強化ADL訓(xùn)練對腦卒中患者日常生活能力的影響

趙娟 劉培樂 王瑜元 南向亮 蔣留軍 從洋洋 邱曉 白玉龍

摘 要 目的：觀察強化日常生活活動能力（activities of daily living， ADL）訓(xùn)練對腦卒中患者日常生活能力的影響。方法：采用前瞻性、單盲、隨機、對照研究方法，將符合入組標準的58例腦卒中患者分為試驗組（n=29）和對照組（n=29）。試驗組進行強化ADL訓(xùn)練，對照組患者進行常規(guī)康復(fù)治療。治療前、治療3周和治療結(jié)束3個月、治療結(jié)束6月時使用上肢簡化Fugl-Meyer運動功能量表（Fugl-Meyer motor assessment， FMA）、Barthel指數(shù)評定量表、上肢動作研究量表（action research arm test， ARAT）進行功能評定。結(jié)果：在治療和隨訪中，兩組患者的上肢簡化FMA、Barthel指數(shù)和ARAT評分均有顯著改善（均P<0.001），組間比較均無顯著差異（均P>0.05）。治療結(jié)束6個月時與治療前Barthel指數(shù)差值評分比較，試驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：相較于常規(guī)治療，強化ADL訓(xùn)練可能對腦卒中患者日常生活活動能力的持續(xù)效果更好。

關(guān)鍵詞 強化ADL訓(xùn)練 腦卒中 日常生活能力

中圖分類號：R493； R743.3 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2022）01-0034-04

基金項目：上海靜安區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)學科研課題面上項目（2015MS05）；中國殘聯(lián)課題殘疾人輔助器具專項（CJFJRRB33-2020）；上海市衛(wèi)生健康委員會科研課題青年項目（20204Y0442）；上海市申康管理中心三級郊區(qū)項目（SHDC12014906）

Effect of intensive ADL training on the daily life ability of stroke patients

ZHAO Juan1， 2， LIU Peile1， WANG Yuyuan1， NAN Xiangliang2， JIANG Liujun1， CONG Yangyang1， QIU Xiao1， BAI Yulong1，2（1. Department of Rehabilitation Medicine， Northern Division of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China； 2. Department of Rehabilitation Therapy， Shanghai Third Rehabilitation Hospital， Shanghai 200436， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of intensive activities of daily living （ADL） training on the daily life ability of stroke patients. Methods： Fifty-eight stroke patients who met the criteria for admission were divided into a test group （n=29） and a control group （n=29） using prospective， single-blind， randomized， controlled research methods. The test group underwent intensive ADL training and the control group underwent routine rehabilitation therapy. The upper limb simplified Fugl-Meyer motor assessment （FMA）， Barthel index rating scale， and upper limb action research arm test （ARAT） were used to assess the function before， at three weeks， three months and six months after treatment. Results： The upper limb simplified FMA， Barthel index， and ARAT scores were all significantly improved in both groups （all P<0.001） during treatment and follow-up， however the differences showed no statistical significance （all P>0.05）. The score of Barthel index difference was better in the test group than the control group at the end of six months compared with that before （P<0.05）. Conclusion： Compared with conventional therapy， intensive ADL training may have a better lasting effect on daily activity in stroke patients.

KEy wORDS intensive ADL training； stroke； ability of daily living

腦卒中發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高，中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，70%～80%的患者因殘疾無法生活自理[1]。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中發(fā)病6個月后，超過50%的患者存在不同程度偏癱，74%的患者生活需要輔助[2]。腦卒中患者需建立適當?shù)墓δ艽鷥敊C制來克服生理功能、日常生活活動、社會參與等方面的問題。不充分的代償不僅影響患者的獨立生活能力，還給家庭和社會帶來沉重的負擔。作業(yè)治療（occupational therapy）促使腦卒中患者實現(xiàn)生活自理、回歸家庭與社會過程，其臨床療效已得到論證[3-4]。臨床治療中，康復(fù)醫(yī)師和作業(yè)治療師常常綜合運用各種作業(yè)治療方法，很難區(qū)分單個作業(yè)治療項目的特點與各自效果，已有的研究報道大都將作業(yè)治療作為整體來探討，少見對特定作業(yè)治療項目效果的研究[5-7]。本研究對腦卒中患者進行強化日常生活活動能力（activities of daily living， ADL）訓(xùn)練，并隨訪至治療結(jié)束后6個月，以觀察ADL訓(xùn)練對患者的遠期ADL產(chǎn)生的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1）入組標準 ①符合1995年第4屆全國腦血管病學術(shù)會議擬定的診斷標準[4]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實；②初次發(fā)病，病程6個月以內(nèi)；③年齡40～75歲；④聽理解基本正常，簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination， MMSE）評分≥22分，能配合檢查和治療；⑤有較好的康復(fù)欲望和良好的家庭支持；⑥改良Barthel指數(shù)評分≥40分且≤95；⑦均自愿簽署知情同意書。

2）排除標準 ①合并嚴重的活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、呼吸功能衰竭患者；②蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；③嚴重認知功能障礙、焦慮或抑郁患者（MMSE評分<22分），不能配合治療者；④無法隨訪者。

3）剔除標準 病例已入組但符合以下之一者，應(yīng)予剔除：誤診、符合排除標準、未曾按時接受治療者、無任何評估記錄者、由于采用某種禁用的療法而致無法評估療效者。

本研究方案已通過復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院倫理審查委員會的倫理審查（批件號：〔2014〕臨審第224號）。選取符合入組標準的腦卒中患者58例，使用隨機數(shù)字表法分為試驗組（n=29）和對照組（n=29）。試驗組進行3周的強化ADL訓(xùn)練，對照組進行3周的常規(guī)運動療法訓(xùn)練。兩組患者的基本情況差異均無統(tǒng)計學意義（表1，均P>0.05），具有可比性。

1.2 治療和訓(xùn)練方法

在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，對兩組患者均進行以物理治療為主的常規(guī)康復(fù)治療（包括基本的作業(yè)治療訓(xùn)練），如：床上擺放良肢位、被動活動關(guān)節(jié)、橋式運動、神經(jīng)肌肉促通術(shù)、坐位平衡、站位平衡及步態(tài)訓(xùn)練等。試驗組治療時間30 min/次，對照組40 min/次，1次/d，每周連續(xù)5 d，共3周。

1）試驗組 在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對患者進行強化ADL訓(xùn)練。訓(xùn)練時間為10 min，1次/d，每周連續(xù)5 d，共3周。訓(xùn)練方法：①轉(zhuǎn)移，包括床椅間轉(zhuǎn)移等。②穿脫衣服，穿衣時先穿患側(cè)，再穿健側(cè)；脫衣時先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。當患者坐位平衡較好時，就可以訓(xùn)練穿脫上衣的技能；當患者具有良好的立位平衡能力時，就可以訓(xùn)練穿脫褲子的技能。③如廁，在需要的部位安裝橫向或者縱向扶手，沖水馬桶選擇離身體較近、規(guī)格較大，無需用較大力量扳手的品種。④洗澡，使用防滑墊，平衡功能差者坐位下進行。⑤進食，患者吞咽功能較好，患者平穩(wěn)坐位能保持30 min，開始進行獨自進食訓(xùn)練。盤子下面放置防滑墊，或者制作可固定餐具的工具，使用經(jīng)過改制的筷子和勺子。⑥修飾，包括洗臉、洗手、刷牙、剪指甲、梳頭、簡單化妝等。⑦其他，坐位下，以患側(cè)上肢負重，用健側(cè)上肢進行木釘盤、拼圖等活動；立位下，患者用患側(cè)手固定桌面上的尺子，健側(cè)手用筆畫線。

2）對照組 對照組沒有專門針對ADL的訓(xùn)練，但進行必要的康復(fù)治療宣教，一些患者在臨床醫(yī)生口頭叮囑下自行鍛煉，也有些患者家屬或護工根據(jù)自己對疾病的認識，幫助患者進行鍛煉或?qū)で筮M一步康復(fù)治療。

1.3 功能評定

包括患者的基本情況及其功能的專業(yè)量表評定。評定過程中采用評定者盲法（單盲）。專業(yè)量表評定由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在患者入組時、治療3周后、治療后3個月、治療后6個月時應(yīng)用下述量表分別對試驗組和對照組患者進行功能評定，包括：上肢簡化Fugl-Meyer運動功能量表（Fugl-Meyer motor assessment， FMA），Barthel指數(shù)量表和上肢動作研究量表（action research arm test，ARAT）。

1）上肢簡化FMA評分[8] 評定患者患側(cè)上肢是否具有主動運動，具體包括有無反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴有協(xié)同運動的活動、脫離協(xié)同運動的活動、腱反射是否亢進、腕關(guān)節(jié)的運動-1（肘屈90°、肩0°）、腕關(guān)節(jié)的運動-2（肘伸直、肩前屈30°）、手指的運動、協(xié)調(diào)能力和速度10個領(lǐng)域共33個項目，每項評分0～2分，滿分為66分。

2）Barthel指數(shù)量表評分[9] 評價患者的日常生活能力，包括進食、行動、洗澡、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移10項內(nèi)容，總分為100分，得分越高表明獨立性越高。

3）ARAT評分[10] 包括19個項目，每個項目4個等級評分：0分為任何部分均無法完成；1分為完成部分；2分為完成測試，但花費時間過長或過程中遇到很大困難；3分為正常完成測試。滿分57分。

1.4 統(tǒng)計方法

患者上肢簡化FMA、Barthel指數(shù)和ARAT評分的組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者上肢簡化FMA、Barthel指數(shù)和ARAT評分比較

與訓(xùn)練前相比，治療3周后、治療結(jié)束3月和治療結(jié)束6月時兩組患者的上肢簡化FMA、Barthel指數(shù)和ATAT評分均顯著改善（表2），表明常規(guī)運動療法和強化ADL訓(xùn)練均能有效改善患者的上肢運動功能、日常生活活動能力。

2.2 治療后Barthel指數(shù)較治療前差值比較

經(jīng)過3周治療，兩組患者的日常生活能力均有改善，且試驗組有優(yōu)于對照組的趨勢（圖1）；治療結(jié)束后6月，試驗組Barthel指數(shù)較治療前差值優(yōu)于對照組較治療前差值（表3，P<0.05）。

3 討論

Kwakkel等[11]研究表明，活動能力不足會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，患者無法回歸家庭、社會，會患者身心健康。ADL訓(xùn)練以恢復(fù)患者獨立生活能力為目標，側(cè)重于日常基本活動能力的訓(xùn)練，不僅對患者功能獨立性的提高至關(guān)重要，而且有助于增強患者康復(fù)的信心和主動性。Daud等[12]對46例腦卒中后患者的研究顯示，作業(yè)療法可顯著改善患者的手功能和抑郁狀態(tài)。Gustafsson等[13]研究表明，進行ADL訓(xùn)練能提高腦卒中患者住院期間的日常生活能力，提高生活滿意指數(shù)。本研究研究結(jié)果與之相似，兩組患者經(jīng)過3周治療，日常生活能力均有改善，組間雖無統(tǒng)計學意義，但試驗組有優(yōu)于對照組的趨勢。Bode等[14]研究發(fā)現(xiàn)，出院后每天堅持ADL訓(xùn)練的腦卒中患者有更好的運動功能和運動積極性。本研究顯示，試驗組的患者經(jīng)過3周的強化ADL訓(xùn)練，在治療和隨訪中，上肢FMA和ARAT評分較治療前均有改善，組內(nèi)有統(tǒng)計學意義，說明強化ADL訓(xùn)練可以促進上肢的運動恢復(fù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性可能是神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)，豐富的康復(fù)訓(xùn)練刺激可以使神經(jīng)元形態(tài)學結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從而促進腦損傷恢復(fù)，神經(jīng)功能重建。強化ADL訓(xùn)練需要患者主動參與，去完成日常生活中所需要的各項動作或者任務(wù)，患側(cè)肢體必須要主動配合或輔助健側(cè)才能完成，有助于重建神經(jīng)肌肉系統(tǒng)通路，進而改善患側(cè)肢體的運動功能。

作業(yè)療法的療效已得到廣泛認可，但研究報道中少見長期的隨訪[15]，本研究隨訪至治療結(jié)束后6個月，兩組間的Barthel指數(shù)評分差值比較分析，提示在治療結(jié)束后6個月，試驗組優(yōu)于對照組，且有統(tǒng)計學意義，證明了強化ADL訓(xùn)練對腦卒中患者提高日常生活能力有長期的有效性。為進一步發(fā)現(xiàn)強化ADL訓(xùn)練是否對提高腦卒中患者生活質(zhì)量和社會效益，需要作進一步的隨訪研究。

4 結(jié)語

相較于常規(guī)治療，強化ADL訓(xùn)練可能對腦卒中患者日常生活活動能力的持續(xù)性效果更好。

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