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    內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)的研究進展

    2022-01-27 06:26:00周慧芳
    關(guān)鍵詞:下壁眼眶內(nèi)壁

    孫 柔,周慧芳

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科,上海市眼眶病與眼腫瘤學(xué)重點實驗室,上海 200011

    甲狀腺相關(guān)眼?。╰hyroid-associated ophthalmopathy,TAO)發(fā)病率居成年人眼眶疾病首位,患病率為0.1%~0.3%,年發(fā)病率為女性16.0 人/10 萬、男性2.9 人/10萬[1-3]。TAO 是一種自身免疫性疾病,累及眼瞼、眼外肌、眶內(nèi)脂肪,以及淚腺等;可引起眼球突出、軟組織腫脹、眼瞼退縮、視力下降、復(fù)視、斜視、眼球運動障礙等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致角膜潰瘍穿孔、壓迫性視神經(jīng)病變(dysthyroid optic neuropathy,DON),甚至失明[4-6]。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度可分為輕度、中重度以及極重度。中重度活性期患者經(jīng)過非手術(shù)治療進入穩(wěn)定期后,常需要行眼眶減壓術(shù)以改善癥狀及外觀,而約5%的極重度活動期TAO患者為挽救視功能也需要行眼眶減壓術(shù)[7]。

    眼眶減壓術(shù)分為脂肪減壓和骨壁減壓[8-10]。骨壁減壓分為一壁、兩壁以及三壁減壓,手術(shù)入路可選擇經(jīng)皮、經(jīng)結(jié)膜、經(jīng)鼻等[11]。眼眶外側(cè)壁由于其解剖位置的關(guān)系,目前多采用經(jīng)皮或經(jīng)結(jié)膜的外側(cè)入路進行手術(shù);而內(nèi)壁和下壁毗鄰副鼻竇,可采用結(jié)膜入路或鼻入路[12]。

    結(jié)膜入路手術(shù)切口隱蔽,操作直觀,但存在以下問題:①手術(shù)時眶內(nèi)操作空間狹小。②對于TAO 患者,特別是已經(jīng)發(fā)生DON 的極重度患者,本身已存在眶壓升高,手術(shù)時由于需要使用腦壓板壓迫眶內(nèi)組織,暴露手術(shù)區(qū)域,會使得眶壓進一步增高。③由于可暴露的空間小,直視下深部組織暴露困難,助手無法看到手術(shù)區(qū)域。而鼻入路利用副鼻竇的自然腔道,避免手術(shù)瘢痕的同時增加了手術(shù)空間,避免了對眶內(nèi)組織的壓迫,并且在內(nèi)鏡下可清晰顯示深部的結(jié)構(gòu),尤其是眶尖部結(jié)構(gòu),手術(shù)助手可實時觀看手術(shù)進程。然而,鼻入路會帶來鼻竇炎、鼻淚道損傷等并發(fā)癥,且醫(yī)師需要熟悉手術(shù)路線和器械,掌握內(nèi)鏡操作,需要較長的學(xué)習(xí)曲線。因此,結(jié)膜入路和鼻入路各有優(yōu)缺點,目前尚無隨機對照研究提供2種術(shù)式比較的高級別證據(jù)。本文就內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)的應(yīng)用、有效性及安全性進行綜述。

    1 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)的應(yīng)用

    內(nèi)鏡在20 世紀(jì)80 年代中期開始應(yīng)用于鼻竇手術(shù),改善了傳統(tǒng)經(jīng)鼻入路手術(shù)無法直視術(shù)野、并發(fā)癥發(fā)生率高的問題。Kennedy 等[13]首先將內(nèi)鏡應(yīng)用于TAO 患者的眼眶減壓術(shù),該研究納入8 例患者(15 眼),均行眼眶內(nèi)下壁減壓。1991 年,Michel 等[14]對6 例TAO 患者施行了內(nèi)鏡輔助下眼眶內(nèi)下壁減壓術(shù)。這2 項研究結(jié)果均表明內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)可有效減小眼球突出度,使得這一手術(shù)方法得到關(guān)注并逐漸發(fā)展[15]。

    內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)會帶來與鼻入路相關(guān)的并發(fā)癥,如鼻竇炎、鼻淚道損傷,以及眶內(nèi)感染等[16]。Antisdel 等[17]的研究表明,內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)后的鼻竇并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%。Mueller 團隊[18]使用鼻竇炎特異性生活質(zhì)量量表評估了50 位行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)的患者,發(fā)現(xiàn)術(shù)后該量表評分增高,但1年后得到顯著改善。

    由于內(nèi)鏡可延伸手術(shù)視野,鼻入路可避免手術(shù)瘢痕、增加手術(shù)空間,使得內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)得到了應(yīng)用與推廣。

    2 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)的有效性及安全性

    內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)為內(nèi)壁及下壁的減壓。外側(cè)壁的減壓因其解剖位置特點,無法經(jīng)鼻入路完成,一般為外側(cè)入路。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的為根據(jù)術(shù)前突眼度來制定梯度減壓的手術(shù)方案,是根據(jù)臨床經(jīng)驗做出的手術(shù)策略[19]。一般而言,眼球突出需要的回退量<3 mm 的患者進行一壁減壓術(shù),≥3 且<5 mm 的進行二壁手術(shù),≥5 mm 的進行三壁手術(shù)。單純下壁減壓易造成眼位的下移,增加復(fù)視的發(fā)生率,相關(guān)的研究較少,因此本文就內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁、內(nèi)外壁、內(nèi)下壁、三壁減壓進行介紹。

    2.1 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓

    內(nèi)壁減壓范圍為前至淚后嵴、后至視神經(jīng)管開口、上至額篩縫、下至內(nèi)下隅角(strut 結(jié)構(gòu),即眼眶內(nèi)壁和下壁之間的骨性支柱)。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓術(shù)步驟為:行標(biāo)準(zhǔn)的篩竇全切除術(shù)后,暴露眼眶內(nèi)側(cè)壁至眶尖,將眶內(nèi)側(cè)壁(即篩骨紙樣板)從眶周剝離,從后向前放射狀切開骨膜,使眶內(nèi)脂肪疝入篩竇。

    Eloy等[20]探討了內(nèi)鏡下單純內(nèi)側(cè)壁減壓手術(shù)的有效性,平均眼球突出度回退量為3.17 mm,平均視力由0.80提高到0.95,但50.0%的患者出現(xiàn)新發(fā)復(fù)視。Juniat 團隊[21]的研究表明內(nèi)壁減壓可使眼球突出度回退3.50 mm。Lv 等[22]以DON 患者為研究對象,術(shù)后95.8%的患者視力得到了改善。Wu 等[23]對108 例(206 只患眼)不伴復(fù)視的Ⅰ型TAO(脂肪增殖為主)患者進行了內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓聯(lián)合脂肪減壓術(shù),經(jīng)過1 年的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn):眼球突出度下降(8.20±1.80)mm,且98.1%的患者雙眼眼球突出度差值小于2.00 mm,對稱性好;23.1%(25例)的患者出現(xiàn)了術(shù)后新發(fā)復(fù)視。單純行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓時眼球突出度回退量較少,而后兩者研究中的眼球突出度回退量明顯增加,這是因為在去除眼眶內(nèi)壁的同時去除了球后脂肪,且Wu等[23]的研究中納入了以脂肪增殖為主而非肌肉增粗為主的Ⅰ型TAO 患者,因此眼球回退量較高。同時,去除眼眶脂肪后使得球后空間變大,軟組織重新分布,新發(fā)復(fù)視率因此較低。

    2.2 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)外壁減壓

    內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓術(shù)可以使眼球有效回退,改善DON 患者的視力,但僅內(nèi)壁減壓易造成眼球內(nèi)斜,會導(dǎo)致新發(fā)復(fù)視率較高,故臨床應(yīng)用較少。眼眶內(nèi)外壁平衡減壓可以減少眼球內(nèi)斜的發(fā)生,同時增加眼球回退量。因此,臨床上較多采用內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓術(shù)的同時行外側(cè)入路眼眶外側(cè)壁減壓術(shù),術(shù)式為:外側(cè)入路通過上瞼切口經(jīng)皮或結(jié)膜進入眼眶,暴露外側(cè)壁后切開骨膜,去除骨壁開放眶周,使脂肪及增粗的眼外肌疝出外側(cè)壁。

    Hernández-García 等[24]的研究采用內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓聯(lián)合外側(cè)入路眼眶外側(cè)壁減壓術(shù),術(shù)后TAO 患者眼球突出減少3.50 mm,15.0%出現(xiàn)術(shù)后新發(fā)復(fù)視,在這些患者中主要觀察到的其他并發(fā)癥為術(shù)后出血及腦脊液鼻漏。Unal[25]的研究中,患者的眼球突出回退4.80 mm,22.2%患者出現(xiàn)新發(fā)復(fù)視。

    由此可見,內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁減壓聯(lián)合外側(cè)入路眼眶外側(cè)壁減壓較單內(nèi)壁減壓的眼球回退量高,且明顯降低新發(fā)復(fù)視(見表1)。

    表1 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁及內(nèi)外壁減壓術(shù)比較Tab 1 Comparison of endoscopic transnasal medial orbital decompression and balanced orbital decompression(endoscopic transnasal medial and transcutaneous lateral orbital decompression)

    2.3 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁減壓

    眶下壁減壓范圍呈三角形,自眶下緣后1 cm 起向后延伸,外后方邊界為眶下裂,內(nèi)側(cè)邊界為strut 結(jié)構(gòu)。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶下壁減壓術(shù)有2種手術(shù)路徑:一種為前篩竇入路,在行前篩竇切除術(shù)后,暴露上頜竇口,為后續(xù)的減壓提供良好的入路,保證眶內(nèi)容物脫出后可進入上頜竇,在此基礎(chǔ)上可繼續(xù)行內(nèi)側(cè)壁減壓;另一種是柯陸(Caldwell-Luc)入路,經(jīng)唇齦切口鑿開尖牙窩處的上頜竇前壁以到達眼眶下壁。雖然該入路操作簡單,視野開闊,但無法從此入路行眼眶內(nèi)壁減壓。

    strut 結(jié)構(gòu)為眼眶內(nèi)壁和下壁之間的骨性支柱。內(nèi)下壁減壓時需保留strut 結(jié)構(gòu)這一觀點最早由Goldberg 等[26]提出,Wright等[27]報道該法可以在充分減壓的同時減少術(shù)后復(fù)視的產(chǎn)生。研究[28]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)外科醫(yī)生很少移除strut 結(jié)構(gòu),因為去除此結(jié)構(gòu)可能會使復(fù)視惡化且存在使眼球移位的風(fēng)險。

    在去除strut 結(jié)構(gòu)的研究中,Lal 等[29]對12 例(24 眼)患者在內(nèi)鏡輔助下行經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁減壓術(shù)的結(jié)果進行了分析,平均眼球突出回退3.70 mm,但術(shù)后100%出現(xiàn)暫時性的復(fù)視。Baradaranfar 等[30]對激素治療無效的TAO 患者行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁減壓,眼球突出回退4.10 mm,術(shù)后71.4%的患者出現(xiàn)復(fù)視。在保留strut 結(jié)構(gòu)的研究中,Malik 等[31]對15 例TAO 患者進行研究,術(shù)后眼球突出回退3.70 mm,術(shù)后26.7%的患者出現(xiàn)新發(fā)復(fù)視,以及其他并發(fā)癥如上頜竇炎、腦脊液鼻漏等。

    2.4 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶三壁減壓

    對于眼球突出較大或是極重度TAO 的患者,需要充分的減壓以求最大程度的眼球回退量或挽救視功能,行眼眶三壁減壓是必要的。同樣,眼眶內(nèi)下壁可以通過內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路手術(shù)進行減壓,而外側(cè)壁需要經(jīng)外側(cè)入路進行。

    時文杰等[32]對TAO 患者行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁減壓聯(lián)合外側(cè)入路外側(cè)壁減壓,術(shù)后眼球突出從(22.08±1.08)mm 退回至(15.67±1.44)mm,50.0%患者出現(xiàn)暫時性復(fù)視,患者術(shù)后的瞼裂高度縮小、眼球容積增大,以及眼壓降低與術(shù)前相比均存在統(tǒng)計學(xué)差異。Cansiz 等[33]的研究中內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁減壓及外側(cè)入路外側(cè)壁減壓術(shù)后眼球突出減少7.75 mm,患者新發(fā)復(fù)視率僅14.3%。

    綜上,內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁減壓術(shù)可有效減少眼球突出,但單純內(nèi)下壁減壓會造成眼球的內(nèi)下移位,患者新發(fā)復(fù)視率較高。三壁減壓提供了最大的減壓量,術(shù)后患者新發(fā)復(fù)視率低。此外,內(nèi)下壁減壓時保留strut結(jié)構(gòu)可降低新發(fā)復(fù)視率(見表2)。

    表2 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)下壁及三壁減壓術(shù)比較Tab 2 Comparison of endoscopic transnasal medial and inferior wall orbital decompression and three-wall orbital decompression(endoscopic transnasal medial and inferior plus transcutaneous lateral orbital decompression)

    3 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)的新技術(shù)

    3.1 計算機導(dǎo)航系統(tǒng)

    在內(nèi)鏡輔助眼眶減壓術(shù)中,盡管手術(shù)視野得到可視化,但內(nèi)鏡圖像存在局部放大之后周邊畸變,一定程度上增加了醫(yī)源性損傷的風(fēng)險。隨著數(shù)字化眼眶外科技術(shù)的發(fā)展,計算機導(dǎo)航系統(tǒng)這一手術(shù)輔助設(shè)備得以應(yīng)用。計算機導(dǎo)航系統(tǒng)可以將人體與影像學(xué)資料準(zhǔn)確匹配,手術(shù)區(qū)域能在CT圖像上精準(zhǔn)定位。

    Grusha等[34]分析了有導(dǎo)航輔助和無導(dǎo)航輔助經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)外壁減壓手術(shù)治療TAO 的相關(guān)數(shù)據(jù),結(jié)果顯示有導(dǎo)航輔助在眼眶減壓術(shù)中有一定的優(yōu)勢,尤其對DON的患者效果較好。Zah-Bi 等[35]納入了17 例(23 眼)DON患者接受計算機導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下的內(nèi)鏡眼眶減壓術(shù),術(shù)后眼球突出降低18.3%,眼壓降低13.7%,視野改善82.6%,69.5%的患者視力得到改善。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥為3 例,分別為一過性鼻炎以及2 例一過性復(fù)視。Sowerby等[36]的研究也證明計算機導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)可改善DON 患者的視力,且并發(fā)癥較少(見表3)。

    表3 內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下眼眶減壓術(shù)Tab3 Studies of endoscope-navigation-assisted orbital decompression

    3.2 內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)

    范先群團隊[37-38]研發(fā)了內(nèi)鏡導(dǎo)航技術(shù),突破內(nèi)鏡和導(dǎo)航系統(tǒng)的通信瓶頸。該系統(tǒng)可在三維正交坐標(biāo)系中精確定位內(nèi)鏡圖像,應(yīng)用于眼眶手術(shù)中可以提高手術(shù)精度,降低手術(shù)風(fēng)險,有效減少眼球突出,且有較高的安全性。

    3.3 機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)

    在眼眶這一狹小的空間中施行內(nèi)鏡輔助下眼眶減壓術(shù),除了需要豐富的經(jīng)驗以外,也依賴于穩(wěn)定而持久的外科操作。機械臂的使用可減少外科醫(yī)師的手部顫動,長時間穩(wěn)定保持在同一位置,同時解放手術(shù)醫(yī)師的另一只手,使雙手操作成為可能。機器人輔助系統(tǒng)已在內(nèi)眼手術(shù)中得以應(yīng)用,如角膜移植手術(shù)、眼內(nèi)靜脈注射、視網(wǎng)膜前膜剝離等,而眼眶手術(shù)領(lǐng)域尚缺乏成熟的機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)。Mattheis等[39]首次將機械臂構(gòu)成的機器人內(nèi)鏡引導(dǎo)系統(tǒng)用于TAO患者的眼眶平衡減壓手術(shù)中,8例患者均未出現(xiàn)不良事件及術(shù)后并發(fā)癥。

    4 結(jié)語

    內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路可作為眼眶內(nèi)壁及下壁減壓術(shù)的選擇,在避免手術(shù)瘢痕的同時清晰顯示了手術(shù)區(qū)域,提高了手術(shù)的精確性和安全性。但手術(shù)醫(yī)師需要較長的學(xué)習(xí)時間來掌握手術(shù)路徑及內(nèi)鏡的使用。此外,在手術(shù)時可能由于內(nèi)鏡影像存在畸變,造成解剖結(jié)構(gòu)辨認不清或距離估算錯誤,增加手術(shù)難度。實施眼眶減壓術(shù)時,內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路手術(shù)可有效減少眼球突出。與鼻入路相關(guān)的并發(fā)癥主要為復(fù)視、鼻竇炎、鼻出血、腦脊液鼻漏等,內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低且能夠被改善。在手術(shù)方案選擇上,眼眶內(nèi)下壁減壓較單純內(nèi)壁減壓在眼球突出度回退量方面無明顯增加,且易導(dǎo)致眼球移位和復(fù)視的發(fā)生,因此可減少下壁減壓,僅在需要更多的眼球回退量時采用。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路眼眶內(nèi)壁、內(nèi)下壁減壓聯(lián)合外側(cè)入路眼眶外側(cè)壁減壓可減少復(fù)視發(fā)生率,其中三壁減壓可以得到最大的眼球回退量。此外,保留strut 結(jié)構(gòu)可能是減少復(fù)視發(fā)生率的關(guān)鍵。計算機導(dǎo)航系統(tǒng)和內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)可為內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻入路眼眶減壓術(shù)提供更精確的引導(dǎo),降低手術(shù)風(fēng)險。機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)有望在眼眶手術(shù)中得到應(yīng)用,更好地提高手術(shù)的精確度和安全性。

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