中藥熱奄包對(duì)膿毒癥腸功能障礙患者腹腔壓力的影響

陳凱達(dá) 李 健

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510000；2.廣東省中醫(yī)院ICU，廣東 廣州 510000）

膿毒癥是目前臨床上常見的危重癥之一，其定義為“感染所引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)”。是目前重癥患者死亡的主要原因之一。據(jù)美國(guó)疾病控制中心統(tǒng)計(jì)治療顯示，全球每年有2 千萬(wàn)～3 千萬(wàn)膿毒癥患者。即使人們積極的研究治療方案，但是近年來(lái)，膿毒癥的平均病死率并未得到改善。而隨著膿毒癥病情的惡化，更會(huì)導(dǎo)致機(jī)體器官損傷，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙（MODS），腸道是最常受損的靶器官之一[1]。目前中醫(yī)治療膿毒癥腸功能障礙有眾多的療法，作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法常見的一種，經(jīng)皮穴位給藥療法，可以通過中藥作用于腧穴[2，3]。

吳茱萸作為目前臨床上常用的熱奄包藥物，有溫中止嘔、疏肝下氣的功效。實(shí)驗(yàn)證明吳茱萸具有抗炎作用，對(duì)于膿毒癥腸功能障礙有一定的抗炎癥反應(yīng)作用。其運(yùn)用在中醫(yī)外敷法中，可以改善膿毒癥腸功能障礙患者的腸道功能。

本研究使用吳茱萸熱奄包治療膿毒癥腸功能障礙，評(píng)價(jià)中醫(yī)外治法在膿毒癥腸功能障礙方面的臨床療效，借此探討一種安全、有效的治療手段，促進(jìn)膿毒癥腸功能障礙患者的恢復(fù)，對(duì)膿毒癥患者整體治療有一定促進(jìn)作用。

1 膿毒癥腸功能障礙的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

1.1 膿毒癥的流行病學(xué) 膿毒癥是目前臨床上常見的危重癥之一，是感染所引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)。目前已經(jīng)成為導(dǎo)致重癥患者中、后期死亡的主要原因[4，5]。而且膿毒癥的病情發(fā)展較快，可導(dǎo)致各器官功能障礙。據(jù)美國(guó)疾病控制中心統(tǒng)計(jì)治療顯示，全球每年2 千萬(wàn)～3 千萬(wàn)膿毒癥患者[5]。即使人們積極的研究治療方案，但是近年來(lái)，膿毒癥的平均病死率并未得到改善。而腸道功能障礙乃至衰竭，是膿毒癥病情發(fā)展中重要的過程。腸道作為機(jī)體中的細(xì)菌庫(kù)與內(nèi)毒素庫(kù)，一旦其出現(xiàn)障礙，對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后具有不良影響[6]。采取有效的防治腸功能障礙措施，能增強(qiáng)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，減少因腸源性感染再次加重患者病情，對(duì)患者預(yù)后有積極的作用。

1.2 膿毒癥腸功能障礙中醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

1.2.1 膿毒癥腸功能障礙中醫(yī)病因病機(jī) 膿毒癥腸功能障礙在中醫(yī)中可歸屬腹脹、便秘、痞滿等，在中醫(yī)文獻(xiàn)早有提及膿毒癥腸功能障礙在病機(jī)、臨床表現(xiàn)的聯(lián)系。腸功能根據(jù)其特點(diǎn)，在古代文獻(xiàn)中也可體現(xiàn)在“胃氣”這一觀點(diǎn)上，在《素問·六節(jié)臟象論》中有提及“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆察氣于胃”。《素問·平人氣象論》中提出了“人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”。當(dāng)胃腸出現(xiàn)腑氣郁滯時(shí)便會(huì)出現(xiàn)腸功能障礙的表現(xiàn)。而膿毒癥患者因毒熱內(nèi)盛、瘀毒內(nèi)阻、氣陰耗竭、或陽(yáng)氣暴脫導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、通降失調(diào)、大腸氣機(jī)不暢而發(fā)生腑氣不通的表現(xiàn)，也是膿毒癥腸功能障礙的病因病機(jī)[7]?！秱摗穬?nèi)有關(guān)于陽(yáng)明腑實(shí)證的論述，深刻揭示了膿毒癥腸功能障礙的臨床表現(xiàn)、病機(jī)及其在外感熱病發(fā)展過程中的重要作用，其六經(jīng)辨證在膿毒癥腸功能障礙的診治上有重要地位。

1.2.1.1 膿毒癥的“四證四法”理論 王今達(dá)等[8]曾提出將膿毒癥中醫(yī)病因病機(jī)概括為“三證”，即為“毒熱證、瘀血證、急性虛證”，進(jìn)而提出“三法”的概念。同時(shí)認(rèn)為膿毒癥當(dāng)“菌毒并治”的思想。隨著研究的不斷深入，曹書華等[8]發(fā)現(xiàn)腸道功能是加重膿毒癥的重要因素。因此在“三證三法”的基礎(chǔ)上，又提出了腑氣不通證，采用通里攻下法，從而形成了現(xiàn)在的“四證四法”的辨證體系。“四證四法”理論的提出，是在現(xiàn)代中醫(yī)理論上對(duì)膿毒癥腸功能障礙病因病機(jī)的探討。

1.2.1.2 六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證在膿毒癥腸功能障礙的運(yùn)用 劉清泉[9]從六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證基礎(chǔ)上將膿毒癥初期表現(xiàn)分為太陽(yáng)病、衛(wèi)分證，失代償期與明確炎癥特征的共同表現(xiàn)則認(rèn)為屬“氣分證、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病”，到了嚴(yán)重膿毒癥、MODS 的時(shí)候則屬“營(yíng)分證、血分證、三陰病”。而其中太陰病便突出了腸功能障礙的特點(diǎn)。同時(shí)劉清泉[9]在《素問·氣穴論》基礎(chǔ)上提出了膿毒癥的病機(jī)之本為氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩脫。同時(shí)其認(rèn)為發(fā)病的基礎(chǔ)為毒邪內(nèi)蘊(yùn)。還提出熱陷營(yíng)血是毒癥的主要病變層次。劉清泉教授提出的以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證完善六經(jīng)辨證，完善了膿毒癥的病因病機(jī)探討，同時(shí)在六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證上對(duì)膿毒癥腸功能障礙進(jìn)行辨證。

2 資料與方法

2.1 一般資料 重癥醫(yī)學(xué)科診斷為膿毒癥腸功能障礙患者。所有研究對(duì)象嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，總共60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分組的方法按1∶1 分為治療組30 例，對(duì)照組30 例。

2.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或精神病患者；（2）明顯出血傾向；（3）住院不足7 d；（4）不愿參加試驗(yàn)或不配合治療者；

2.3 脫落病例 研究過程中若患者因任何原因不能完成觀察周期、出現(xiàn)嚴(yán)重事件或不良反應(yīng)者，均視為脫落病例。

2.4 治療方案 對(duì)照組：參照2012 年版《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》[10，11]，給予常規(guī)的抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、液體管理等治療措施，必要時(shí)使用機(jī)械通氣。治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予熱奄包熱敷神闕穴治療，取吳茱萸250 g，裝入自制雙層棉質(zhì)小布袋內(nèi)（約10 cm×5 cm），扎緊袋口，放于微波爐內(nèi)加熱1～2 min，取出后待溫度適宜時(shí)（患者最大耐受程度，若患者昏迷無(wú)法描述可根據(jù)實(shí)驗(yàn)者手背部感覺調(diào)整）置于患者腹部神闕穴位區(qū)域（熱奄包正中位置置于神闕穴），患者取仰臥位，每次30 min，每天2次，每個(gè)熱奄包使用6 次，一共治療7 d。

2.5 觀察指標(biāo)

2.5.1 一般情況 記錄研究對(duì)象的姓名、年齡、性別、受損臟器、感染部位、中醫(yī)證型等。

2.5.2 腹腔壓力 每次熱奄包治療后2 h 檢測(cè)，每次檢測(cè)3 次，取平均值記錄，采用通過膀胱進(jìn)行間接測(cè)壓法，即通過氣囊導(dǎo)尿管，先取平臥位，排空膀胱內(nèi)尿液，然后注入50 mL 生理鹽水，以恥骨聯(lián)合為基點(diǎn)，將測(cè)壓管與地面垂直，測(cè)定水柱的高度，而間接獲得腹腔壓力。

3 結(jié)果

3.1 2組患者腹腔壓力比較 統(tǒng)計(jì)分析2組患者納入時(shí)腹腔壓力情況，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療后2組患者第3 天與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第7 天與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分別比較2組第3 天、第7 天數(shù)據(jù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組膿毒癥腸功能障礙患者腹腔壓力比較（，cmH2O）

表1 2組膿毒癥腸功能障礙患者腹腔壓力比較（，cmH2O）

注：與治療前比較，▲P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

4 討論

機(jī)體腹腔壓力主要是腹部臟器形成的靜水壓，腹腔壓力的升高提示了腹部臟器的異常。而腹腔壓力升高可導(dǎo)致許多并發(fā)癥，如腹腔壓力升高，膈肌上抬導(dǎo)致肺部受壓迫，可引起低氧血癥。而且腹腔壓力升高可引起下腔靜脈回流受阻，導(dǎo)致回心血量減少，降低心排出量。同時(shí)腹腔壓力升高壓迫腹部臟器可導(dǎo)致腹腔臟器血供減少。張龍海[12]通過觀察發(fā)現(xiàn)，腹腔壓力升高患者，其急性應(yīng)激性胃腸黏膜病變伴出血及中毒性腸麻痹的發(fā)病率更高。而腹腔壓力升高的重要原因之一是腸功能障礙，因此評(píng)估腹腔壓力對(duì)于腸功能障礙的評(píng)估具有明顯相關(guān)性。許紅陽(yáng)等[13]通過對(duì)犬類的膀胱壓力和腹腔壓力的對(duì)比，說(shuō)明膀胱壓力可反映機(jī)體腹腔壓力情況，可作為評(píng)估腹腔壓力的指標(biāo)。本次研究通過測(cè)膀胱壓力間接反映患者的腹腔壓力，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療后治療組與對(duì)照組比較，腹腔壓力有所下降，2組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究證明，吳茱萸熱奄包熱敷神闕穴具有降低腹腔壓力的作用，從而改善患者的腸功能。

本研究可知，相對(duì)于對(duì)照組而言，治療組患者的腸鳴音恢復(fù)及腹腔壓力降低方面均較對(duì)照組改善明顯，提示腸功能恢復(fù)方面治療組較對(duì)照組更快，說(shuō)明吳茱萸熱奄包熱敷神闕穴對(duì)膿毒癥腸功能障礙患者有改善腸功能的作用。其機(jī)制主要在于中藥吳茱萸有溫中止嘔、散寒止痛、疏肝下氣等作用，同時(shí)在一些研究中發(fā)現(xiàn)，吳茱萸有經(jīng)皮吸收的作用，這也是使用吳茱萸制作熱奄包的機(jī)制所在，而且治療時(shí)使用熱敷更加促進(jìn)藥物的經(jīng)皮吸收，使藥效盡可能達(dá)到高峰。而神闕穴為任脈氣血會(huì)合之處，對(duì)人體中的外表物質(zhì)有強(qiáng)大的收引作用，同時(shí)神闕穴具有溫陽(yáng)救逆、利水固脫的作用，對(duì)于腸功能障礙具有一定作用。而研究結(jié)果也肯定了以上的認(rèn)識(shí)。