腦轉(zhuǎn)移瘤癥狀評估量表的漢化及信度和效度檢驗

邱 嫻，朱唯一，趙 鵬，潘斯儉，孫伯民，吳蓓雯#

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院護(hù)理部，上海 200025；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科，功能神經(jīng)外科中心，上海200025；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院伽瑪?shù)吨委熆?，?jì)南 250021

腦轉(zhuǎn)移瘤是原發(fā)于其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)而形成的，可能出現(xiàn)于20%～40%的癌癥患者，肺癌患者較多（40%～50%）［1］。盡管腦轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后仍不理想，但隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，患者的生存期不斷延長，其治療重心已轉(zhuǎn)移至減輕患者痛苦、緩解癥狀、延長生命、提高生活質(zhì)量和盡量減少治療相關(guān)并發(fā)癥［2］。因此，優(yōu)化癥狀管理，開發(fā)具有針對腦轉(zhuǎn)移瘤患者臨床癥狀及治療效果的評估工具至關(guān)重要。2002 年，加拿大多倫多大學(xué)瑪格麗特公主癌癥中心Bezjak 等［3］設(shè)計了腦轉(zhuǎn)移瘤患者癥狀的調(diào)查工具。2016 年，Rebecca 等［4］在Bezajak 的調(diào)查工具基礎(chǔ)上設(shè)計了腦轉(zhuǎn)移瘤癥狀評估量表（Brain Metastases Symptom Checklist，BMSC），其可用于記錄腦轉(zhuǎn)移瘤患者的癥狀，評估患者病情。目前，國內(nèi)尚無針對腦轉(zhuǎn)移瘤患者的癥狀評估工具。因此，本研究擬對BMSC 進(jìn)行漢化引進(jìn)，并測定量表的信度、效度，同時提供BMSC 的反應(yīng)度檢驗報告、最小臨床重要差異（minimal clinical important difference，MCID）值，旨在為國內(nèi)的腦轉(zhuǎn)移瘤患者癥狀評估提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣，選擇2017 年1 月—2019 年6 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科功能神經(jīng)外科中心和山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院伽瑪?shù)吨委熆圃\療的腦轉(zhuǎn)移瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲。②具有單個或多個腦轉(zhuǎn)移瘤。③病情允許且愿意配合參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因意識障礙無法配合完成資料收集（格拉斯哥昏迷評分法評分≤8 分）。②有精神疾病。遵循因子分析對樣本量的要求，由于BMSC 共包含18 個條目，按照納入樣本數(shù)為條目數(shù)的5～10 倍的原則［5］，樣本量應(yīng)為90～180 例，并增加10%的失訪人數(shù)，擬納入198 例研究對象。最終納入239 例腦轉(zhuǎn)移瘤患者，其中，136 例患者完成伽瑪?shù)吨委熐凹爸委熀? 個月的BMSC 反應(yīng)度檢驗。

1.2 研究工具

Rodin 等［4］于2016 年發(fā)展的BMSC 包含18 個條目，各條目為10 級評分（0 分為沒有該癥狀，10 分為該癥狀相當(dāng)嚴(yán)重；1～3 分為輕度癥狀，4～6 為中度癥狀，7～10 分為重度癥狀）?？偡譃?80 分，分?jǐn)?shù)越高，說明癥狀嚴(yán)重程度越高。該量表可在5 min 內(nèi)完成。Rodin 等［4］通過對57 例腦轉(zhuǎn)移瘤患者的調(diào)查，通過等級相關(guān)系數(shù)得出重測信度為0.59。作為首個針對腦轉(zhuǎn)移瘤患者癥狀評估的工具，該量表從癥狀的強度評分、變化趨勢（改變、穩(wěn)定或惡化）、困擾程度3 個維度進(jìn)行評價，以全面提供與癥狀相關(guān)的信息。

1.3 量表的翻譯與跨文化調(diào)試

1.3.1 量表的翻譯 本研究作者與BMSC 原作者取得聯(lián)系，告知其研究目的、使用量表的目的，經(jīng)原作者同意后，獲得該量表的英文版以及使用量表授權(quán)，并完成漢化過程。依據(jù)Brislin 翻譯模型［6］，將量表由原語種（英文）轉(zhuǎn)換為目標(biāo)語種（中文）。研究過程采用兩人雙向翻譯，即直譯-回譯，最大程度實現(xiàn)語義對等。成立由6 名研究者組成的量表漢化研究小組。首先由1名神經(jīng)外科專業(yè)研究生和1名英語專業(yè)研究生將量表翻譯成中文，經(jīng)研究小組共同討論后確定中文版；再另由1名神經(jīng)外科專業(yè)研究生和1名英語專業(yè)研究生（未接觸過原量表）將中文回譯成英文；然后由2名雙語人員對原量表及回譯后量表比較分析，對翻譯與回譯過程中有語義差異的條目，經(jīng)研究小組討論后修改，以確保漢化過程中各條目語義的等價性。研究者再將確認(rèn)后的回譯英文版發(fā)給原作者，征詢其意見并記錄。

1.3.2 量表的跨文化調(diào)試 選取5 位專家進(jìn)行專家咨詢與跨文化調(diào)試。專家的遴選標(biāo)準(zhǔn)為：①從事神經(jīng)外科或神經(jīng)外科護(hù)理工作滿10 年。②具有中級及以上專業(yè)技術(shù)資格。③具有碩士及以上學(xué)歷。④對本研究具有一定的積極性，且遵循知情同意原則。其中，女性3 人，男性2人；年齡（44.60±5.14）歲；神經(jīng)外科醫(yī)師和伽瑪?shù)夺t(yī)師3 名，神經(jīng)外科護(hù)士2 名；博士4 名，碩士1 名。專家根據(jù)其專業(yè)理論知識和臨床及科研實踐經(jīng)驗，采用Likert 4級評分法對每個條目漢化后的量表表述及量表內(nèi)容的相關(guān)性進(jìn)行評分（1 分為不相關(guān)，4 分為高度相關(guān)）。經(jīng)過2輪專家咨詢，專家共對4個條目提出修改意見：建議將條目3、4 中“腿無力”“手臂無力”修改為“下肢無力”“上肢無力”，將條目13 中“視覺問題”修改為“視力問題”，將條目15 中“燒心感”修改為“燒心感（胃部灼燒感）”。

1.3.3 量表的預(yù)調(diào)查與修訂 便利選取5 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，了解患者填寫時對量表內(nèi)容的理解和填表感受，記錄填表所用時間、存在問題和建議。經(jīng)預(yù)調(diào)查，平均完成時間為（5.60±2.14）min。調(diào)整內(nèi)容包括：①針對患者提出對于條目理解不夠清楚的問題，在原有量表填表說明“請你標(biāo)出與過去24 小時癥狀的嚴(yán)重程度相符的數(shù)字”的基礎(chǔ)上，增加“0 表示沒有該癥狀，10表示該癥狀非常嚴(yán)重”。②患者建議把問卷的字號“調(diào)大”，以方便閱讀和填寫。對于條目6，原量表“speech difficulty”漢化后翻譯為“言語（困難）”，患者對其表示不理解，將表述更改為“說話（困難）”。更改后，經(jīng)過專家確認(rèn)該表述更貼合臨床，且能被患者所接受。最終通過規(guī)范的量表漢化過程，形成了更能準(zhǔn)確體現(xiàn)原量表的測評內(nèi)容并能反映患者實際情況的漢化版BMSC。此外，腦轉(zhuǎn)移瘤患者較為虛弱，在填寫B(tài)MSC這一自評量表時可能存在困難，實際調(diào)查中可由患者家屬或者醫(yī)務(wù)人員協(xié)助其閱讀量表內(nèi)容。

1.3 資料收集方法

由研究者與患者進(jìn)行交流，解釋本研究的目的、意義和過程，并告知患者有自愿參與及自由退出研究的權(quán)力。若獲得患者同意，則納入研究對象并簽署知情同意書。研究者在患者入院當(dāng)日通過詢問患者獲取其人口學(xué)資料，通過查閱病歷獲取患者的疾病基本情況，根據(jù)量表詢問患者癥狀發(fā)生的情況并記錄。問卷填寫完成后，研究者逐一檢查所有問卷的條目，如發(fā)現(xiàn)缺漏項則向患者詢問并請其補充完整，再次核對無誤后回收問卷。

1.4 量表的測量學(xué)檢驗

量表的測量學(xué)檢驗方法如下：①量表的信度以內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)、重測信度進(jìn)行評價。通過計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ICC）測得重測信度以檢驗量表的穩(wěn)定性。②進(jìn)行量表效度分析時，計算條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level content validity index，I-CVI）和量表平均內(nèi)容效度指數(shù)（scalelevel average content validity index，S-CVI/Ave）。反應(yīng)度檢驗用于分析量表能否反映出患者因治療等原因?qū)е陆】到Y(jié)局指標(biāo)在縱向時間上的改變［7］。運用BMSC 評估伽瑪?shù)吨委熐昂蟮陌Y狀變化，采用配對t檢驗，分析治療前后BMSC 評分的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，計算效應(yīng)值（effective size，ES）、標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均值（standard response mean，SRM） 以評估反應(yīng)度的大小。ES 為治療前后BMSC 評分差值（治療前-治療后）均值與治療前BMSC評分標(biāo)準(zhǔn)差的比值，其中，ES<0.2 為低反應(yīng)度，ES=0.5為中等反應(yīng)度，ES=0.8 為高反應(yīng)度。SRM 為治療前后BMSC 評分差值（治療前-治療后）均值與差值標(biāo)準(zhǔn)差的比值。④采用MCID 分析最小變化評分值［8］，常用基于校標(biāo)法和基于分布法進(jìn)行MCID 分析。運用校標(biāo)法分析時，采用美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）制定的體力狀況ECOG 評分標(biāo)準(zhǔn)（Zubrod-ECOG-WHO，ZPS） 進(jìn)行體力狀況評分；ZPS 為5 分法，評分共6 級（0～5 分），評分越低提示患者體力狀況越好。對ZPS評分相差1個等級的腦轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行分析，計算伽瑪?shù)吨委熐昂驜MSC 評分差值。若BMSC 評分差值符合正態(tài)分布，則以其均值作為MCID值；若符合偏態(tài)分布，則以其中位數(shù)作為MCID 值。采用分布法分析時，根據(jù)公式MCID=ES×治療前BMSC 評分標(biāo)準(zhǔn)差，計算MCID值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用±s描述，不符合正態(tài)分布的定量資料用M（Q1，Q3）描述。定性資料采用頻數(shù)（百分比）描述。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

本研究共250例患者完成調(diào)查，剔除無效問卷，最終納入有效問卷239 份，有效率為95.6%。239 例腦轉(zhuǎn)移瘤患者平均年齡（59.35±11.46）歲；男性130 例（54.4%），女性109 例（45.6%）。原發(fā)腫瘤以肺癌為主（62.3%），其次為乳腺癌（10.5%），還包括腎癌、胃癌、腸癌等；原發(fā)腫瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤診斷間隔時間平均為（23.42±33.93）個月。

2.2 信度分析

經(jīng)內(nèi)部一致性分析，得出Cronbach'sα系數(shù)為0.85。經(jīng)計算，提示除刪除條目16（睡眠困難）外，其余各條目分別刪除后，量表總Cronbach's α系數(shù)未見提高。經(jīng)課題組討論，為全面評估腦轉(zhuǎn)移瘤患者的癥狀變化，保留“睡眠困難”條目。經(jīng)20 例患者測定ICC 計算得出BMSC的重測信度為0.72。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度分析 5位專家進(jìn)行2輪專家咨詢，每輪均發(fā)放5 份專家咨詢表，有效回收率均為100%，專家積極系數(shù)100%，提示專家對本研究的關(guān)心程度高。專家的權(quán)威系數(shù)（experts'authority coefficient，Cr）為0.86（Cr≥0.70），說明參與咨詢的專家對此次調(diào)查內(nèi)容具有較高的權(quán)威程度。中文版BMSC 的S-CVI/Ave 為0.97 （>0.90［9］），I-CVI 為0.8～1.0（>0.78［9］），表明該漢化后的量表具有較好的內(nèi)容效度（表1）。

表1 中文版BMSC的I-CVI分析結(jié)果Tab 1 I-CVI of the Chinese version of BMSC

2.3.2 反應(yīng)度檢驗 BMSC 反應(yīng)度的ES 介于0.01～0.35（表2），其中“頭痛”“感覺缺失/麻木”“惡心”“眩暈”“睡眠困難”等癥狀的反應(yīng)度介于低反應(yīng)度和中等反應(yīng)度之間（0.2≤ES<0.5），其余癥狀均呈低反應(yīng)度（ES<0.2）。

表2 中文版BMSC的反應(yīng)度檢驗結(jié)果（n=136）Tab 2 Results of responsiveness of the Chinese version of BMSC（n=136）

2.3.3 MCID 分析 根據(jù)ZPS 評分共38 例腦轉(zhuǎn)移瘤患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入MCID計算。基于校標(biāo)法獲得的MCID結(jié)果顯示，“意識混亂”“記憶缺失”“腿/踝腫脹”“燒心感（胃部灼燒感）”的MCID 為偏態(tài)分布資料，其中位數(shù)為0；其余14 個條目的MCID 以均值表示，介于0.07～1.28。基于分布法獲得的MCID值介于0.01～0.60（表3）。

表3 中文版BMSC的MCID分析結(jié)果（n=38）Tab 3 Results of MCID of the Chinese version of BMSC（n=38）

3 討論

盡管腦轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后仍不理想，但隨著診斷技術(shù)和治療水平的進(jìn)步，患者的生存期已經(jīng)不斷延長，腦轉(zhuǎn)移瘤患者的治療首要目標(biāo)為減輕痛苦、緩解癥狀、延長生命［2］。研究［10］顯示，由于癌癥患者的病灶部位、治療方法、治療階段不同，會出現(xiàn)不同的癥狀。及時有效進(jìn)行癥狀管理能幫助癌癥患者更好地應(yīng)對癥狀產(chǎn)生時的困擾，改善其生活質(zhì)量。因此，開展針對腦轉(zhuǎn)移瘤患者的癥狀研究，可為其提供更為精準(zhǔn)的癥狀管理策略。如何優(yōu)化癥狀管理，提供針對腦轉(zhuǎn)移瘤患者臨床癥狀及治療效果的評估工具至關(guān)重要。本研究形成的中文版BMSC 可作為腦轉(zhuǎn)移瘤患者診斷期的癥狀評估工具，提供腦轉(zhuǎn)移瘤治療期間癥狀的動態(tài)變化，為其癥狀管理給予專業(yè)的指導(dǎo)和建議；同時，該工具可用來比較放射治療前后的效果，為臨床醫(yī)師進(jìn)行診療決策提供有效的參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，中文版BMSC 的Cronbach'sα系數(shù)為0.85（>0.80），重測信度為0.72，提示量表內(nèi)部一致性較好［11］。研究中，僅在“睡眠困難”條目刪除后的Cronbach'sα系數(shù)有所提高。而文獻(xiàn)［12-13］提示，睡眠障礙是腫瘤患者的常見癥狀。如Davidson 等［14］的研究提出60.6%患者存在睡眠障礙問題，其中肺癌患者睡眠障礙的發(fā)生率較高；Willis 等［15］對原發(fā)腦腫瘤患者的研究也發(fā)現(xiàn)睡眠障礙為常見的腦腫瘤患者臨床癥狀，61.5%的患者報告睡眠質(zhì)量差，可能與疲勞增加和使用皮質(zhì)類固醇類藥物有關(guān)。因此，腦轉(zhuǎn)移瘤患者的睡眠問題值得引起重視。同時，結(jié)合反應(yīng)度檢驗中，“睡眠困難”的MCID 介于低反應(yīng)度至中等反應(yīng)度（ES=0.23），說明該量表可以較好地反應(yīng)伽瑪?shù)吨委熀蟮乃甙Y狀改變。因此，在量表測量學(xué)檢驗過程中，盡管“睡眠困難”條目刪除后的Cronbach'sα系數(shù)有所提高，漢化后的BMSC 仍保留了該條目，用以全面評估腦轉(zhuǎn)移瘤患者的癥狀變化。

效度是指一個量表或測驗實際能測出其所要測的心理特質(zhì)的程度，通過內(nèi)容效度可反映量表實際測量內(nèi)容與所要測量內(nèi)容之間的吻合程度［16］。本研究通過專家咨詢確認(rèn)BMSC 對于腦轉(zhuǎn)移瘤患者癥狀評估內(nèi)容，根據(jù)研究目的和內(nèi)容選取的專家具有代表性和權(quán)威性，且專家參與積極度高，保證了內(nèi)容效度的可靠性；同時，跨文化調(diào)試中的專家修改意見及預(yù)調(diào)查中的條目修訂，也確保了量表的表述更加嚴(yán)謹(jǐn)、合理、可行。

癥狀評估量表作為患者的自我報告結(jié)局，可在臨床研究中作為重要的評價工具，通過反應(yīng)度和MCID 提供癥狀評估量表的縱向變化及最小變化評分值［8］。同時通過描述量表測量評分的變化將患者的主觀體驗轉(zhuǎn)化成可體現(xiàn)治療效果的客觀評分，對臨床及研究具有實用價值［17］。一般而言，量表反應(yīng)度可用來描述測量工具所評價的變量變化，但若需明確最小變化是否具有臨床意義，還需運用MCID 進(jìn)行評價。本研究同BMSC 原作者一樣，根據(jù)ZPS評分確定符合MCID測定標(biāo)準(zhǔn)的患者，分析患者BMSC 評分變化。結(jié)果顯示，伽瑪?shù)吨委熐昂蠡谛?biāo)法獲得的MCID 值介于0.07～1.28，基于分布法獲得的MCID 值介于0.01～0.60?？傮w而言，腦轉(zhuǎn)移瘤患者基于校標(biāo)法得出的MCID 值大于基于分布法得出的MCID 值，與Revicki等［8］的研究結(jié)果一致；該研究建議患者報告結(jié)局量表確定的MCID 應(yīng)以患者總體自評的結(jié)果為主。此外，本研究中，基于校標(biāo)法獲得的MCID 結(jié)果顯示，“意識混亂”“記憶缺失”“腿/踝腫脹”“燒心感（胃部灼燒感）”為BMSC 中對于伽瑪?shù)吨委煵幻舾械陌Y狀條目，較少有患者在伽瑪?shù)吨委?個月后出現(xiàn)明顯改善；特別是“腿/踝腫脹”及“燒心感（胃部灼燒感）”，在專家咨詢過程中，專家也認(rèn)為這些癥狀不是腦轉(zhuǎn)移瘤患者的特異性癥狀，因而可能導(dǎo)致伽瑪?shù)吨委熀蟮陌Y狀改善效果不明顯。Rodin 等［3］對腦轉(zhuǎn)移瘤患者的調(diào)查結(jié)果與本研究類似，即“腿/踝腫脹”和“燒心感（胃部灼燒感）”的癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度評分較低，且“腿/踝腫脹”和“燒心感（胃部灼燒感）”癥狀多為輕度，經(jīng)全腦放射治療1 個月后這2 個癥狀未能獲得明顯改善。因此，建議今后運用中文版BMSC 對腦轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行癥狀評估時，可延長隨訪時間，以進(jìn)一步明確這些癥狀條目是否適合作為腦轉(zhuǎn)移瘤患者的自我報告結(jié)局。

本研究存在一定的局限性。由于未獲得BMSC 原作者的結(jié)構(gòu)效度數(shù)據(jù)，因此本研究無法進(jìn)行中文版BMSC的結(jié)構(gòu)性驗證，且未進(jìn)行認(rèn)知性訪談，可在今后研究中進(jìn)一步明確中文版BMSC 在腦轉(zhuǎn)移瘤患者中的應(yīng)用價值。此外，部分條目未能提供伽瑪?shù)吨委熐昂蟮腗CID，且本研究未納入全腦放射治療及外科手術(shù)治療的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，今后可在大樣本長期隨訪中驗證中文版BMSC 對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶治療效果的評價價值。