起搏器植入術(shù)后導(dǎo)線血栓誤診為感染性心內(nèi)膜炎1 例△

付 明，何潔欣，易詩欣，周穎玲，張 瑩

［廣東省心血管病研究所心血管輔助診斷科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州 510100］

1 病例資料

患者，女性，68 歲，2021 年4 月因“心悸、胸悶”于廣東省人民醫(yī)院門診就診，門診動態(tài)心電圖提示“心房顫動，大部分心室起搏心律”，收入心內(nèi)科擬行射頻消融術(shù)治療?；颊哂?997 年曾因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”行雙腔起搏器植入術(shù)，并因電池耗盡分別于2005 年及2016 年更換心臟起搏器。有“心房顫動”病史2 年（CHA2DS2-VASC 評分4 分，HAS-BLED 評分2 分），平素規(guī)律口服“利伐沙班片15 mg/d”治療。入院查體：體溫36.3℃，脈搏72 次/min，呼吸18 次/min，血壓125/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。術(shù)前經(jīng)食道超聲心動圖顯示左右心房、左右心耳內(nèi)未見血栓，右心房、右心室內(nèi)見起搏電極回聲，右心房內(nèi)起搏電極上可見多處低回聲附著，較大者約7 mm×12 mm，隨血流上下擺動（圖1）。追問患者病史，近期無發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查未見炎癥指標(biāo)升高，凝血功能正常。由于異?；芈曅再|(zhì)不明，暫停射頻消融手術(shù)，同時(shí)抽取血培養(yǎng)，囑患者出院后觀察及等待血培養(yǎng)結(jié)果?；颊叱鲈汉螅唤M血培養(yǎng)提示發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌（表皮葡萄球菌），患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并給予青霉素抗感染治療4 周。

圖1 患者2021 年4 月經(jīng)食道超聲心動圖圖像［右心房內(nèi)起搏電極上可見多處低回聲附著，較大者約7 mm×12 mm（橙色箭頭標(biāo)注）］

為了進(jìn)一步明確起搏器團(tuán)塊性質(zhì)，患者再次入院，經(jīng)食管超聲心動圖顯示，右心房內(nèi)起搏電極上見多個(gè)中等偏低回聲小團(tuán)塊附著飄動，表面毛糙，大小較前無明顯變化（圖2）。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）提示右心房內(nèi)起搏電極處葡萄糖代謝稍增高，不除外存在感染可能。入院后體溫及炎癥指標(biāo)正常，肺通氣/灌注未見肺栓塞，三組血培養(yǎng)均呈陰性（圖3）。結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，考慮感染可能性不大，遂停用利伐沙班，改用華法林強(qiáng)化抗凝，調(diào)整華法林劑量至國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0～3.0。強(qiáng)化抗凝1 周后，復(fù)查經(jīng)食道超聲心動圖顯示右心房起搏電極處異?；芈曒^前縮小，較大者約為6 mm×10 mm；上腔靜脈管腔及其內(nèi)導(dǎo)線清晰可見，出口處血流較前豐富（圖4）?？紤]患者治療有效，囑患者出院后繼續(xù)抗凝治療，定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。出院2 個(gè)月余后，患者再次復(fù)查經(jīng)食管超聲心動圖示右心房內(nèi)起搏電極處異常回聲團(tuán)塊基本消失（圖5）。結(jié)合患者治療經(jīng)過及超聲心動圖動態(tài)變化，考慮右心房起搏電極處異?；芈暈槠鸩鲗?dǎo)線血栓。

圖2 患者2021 年6 月經(jīng)食管超聲心動圖圖像［右心房內(nèi)起搏電極上見多個(gè)中等偏低回聲小團(tuán)塊（橙色箭頭標(biāo)注）附著飄動，表面毛糙］

圖3 患者X 線胸片及電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像圖像（A：X 線胸片顯示胸腔內(nèi)多條起搏導(dǎo)線；B：電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像提示右心房內(nèi)起搏電極處葡萄糖代謝稍增高）

圖4 患者強(qiáng)化抗凝1 周后經(jīng)食道超聲心動圖圖像（右心房起搏電極處異常回聲較前縮小，上腔靜脈管腔及其內(nèi)導(dǎo)線清晰可見，出口處血流仍受低回聲團(tuán)塊阻擋）

圖5 患者2021 年9 月經(jīng)食管超聲心動圖圖像（右心房內(nèi)起搏電極處異常回聲團(tuán)塊基本消失，出口處血流未見缺損，較前豐富）

2 討論

起搏器導(dǎo)線血栓是一種少見的心臟植入裝置相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率約0.6%～3.5%［1］，國內(nèi)外對此報(bào)道較少，多以個(gè)案為主，部分患者以上腔靜脈綜合征或肺栓塞為首發(fā)癥狀，部分患者也可無癥狀。Barakat 等［1］報(bào)道了5 例起搏導(dǎo)線相關(guān)血栓的患者，其中3 例表現(xiàn)為上腔靜脈綜合征，其中2 例需要手術(shù)切除血栓及移除起搏導(dǎo)線。Karavidas 等［2］則在一例起搏器植入后僅12 h 就發(fā)生肺栓塞的患者中，通過經(jīng)食道超聲心動圖發(fā)現(xiàn)，在右心房內(nèi)的導(dǎo)線上有一個(gè)巨大血栓。Salaun等［3］在一例具有多次更換起搏器病史的老年男性的起搏器導(dǎo)線上發(fā)現(xiàn)了類似的異?；芈晥F(tuán)塊，其炎癥標(biāo)志物及血培養(yǎng)陰性，未見肺栓塞，予抗菌及抗凝治療后，腫塊變化不明顯，經(jīng)手術(shù)鉗取腫塊，病理證實(shí)為無菌血栓。另一位學(xué)者Jesmar Buttigieg［4］報(bào)道的病例具有相似的診療經(jīng)過，最終亦病理明確為無菌血栓。結(jié)合既往報(bào)道的個(gè)案，起搏器導(dǎo)線血栓的形成常具有以下幾個(gè)共同特征：患者既往有多次更換起搏器病史，超聲心動圖見起搏器導(dǎo)線上異?；芈暩街?，同時(shí)合并心房顫動或左心衰竭等易導(dǎo)致血流瘀滯的高危因素，伴或不伴發(fā)熱癥狀，炎癥指標(biāo)及血培養(yǎng)均呈陰性，無肺等器官的梗死及微小栓塞形成。

血栓形成與感染均為起搏器植入術(shù)后的并發(fā)癥，在本例患者中，血栓與感染性贅生物的鑒別困難，一方面，腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣稍毛糙，首次就診時(shí)血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌，具有指向感染性心內(nèi)膜炎的證據(jù)；另一方面，患者無發(fā)熱等全身感染的表現(xiàn)，亦無細(xì)菌栓子脫落播散的癥狀及體征，不支持感染性贅生物的診斷。但患者長期服用抗凝藥物利伐沙班，也給血栓的診斷增加了疑問。血栓與贅生物可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別。（1）腫塊性質(zhì)：血栓表面較光滑，由于形成時(shí)間不同，內(nèi)回聲常不均勻，陳舊血栓與血管內(nèi)皮結(jié)合較為緊密，不易脫落；而感染性贅生物質(zhì)地較為松脆，易破裂播散，引起肺、腎等器官的梗死和多發(fā)性栓塞性小膿腫。（2）臨床表現(xiàn)：血栓常常具有形成血栓的高危因素，如心房顫動、心肌梗死等；感染性贅生物具有感染性心內(nèi)膜炎典型的臨床表現(xiàn)及體征，血培養(yǎng)陽性。該例患者無感染性心內(nèi)膜炎的癥狀和體征，且該患者雖然有一次血培養(yǎng)陽性，但3 次血培養(yǎng)僅1 次陽性，意義有限，結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌，考慮為污染。（3）附著部位：血栓常附著于血流瘀滯的部位，如左心耳、心尖部等，活動比較局限；贅生物常附著于瓣葉血流沖刷的部位，感染可向鄰近組織蔓延，常造成瓣葉潰瘍穿孔及瓣環(huán)膿腫等侵蝕性破壞。根據(jù)以上鑒別點(diǎn)，本例患者起搏器導(dǎo)線上的異常回聲更傾向于無菌血栓，強(qiáng)化抗凝治療后血栓消失也證實(shí)了這一診斷。

對于極少數(shù)需多次更換起搏器的患者，由于頻繁的手術(shù)操作，術(shù)中極易損傷血管內(nèi)皮，產(chǎn)生促凝血因子而引起血液高凝狀態(tài)。同時(shí)，既往多條電極導(dǎo)線殘存于上腔靜脈管腔，導(dǎo)致上腔靜脈內(nèi)擁堵，血液湍流；部分患者還合并心房顫動、心肌梗死等影響心臟收縮功能的基礎(chǔ)疾病，更容易導(dǎo)致血流瘀滯。血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)及血流淤滯都是起搏器血栓形成的高危因素，因此，對于同時(shí)具備上述特征的患者，即使圍術(shù)期常規(guī)抗凝，亦容易導(dǎo)致起搏器導(dǎo)線上的血栓附著。在既往的小規(guī)模研究及個(gè)案報(bào)道中，對于起搏器導(dǎo)線相關(guān)的血栓的治療，如血栓較大或引起栓塞癥狀，會選擇手術(shù)（包括外科和介入）治療或靜脈溶栓治療外，多數(shù)患者會使用華法林進(jìn)行口服抗凝治療［5-6］。有研究結(jié)果顯示，使用利伐沙班20 mg/d 進(jìn)行抗凝治療時(shí)，其抗凝效果與使用華法林（目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2.5）相當(dāng)［7］，這可能可以解釋在本例患者中，常規(guī)劑量口服抗凝藥未能預(yù)防導(dǎo)線引起的血栓形成。因此，對于這類患者抗凝策略的選擇及監(jiān)測評估手段和隨訪頻率，都值得進(jìn)一步探討。

感染性心內(nèi)膜炎和血栓的治療存在矛盾之處，因此，當(dāng)心臟超聲檢測到患者起搏器導(dǎo)線出現(xiàn)異?；芈晻r(shí)，需要臨床醫(yī)生結(jié)合患者合并病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、生化指標(biāo)等謹(jǐn)慎鑒別，否則治療方向的錯(cuò)誤將給患者帶來致命性的災(zāi)難。該例患者給了我們很好的臨床啟示，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)和思考。