血管內超聲預測導絲30 min 內正向通過殘端模糊冠狀動脈慢性完全閉塞病變的價值△

胡天宇，黃美萍，談文開，賈乾君，黃育銘，丘慶華

［廣東省心血管病研究所廣東省華南結構性心臟病重點實驗室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）心導管室，廣州 510080］

殘端模糊冠狀動脈慢性閉塞病變（chronic to?tal occlusion，CTO）是一種特殊類型的CTO 病變，當冠狀動脈急性閉塞后，血栓會逐漸向閉塞血管近端延伸，終止于分支血管分叉開口處，形成殘端模糊CTO 病變［1］，閉塞段組織隨著時間推移會機化甚至部分產生鈣化［2］。雙側冠狀動脈造影（CAG）常無法準確定位殘端模糊CTO 病變入口殘端，穿刺導絲缺乏著力點，容易滑入分支血管或進入假腔，因此，殘端模糊CTO 病變經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療更具有挑戰(zhàn)性。有文獻表明，血管內超聲（intravas?cular ultrasound，IVUS）可以準確定位殘端模糊CTO 病變的殘端位置，提高手術成功率，還能夠提供殘端位置斑塊組成情況［3-4］。關于IVUS 提供的閉塞端開口的斑塊組成信息，有文獻在IVUS 引導開通殘端模糊CTO 的亞組分析中，推測導絲能否直接正向通過CTO 病變段與其殘端的病理組織構成有關［5］。在IVUS 上，高回聲斑塊主要提示鈣化，表現(xiàn)為回聲超過周圍的外膜組織，后方伴聲影，其特征易于與纖維斑塊與脂質斑塊進行鑒別。為保證觀測的客觀性，本研究選擇將特征明顯的鈣化斑塊作為觀測指標，閉塞端鈣化的嚴重程度用閉塞端鈣化弧度來進行半定量分析［6］。然而，應用IVUS 評估閉塞近端鈣化嚴重程度對殘端模糊CTO 正向開通的預測效能，目前尚未見相關的研究報道。本研究旨在探討IVUS 評估閉塞近端鈣化特征對殘端模糊CTO 正向開通的指導意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集廣東省人民醫(yī)院2017 年4 月至2021 年1 月所有通過冠狀動脈造影（coronary arte?riongraphy，CAG）診斷殘端模糊CTO 病變且術中有IVUS（OptiCross Boston Scientific，40 MHz）輔助尋找閉塞殘端的患者，共87 例。87 例患者中，5 例患者的病歷資料不完善，2 例患者的IVUS 圖像受支架偽影干擾，未納入研究，最終納入80 例患者進入本研究。入選標準：（1）既往心肌梗死、典型心絞痛癥狀或者體檢時發(fā)現(xiàn)至少1 支血管完全閉塞，經CAG 證實血管狹窄100%［心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0 級］；并且，根據既往急性冠狀動脈綜合征，典型心絞痛發(fā)作以及既往CAG、冠狀動脈CT 結果判斷閉塞大于3 個月以上；（2）CAG 結果判斷閉塞端為殘端模糊；（3）術中通過IVUS（OptiCross Boston Scientific，40 MHz）定位殘端位置，閉塞近端識別清楚，無支架偽影干擾。排除標準：（1）靶血管閉塞時間小于3 個月；（2）冠狀動脈旁路移植術（CABG）手術史；（3）CAG 或者IVUS 影像資料不全，或影像資料不清晰；（4）手術過程中未使用IVUS 定位閉塞近端；（5）未嘗試正向開通血管，直接啟動逆向開通血管。

1.2 方 法

本研究所有的手術均由經驗豐富的PCI 治療者（CTO 手術＞100 例/年）進行。參與影像分析的技師均有十分豐富的讀圖與跟臺經驗（CAG 讀圖＞2 000 例/年，IVUS 讀圖＞500 例/年）。臨床終點的選擇：參照文獻［7-8］，將“30 min 內導絲正向成功進入遠端真腔”作為本研究終點。導絲通過CTO成功標準：手術開通結果驗證，或對側造影確認導絲進入CTO 病變遠段真腔，或IVUS 確認靶血管遠端為真腔。分組：根據導絲是否30 min 內正向通過閉塞病變達到遠端真腔將患者分為成功組（n=30）和失敗組（n=50）。

1.3 資料采集

（1）臨床資料：性別、年齡、腦卒中史、原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病、血脂、吸煙史、心肌梗死史、既往開通失敗、左心室射血分數、左心室舒張末期內徑、心絞痛分級、尿酸、肌酐、術中并發(fā)癥。（2）CAG：由2 名介入影像技師進行CAG 圖像分析測量，記錄靶血管、閉塞段長度、成角、閉塞段鈣化、多支血管病變，同時記錄術中是否使用微導管、雙腔微導管、交替平行導絲技術。（3）IVUS：由另2 名介入影像技師進行IVUS 圖像分析，使用RadiAnt DICOM Viewer 軟件進行分析和測量。以管腔中心為圓點，測量圓心到鈣化兩側邊緣的弧度［6，9］。觀測層面以管腔中心為圓心，閉塞支匯入夾角45°～135°（圖1），并記錄最大鈣化弧度值。

圖1 血管內超聲觀測層面示意圖（a 為閉塞支匯入角度，b 為所觀測鈣化弧度）

1.4 統(tǒng)計學分析

計量資料服從正態(tài)分布以（）表示，采用兩樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位間距）［M（Q1～Q3）］表示，使用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。評估30 min 內導絲正向通過殘端模糊CTO 病變與各變量之間的單變量關系。對IVUS評估閉塞近端鈣化弧度，在受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析中，利用最大靈敏度和特異性之和確定該參數的最佳截斷值。對在30 min 內導絲正向通過殘端模糊CTO 顯示出顯著相關性的變量（P＜0.10），再結合臨床進行篩選。將選定的變量納入多變量模型中，采用二元Logistic回歸（后退法）進行分析影響導絲30 min 內正向通過殘端模糊CTO 病變的不利因素。對Logistic 回歸模型的擬合優(yōu)度進行Hosmer-Lemeshow 檢驗，以確定多變量模型的擬合優(yōu)度。對于多因素分析，在ROC 分析中，采用Med Calc 統(tǒng)計軟件的DeLong 試驗對曲線下面積（area under the curve，AUC）進行比較，并進行Z檢驗，其他統(tǒng)計分析采用SPSS 25.0 軟件進行。雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料及生化指標比較

兩組患者一般臨床資料及生化指標比較，見表1；兩組患者間除外既往開通失敗率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他方面資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般臨床資料及生化指標比較［，n（%）］

表1 兩組患者一般臨床資料及生化指標比較［，n（%）］

2.2 患者經皮冠狀動脈介入治療情況

80 例患者中，導絲30 min 內正向通過CTO 病變30 例（成功率為37.5%），導絲直接正向通過CTO 病變57 例（正向總的成功率為71.3%）。80 例患者中，共6 例患者術中出現(xiàn)并發(fā)癥：有4 例患者出現(xiàn)血管穿孔（其中2 例患者出現(xiàn)心包填塞），1 例患者出現(xiàn)穿刺部位出血，1 例患者出現(xiàn)導絲斷裂，但是在及時妥善處理后，所有患者生命體征平穩(wěn)，均安全出院，未發(fā)生院內死亡事件。

2.3 兩組患者冠狀動脈造影病變特點比較

兩組患者CAG 顯示閉塞段長度＞20 mm（P=0.02）、閉塞段鈣化（P＜0.01）、成角＞45°（P＜0.01）、多支血管病變（P=0.04）比較，差異有統(tǒng)計學意義；其他方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者CAG 病變特點比較 ［n（%）］

2.4 兩組患者手術特點比較

兩組患者手術特點比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術特點比較 ［n（%）］

2.5 兩組患者經血管內超聲評估閉塞近端病變特點比較

由IVUS 評估閉塞近端鈣化弧度與30 min 內導絲正向通過閉塞病變的ROC（圖2），利用最大靈敏度和特異性之和確定的閉塞近端鈣化弧度截斷值為43.9°。兩組患者在經IVUS 評估閉塞近端鈣化弧度≥43.9°的比較，差異有統(tǒng)計學意義［10%（3/30）vs.62%（31/50），χ2=20.747，P＜0.001］。典型病例見圖3、圖4。

圖2 由IVUS 評估閉塞近端鈣化弧度與30 min 內導絲正向通過閉塞病變的ROC 圖

圖3 病例1 血管內超聲及CAG 圖像（①術前CAG，顯示前降支中遠端閉塞，存在可疑殘端；②術中從對角支回撤IVUS 探尋閉塞殘端，a 所指為IVUS 協(xié)助下找到閉塞近端的定位點；③IVUS 可見閉塞近端位于10-2 點鐘方向匯入，未見明顯鈣化，考慮以纖維斑塊為主；選用XT-A 導絲根據a 穿刺閉塞近端，正向開通嘗試17 min 后，通過閉塞段；④球囊擴張后造影，經IVUS 驗證導絲走行均在真腔）

圖4 病例2 血管內超聲及CAG 圖像（①術前CAG，顯示前降支中段閉塞；②術中從間隔支回撤IVUS 探尋閉塞殘端，b 所指為IVUS 協(xié)助下找到閉塞近端的定位點；③為IVUS 可見閉塞近端位于5-8 點鐘方向匯入，可見明顯鈣化斑塊；依次選用XT-A、Gaia1、Gaia3 等導絲根據b 穿刺閉塞近端，反復嘗試未能在30 min 內通過閉塞段，導絲升級至CONQUEST PRO 后，在正向嘗試第51 min 突破閉塞段到達血管遠端；④球囊擴張后造影，經IVUS 驗證導絲走行在真腔）

2.6 多因素回歸分析結果

將患者一般臨床資料及生化指標、CAG 和IVUS 評估病變特點及手術特點各變量在統(tǒng)計學上存在差異的因素（P＜0.05）：既往開通失敗、成角＞45°、閉塞段鈣化、閉塞長度＞20 mm、多支血管病變、交替平行導絲技術、IVUS 評估閉塞近端鈣化≥43.9°，納入二元多因素Logistic 逐步回歸（后退法）模型分析，以導絲是否30 min 內正向通過殘端模糊殘端CTO 為因變量，分類變量為自變量。由Hosmer-Lemeshow 檢驗，χ2=2.968，υ=5，P=0.705＞0.05，說明模型擬合良好。結果顯示，既往開通失敗、成角＞45°、IVUS 評估閉塞近端鈣化弧度≥43.9°是導絲30 min 內正向通過殘端模糊殘端CTO 的獨立預測危險因素，見表4。

表4 導絲30 min 內正向通過殘端模糊CTO 的危險預測因素

2.7 受試者工作特征曲線分析結果

根據ROC 分析（圖5），2 種特征（既往開通失敗和成角＞45°）的AUC（0.737）在預測導絲30 min內正向通過殘端模糊CTO 中表現(xiàn)良好，當將這2 種特征與IVUS 評估閉塞近端鈣化≥43.9°聯(lián)合預測時，AUC（0.850）得到明顯提升（P=0.007）。

圖5 IVUS 評估閉塞近端鈣化≥43.9°聯(lián)合兩種特征的ROC 圖［IVUS 評估閉塞近端鈣化≥43.9°聯(lián)合兩種特征（既往開通失敗和成角＞45°）的AUC 明顯大于該兩種特征評估（0.850 vs.0.737，P=0.007）］

3 討論

殘端模糊的CTO 病變是一種特殊類型的殘端鈍形CTO 病變，雙側CAG 常無法準確定位CTO 病變入口殘端，IVUS 不僅可以準確幫助識別閉塞近端位置，使得正向穿刺更有目的性，還能夠反饋閉塞近端的斑塊特征信息，對此類CTO 正向開通有一定的指導意義。

本研究中，30 例（37.5%）患者到達導絲30 min內正向通過CTO 病變的研究終點。我們將“30 min內工作導絲正向成功進入遠端真腔”作為本研究終點，原因如下：（1）引入時間節(jié)點，才能比較客觀地反映CTO 開通的固有難度；（2）CTO 術中導絲操作的中位時間為30 min；（3）從臨床和實用的觀點來看，30 min 內的操作對于大多數術者和患者來說可能是可以接受的［7-8］。本研究中，導絲正向通過CTO 病變總的成功率為71.3%，略高于吳璽等［4］研究報道正向成功率為60.4%。

本研究發(fā)現(xiàn)，IVUS 評估閉塞近端鈣化弧度≥43.9°是導絲30 min 內正向通過殘端模糊CTO 的獨立預測危險因素，說明IVUS 評估閉塞近端斑塊特征對此類CTO 開通是有意義的。在IVUS 上，鈣化斑塊呈高回聲后方伴聲影，其特征易于與纖維斑塊與脂質斑塊進行鑒別。由于后方的回聲缺失，IVUS 并不能準確測量鈣化的厚度，但可依據鈣化組織所占的弧度進行半定量分析，鈣化弧度在一定程度上能反映閉塞近端的鈣化嚴重程度［9］。Kei 等［10］的研究報道閉塞段斑塊較內膜下空間硬，是導絲容易進入內膜下的原因，并認為導絲一旦進入內膜下難以重回真腔。如果閉塞近端開口存在較為嚴重鈣化，導絲或更容易滑入內膜下，難以進入遠端血管真腔，這或許是殘端模糊CTO-PCI失敗的重要原因之一。IVUS 提供的閉塞近端鈣化情況，或可用于預測殘端模糊CTO 正向開通的難度。

關于CAG 特征評估，我們將J-CTO 評分的相關參數納入本研究。在多因素分析的結果中發(fā)現(xiàn)，既往開通失敗、成角＞45°差異有統(tǒng)計學意義，與既往研究［7，11］的結果類似。閉塞長度＞20 mm、閉塞段鈣化方面沒有統(tǒng)計學意義，可能與本組數據量較少有關。

本研究結果顯示，IVUS 與J-CTO 評分參數（既往開通失敗和成角＞45°）聯(lián)合應用比單純JCTO 評分參數（既往開通失敗和成角＞45°）在預測導絲30 min 內正向通過殘端模糊CTO 的效能有明顯提升（AUC 分別為0.850、0.737，P=0.0073），說明IVUS 評估與J-CTO 評分評估結合的方式，能更好地評估此類CTO 正向開通的難度，IVUS 評估閉塞近端斑塊特征對殘端模糊CTO 正向開通具有一定輔助作用，該結論與吳璽等［4］研究亞組分析推論一致。IVUS 在手術中并非單獨使用的工具，而是作為能夠在術中實時提供影像信息的工具，是造影的補充。

在此類CTO 正向開通過程中，穿刺導絲缺乏著力點，尤其是閉塞近端經IVUS 評估存在大角度鈣化的情況下，導絲難以穿刺近端纖維帽成功，或更容易滑入較軟的內膜下，正向開通難度更大。如何根據IVUS 提供的閉塞近端斑塊特征，輔助術者選擇合適的導絲及微導管進行手術，有針對性地突破閉塞近端，縮短手術時間，減少導絲的使用數量，顯得尤為必要。Sumitsuji 等［1］通過IVUS 研究了CTO 斑塊組織病理特征，發(fā)現(xiàn)處理不同性質的CTO 斑塊所采取的導絲技術也有所不同，其對手術成功率影響很大。然而在本研究中，兩組患者在雙腔微導管及平行導絲技術的應用方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），不排除與本組研究樣本量較小有關，有待進一步研究。

在導絲突破閉塞近端后，IVUS 能夠驗證穿刺導絲在近端開口處是否位于血管結構內，或在正向導絲進入假腔后行IVUS 引導下真腔尋徑術［12-14］。靈活運用IVUS，有助于提高此類CTO 開通效率和手術成功率。

本研究存在的局限性：（1）作為一項單中心回顧性觀察研究，不可避免地存在選擇性偏倚，相關結論有待多中心隨機對照研究進一步證實；（2）本研究樣本量較小，實驗觀察結果有待大樣本數據驗證。（3）術者是CTO-PCI 經驗豐富的介入醫(yī)師，但其手術操作水平并不一定代表所有介入醫(yī)師的水平，亦存在選擇性偏倚的可能。