不同術(shù)式治療室間隔厚度較小的肥厚型梗阻性心肌病患者的療效比較

李趙龍，周 任，周 密，王 哲，陳安清，趙 強(qiáng)，李海清

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科，上海 200025；2.上海市第一人民醫(yī)院心臟及大血管外科，上海 200080）

肥厚型梗阻性心肌?。╤ypertrophic obstruction cardiomyopathy，HOCM）是一種較常見的原發(fā)性心肌病，典型的病理表現(xiàn)為室間隔和左心室游離壁非對稱性肥厚。部分嚴(yán)重的患者常常合并二尖瓣收縮期前移（systolic anterior motion，SAM）和二尖瓣反流，引起動力性左心室流出道梗阻，導(dǎo)致患者胸悶、胸痛、暈厥甚至猝死［1］。Morrow 手術(shù)，即經(jīng)主動脈切口室間隔肌肉切除術(shù)，是目前應(yīng)用最廣的治療嚴(yán)重左心室流出道梗阻的外科術(shù)式之一。既往有研究認(rèn)為室間隔厚度較小的患者往往合并嚴(yán)重的SAM 征，而外科手術(shù)能夠拓寬流出道的內(nèi)徑有限，殘余SAM 征發(fā)生率高，需要切除二尖瓣前葉才能完全糾正梗阻，降低流出道壓差［2-3］。但目前研究發(fā)現(xiàn)，大部分合并SAM的HOCM患者的二尖瓣裝置未見明顯病變［4-5］。因而，通過切除足量的肥厚心肌，即使不處理二尖瓣，依然可以充分解除大多數(shù)患者的流出道梗阻。本研究就上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心外科2014-2018 年84 例室間隔厚度較?。ā?8 mm）的HOCM 患者行外科手術(shù)的情況進(jìn)行總結(jié)，對比不同術(shù)式的療效及安全性，給這類患者的外科治療策略提供建議，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年1月至2018年10月，納入本院心外科室間隔厚度較小的HOCM 患者84例。其中女性48例（57.0%）；年齡為（56.2±12.8）歲，體質(zhì)量為（67.6±6.3）kg。術(shù)前左心室流出道峰值壓差≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），為（73.3±25.6）mmHg。根據(jù)患者術(shù)中是否合并二尖瓣手術(shù)，將患者分為二尖瓣處理組（n=41）及非二尖瓣處理組（n=43）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18～80 周歲；（2）術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）及心臟核磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）檢查：15 mm≤舒張期室間隔基底部厚度≤18 mm 且室間隔/左心室后壁的厚度比＞1.3；（3）靜息或活動激發(fā)后，左心室流出道壓差＞50 mmHg；（4）行外科手術(shù)治療左心室流出道梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診手術(shù)；（2）再次手術(shù)；（3）合并嚴(yán)重肝、腎功能異常；（4）左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜35%；（5）術(shù)中使用主動脈內(nèi)球囊反搏或體外膜肺輔助。本研究已通過本院倫理學(xué)委員會審批。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉滿意后置入經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE），采用TEE評估術(shù)后左心室流出道壓差及二尖瓣反流程度。常規(guī)主動脈、上下腔建立體外循環(huán)，右上肺靜脈置左心引流，中度低溫開始體外循環(huán)，主動脈橫形切口，采用改良Morrow 術(shù)式充分切除肥厚室間隔肌肉。切除范圍：右冠瓣中點(diǎn)至左右冠瓣交界之間，主動脈瓣環(huán)3～5 mm 水平之下，向心尖方向切除肥厚肌肉，超越二尖瓣前瓣與室間隔接觸區(qū)域，同時充分切除異常肌束和假腱索，切除深度約為術(shù)前評估的40%～50%。合并二尖瓣手術(shù)采用右心房-房間隔入路，行二尖瓣成形（植入二尖瓣成形環(huán)）或切除前瓣行二尖瓣置換術(shù)。術(shù)中采用自體血回輸機(jī)器采集失血。

1.3 數(shù)據(jù)采集

所有納入研究的患者的資料主要來自本中心電子病史系統(tǒng)以及檔案室紙質(zhì)病案。基本資料包括性別、年齡、體質(zhì)量、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、血肌酐、術(shù)前紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、術(shù)前心房顫動史、術(shù)前起搏器植入史、術(shù)前腦卒中史、HOCM 家族史、原發(fā)性高血壓（高血壓）史、糖尿病史、吸煙史。TTE 資料包括SAM 征、室間隔基底部厚度、左心室流出道壓差、左心房內(nèi)徑、二尖瓣反流程度、LVEF。CMR用以評估左心室最大室壁厚度及二尖瓣形態(tài)，于心室短軸序列測量室間隔厚度，即舒張末期左心室室壁最厚處（考慮后續(xù)隨訪數(shù)據(jù)的一致性，咨詢放射科醫(yī)師及超聲心動圖醫(yī)師后，若CMR 數(shù)據(jù)較TTE 有較小偏差時，CMR 數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計量）。

本研究二尖瓣反流分級采用了2015 年美國心臟超聲協(xié)會推薦的的半定量分析法［6］，通過最大反流束到達(dá)左心房的不同部位、最大寬度與左房腔最大寬度之比以及最大反流束面積與左心房面積之比綜合評估二尖瓣反流的程度。本研究采用瓣膜反流四級分級法：1+，微量；2+，輕度；3+，中度；4+，重度。

1.4 隨 訪

所有患者術(shù)后1 周復(fù)查TTE，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。出院后繼續(xù)使用β 受體阻斷藥或鈣離子拮抗劑等藥物規(guī)范治療，二尖瓣置換術(shù)后常規(guī)服用華法林抗凝。收集本研究的手術(shù)患者出院至2019年12月的隨訪資料，隨訪時間為25（17.0～44.5）個月。圍術(shù)期死亡2 例患者，應(yīng)隨訪82 例患者，失訪2 例，共收集到80 例患者隨訪資料，隨訪率為97.6%。其中二尖瓣處理組失訪1 例，非二尖瓣處理組失訪1 例。隨訪資料主要是最后一次TTE 檢查報告，來自本院門診或患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院紙質(zhì)版報告。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)整理采用Excel 2016，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 23.0。計量資料若服從正態(tài)分布，采用（）對其進(jìn)行描述，若不服從正態(tài)分布，則采用［M（P25～P75）］表示。計數(shù)資料采用［n（%）］描述。計量資料服從正態(tài)性，采用配對t檢驗；如果不服從正態(tài)分布，采用非參數(shù)Wilcoxon 符號秩檢驗。計數(shù)資料差異檢驗采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前基線資料比較

所有84 例患者均接受改良Morrow 手術(shù)。其中41 例（48.9%）患者同期進(jìn)行了二尖瓣手術(shù)，其中二尖瓣成形16 例（19.0%），二尖瓣置換（機(jī)械瓣）25 例（29.8%）。兩組患者的基礎(chǔ)資料基本接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前室間隔厚度、左心室流出道壓差及二尖瓣反流程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較 ［，n（%）］

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較 ［，n（%）］

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

二尖瓣處理組的體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間顯著高于非二尖瓣處理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；二次轉(zhuǎn)機(jī)的共有7 例（84.3%），全部為首次未處理二尖瓣，停機(jī)后TEE 顯示殘余SAM征或左心室流出道壓差過大，再次轉(zhuǎn)機(jī)；其中4 例行二尖瓣置換術(shù)，3 例再次切除殘余心肌，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者同期的合并手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)基本情況比較 ［n（%），M（P25～P75）］

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后超聲心動圖結(jié)果比較

兩組患者術(shù)后的室間隔厚度和左心室流出道壓差較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；二尖瓣處理組的術(shù)后室間隔厚度顯著大于非二尖瓣處理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后左心室流出道壓差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后LVEF與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的SAM征全部消失，見表3。隨訪期間兩組患者左心室流出道壓差仍處于較低水平，與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者隨訪期間室間隔厚度與術(shù)后基本保持一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而非二尖瓣處理組室間隔厚度顯著低于二尖瓣處理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪期間非二尖瓣處理組2 例SAM 征復(fù)發(fā)，二尖瓣反流程度與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；二尖瓣處理組有1 例SAM 征復(fù)發(fā)，1 例輕度瓣周漏，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪TTE 比較 ［，n（%）］

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪TTE 比較 ［，n（%）］

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05；與二尖瓣處理組術(shù)后比較，1）*P＜0.05；與二尖瓣處理組隨訪相比，2）*P＜0.05

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

術(shù)后30 d 死亡2 例（低心排血量綜合征1 例，感染導(dǎo)致多器官功能衰竭1 例），病死率為2.4%。死亡患者均在二尖瓣處理組，病死率為4.9%，顯著高于非二尖瓣處理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。二尖瓣處理組有43.9%的患者進(jìn)行了異體血輸注，顯著高于非二尖瓣處理組（23.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者主要心腦血管不良事件、室間隔穿孔、永久起搏器植入及肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

2.5 隨訪結(jié)果

隨訪期間兩組無患者死亡，無主要心腦血管不良事件。非二尖瓣處理組有2 例患者行永久起搏器植入。所有患者癥狀明顯減輕，NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ級。

3 討論

目前人們研究發(fā)現(xiàn)，室間隔非對稱性肥厚以及二尖瓣前葉的重度SAM 征是形成HOCM 患者動力性梗阻的重要原因，常導(dǎo)致患者呼吸困難、胸痛、頭暈、黑矇、昏厥甚至猝死［7-8］。20 世紀(jì)60 年代，Morrow 等［9］首次報道了經(jīng)主動脈切口行室間隔肥厚心肌切除治療HOCM，為外科治療提供了新的思路。經(jīng)過不斷的實踐總結(jié)，目前的共識是對于那些規(guī)范藥物治療效果較差，且左心室流出道壓差≥50 mmHg 的患者，切除室間隔肥厚心肌可以有效解除梗阻，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后［10-11］。

外科矯治流出道梗阻的方式多種多樣，多以室間隔肌肉切除為主。早期對于病理生理機(jī)制尚不完全明確時，有專家提出切除二尖瓣前葉解除SAM 征［12-13］。Paolo 等［14］對施行了室間隔肌肉切除聯(lián)合二尖瓣置換的患者進(jìn)行了長達(dá)25 年的隨訪，認(rèn)為同期行二尖瓣置換解除梗阻療效確切，同時有效避免切除過多心肌引起的并發(fā)癥。Charles等［13］總結(jié)了HOCM 患者同期行二尖瓣置換的指征，其中就指出了室間隔厚度≤18 mm 的患者需要切除二尖瓣前葉改善梗阻。隨后，Yasushige 等［15］回顧了部分室間隔厚度≤18 mm 的HOCM 患者，認(rèn)為同期行Morrow 術(shù)聯(lián)合二尖瓣置換療效確切且并發(fā)癥較少。但隨著研究的深入，大部分HOCM 患者即使合并嚴(yán)重的二尖瓣反流，二尖瓣裝置并沒有嚴(yán)重器質(zhì)性病變，偶爾可見的病變主要有乳頭肌前移、后瓣組織冗余、前瓣形態(tài)異常以及主動脈瓣二尖瓣角變窄等［7］。因而，目前國內(nèi)外一些大樣本的回顧性研究認(rèn)為，不合并二尖瓣原發(fā)病變的HOCM 患者術(shù)中處理二尖瓣的比例不足5%，單純室間隔肌肉切除，解除梗阻、改善二尖瓣反流的效果不劣于同期行二尖瓣手術(shù)的患者，同時圍術(shù)期病死率及遠(yuǎn)期病死率更低，且抗凝相關(guān)并發(fā)癥明顯減少［16-18］。

在臨床工作中，我們也發(fā)現(xiàn)室間隔肌肉肥厚不明顯的患者的手術(shù)難度較大，而早期有專家提出應(yīng)聯(lián)合行二尖瓣手術(shù)，因此更值得我們針對這部分特殊的患者進(jìn)行探究。本研究共納入84 例室間隔厚度≤18 mm 的患者，單純行改良Morrow 術(shù)的患者左心室流出道疏通效果不劣于同期行二尖瓣手術(shù)的患者，可以較好解除流出道梗阻，消除SAM 征及二尖瓣反流。本次研究結(jié)果與目前主流的臨床研究相類似，單純行改良Morrow 術(shù)治療室間隔厚度≤18 mm 的患者體外循環(huán)時間顯著減少，圍術(shù)期病死率更低，同時梗阻的解除和二尖瓣反流的緩解效果顯著。本研究結(jié)果顯示，非二尖瓣置換患者術(shù)后殘余室間隔厚度要顯著小于二尖瓣置換患者，這從一定程度上說明同期處理二尖瓣會導(dǎo)致室間隔肌肉切除得過于保守。

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，切除肥厚室間隔肌肉時一定要超越二尖瓣前葉和室間隔的接觸面，對于室間隔肥厚部位局限且厚度較小的患者，切除的心肌范圍和厚度很難達(dá)到要求，過于精益求精時若經(jīng)驗稍有欠缺容易切穿室間隔，操作的難度較大，需要較長的學(xué)習(xí)曲線。本研究納入的患者中，2017 年之前有手術(shù)患者39 例，其中二尖瓣置換術(shù)有16 例，置換率為41.0%，而2017 年后的二尖瓣置換率降為20.0%，這充分說明了隨著學(xué)習(xí)曲線的攀升，手術(shù)經(jīng)驗日趨豐富，成熟的心臟中心可以采用改良Morrow 術(shù)充分疏通左心室流出道，即使室間隔厚度過小，大多數(shù)患者可以保留功能完好的二尖瓣結(jié)構(gòu)。而室間隔厚度的差異恰恰是手術(shù)難點(diǎn)之一，但目前尚未有大型回顧性研究對比不同的室間隔厚度的患者瓣膜置換率及相關(guān)并發(fā)癥，如果再納入室間隔厚度更大的患者進(jìn)行對比，分析二尖瓣處理的概率，可以進(jìn)一步拓展我們的研究。

根據(jù)梅奧醫(yī)學(xué)中心的經(jīng)驗，術(shù)后左心室流出道梗阻復(fù)發(fā)的原因主要是術(shù)中切除心肌過少，梗阻位于室間隔中部未予充分切除以及二尖瓣病變的裝置未予處理，而不是心肌的再生長［19］。因此我們認(rèn)為，如果確實合并存在嚴(yán)重的器質(zhì)性二尖瓣病變，外科醫(yī)生仍應(yīng)該積極處理，有助于徹底解除梗阻，防止復(fù)發(fā)。術(shù)前的TTE 若提示二尖瓣病變，那么術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查二尖瓣結(jié)構(gòu)，防止漏診。根據(jù)既往多家心臟中心報道，對于二尖瓣處理的策略多種多樣，但二尖瓣成形的遠(yuǎn)期預(yù)后要優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)，因此，如何保留自體瓣膜功能仍然值得外科醫(yī)生深入研究［20-22］。

綜上，本研究是個單中心、小樣本的回顧性研究，結(jié)果存在一定的偏倚。外科治療HOCM 患者的療效確切，我們還需要繼續(xù)隨訪，明確遠(yuǎn)期預(yù)后，為治療策略提供更合理的建議。