小程序、手機APP、支付寶、水滴籌等渠道進入醫(yī)院的資金越來越大，如何保證資金的安全和高效管理，強化財務(wù)人員職業(yè)能力的培養(yǎng)和職責(zé)能力提升，需要對微信、支付寶等第三方收款系統(tǒng)熟練運用，及時掌握平臺資金流量和安全性，要做到及時核對，減少資金的占用和損失風(fēng)險。其次，建立合理的授權(quán)審批制度，嚴(yán)格控制醫(yī)院資金的外借和占用。加強后勤管理，減少公立醫(yī)院的職工宿舍房改不徹底，物業(yè)管理遺留問題以及醫(yī)院內(nèi)部出租戶占用醫(yī)院資金，欠繳租賃費、水電費等問題，要及時清理應(yīng)收款項的回收，加速資金的周轉(zhuǎn)。最后，加強資金的預(yù)算管理，尤其是資金支出方面的預(yù)算管理。一方面要將醫(yī)院的全部資金納入預(yù)算管理，層層分解，落實職能部門職責(zé)、科研經(jīng)費的使用預(yù)算和進度安排；另一方面要強化預(yù)算的約束，加強資金預(yù)算的執(zhí)行率以及執(zhí)行效果，對于超預(yù)算支出或者預(yù)算結(jié)余資金較大的部門要納入預(yù)算績效管理年度考核范圍，避免此類現(xiàn)象頻繁發(fā)生。

（四）轉(zhuǎn)變資產(chǎn)管理模式

近年來隨著各項資金投入不斷加大，技術(shù)進步帶來的專用設(shè)備更新速度較快，固定資產(chǎn)數(shù)量直接上升，規(guī)模不斷加大，直接帶來后期管理壓力增大，傳統(tǒng)分散式管理無法滿足現(xiàn)實需要。因此，首先要加強部門整合，資源整合，強化部門責(zé)任，管理部門之間劃清職責(zé)權(quán)限，避免出現(xiàn)推卸責(zé)任的現(xiàn)象，減少資產(chǎn)流失風(fēng)險，強化使用人的職責(zé)，減少使用過程中的無形損耗。其次要強化日常管理。一方面細致化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化的監(jiān)督管理能夠有效盤活存量資產(chǎn)，既要根據(jù)行政事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理做到一物一卡一碼，及時掌握資產(chǎn)使用部門、使用人、使用狀態(tài)，又要有效提高資產(chǎn)的利用效率和效果；另一方面要積極推行資源共享，對于大型公立醫(yī)院的部分閑置專用設(shè)備可以調(diào)撥社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用，在為中小型公立醫(yī)院提供技術(shù)咨詢的同時減輕公立醫(yī)院的人員就醫(yī)壓力，人民也可以就近進行檢驗檢疫服務(wù)，減少資源浪費，提高資產(chǎn)的利用效率。最后采購環(huán)節(jié)的管理，鑒于醫(yī)院設(shè)備的專業(yè)性較強，在采購環(huán)節(jié)對采購成本、資產(chǎn)運營、維修養(yǎng)護、故障檢修、報廢處理等成本的預(yù)算以及更新?lián)Q代方面，要合理準(zhǔn)確的做好采購環(huán)節(jié)控制。

總而言之，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要完善的內(nèi)部控制制度，完善的內(nèi)部控制制度可以有效防范和化解重大風(fēng)險，降低能耗，提升醫(yī)院的整體管理水平和服務(wù)民生能力，滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，為健康中國建設(shè)提供強有力的保障和支撐。