針刺煩躁焦慮患者太沖穴即刻腦功能變化的fMRI 研究

李保朋，李春林，蘇珊珊，霍勇軍

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院①放射科，②腦病二科，③腎病科，山東 濟南 250014）

煩躁焦慮狀態(tài)是中醫(yī)學心理紊亂狀態(tài)之一，其理論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“郁證”?！端貑枴份d“郁極乃發(fā)，待時而作”，并提出了“五郁”的概念。煩躁焦慮是郁證常見的臨床表現(xiàn)。針刺足厥陰肝經(jīng)能夠達到清利頭目、安神醒腦、開郁定志的效果，但其改善煩躁焦慮狀態(tài)的作用機制尚未明確［1］。fMRI 技術研究腦功能主要是根據(jù)血氧水平變化獲得腦激活圖像。因其無侵入、無創(chuàng)傷、即時成像、安全可靠、可重復等優(yōu)點，已經(jīng)在針灸學相關研究中廣泛應用［2-4］。本研究觀察針刺太沖穴后即刻煩躁焦慮患者的腦功能變化，為針刺太沖穴治療中醫(yī)“郁證”提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019 年8 月至2020 年8 月在山東中醫(yī)藥大學碩士研究生中招募中醫(yī)煩躁焦慮狀態(tài)受試者24 例，隨機分為針刺組、對照組各12 例。針刺組男5 例，女7 例，平均年齡（24.1±1.2）歲；對照組男4 例，女8 例，平均年齡（24.3±1.0）歲；2 組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：〔2021〕倫審第〔014〕號-KY）。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準［5］①心理情緒：神氣郁結，精神萎靡，情緒不寧，善太息；②軀體行為：頭暈目眩，眼睛干澀，少腹或脅肋脹痛，痛無定處；③其他：脘悶噯氣，腹脹納呆，嘔吐，大便不調(diào)；④舌苔薄白或薄膩，脈弦。

1.3 納入標準 ①符合煩躁焦慮狀態(tài)診斷標準；②性別不限，年齡20～35 歲；③右利手；④有引起煩躁焦慮狀態(tài)的生活、工作、感情等方面的事件且持續(xù)時間≥3 個月；⑤煩躁焦慮自評量表（SAS）＜60 分；⑥無MRI 檢查禁忌證（體內(nèi)有金屬植入物、幽閉恐懼癥、存在不自主運動等）；⑦對針灸無暈針及恐懼者。

1.4 排除標準 ①合并心血管、肝、肺、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病者；②精神障礙患者；③過敏體質(zhì)；④1 周前有針刺史；⑤處于月經(jīng)期。

1.5 針刺方法 采用香港老銀匠公司（0.4mm×40mm）針灸針。由1 名高年資針灸醫(yī)師施針。針刺組按國際標準化方案定取腧穴，針刺位置均選取左側肢體的太沖穴，酒精常規(guī)消毒后直刺穴位0.3 寸，使患者獲得“得氣感”，感覺包括酸、麻、脹、痛。

1.6 fMRI 檢查方法 采用Philips Achiva 3.0 T MRI掃描儀，8 通道頭線圈，美國3M 公司100 型防噪耳塞。對照組未行針刺，僅接受1 次靜息態(tài)fMRI 掃描，針刺組于針刺后即刻行靜息態(tài)fMRI 掃描。fMRI掃描采用單次激發(fā)平面回波的梯度回波（GRE-EPI）序列，TR 3 000 ms，TE 35 ms，矩陣128×128，視野230 mm×230 mm，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚5 mm，無間隔，隔層掃描。

1.7 數(shù)據(jù)處理 將fMRI 掃描獲得的DICOM 格式原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為腦功能影像數(shù)據(jù)分析常用的NIfTI格式。利用GRETNA（圖論網(wǎng)絡分析工具箱）對數(shù)據(jù)進行預處理（http：//www.nitrc.org/projects/gretna）［6］，采用靜息態(tài)fMRI 數(shù)據(jù)分析工具包（REST）（http：//www.restfmri.net）。為了信號平衡，棄除前10 個時間段的數(shù)據(jù)［7］。步驟包括切片計時、頭部運動校正、蒙特利爾神經(jīng)病學研究所（MNI）模板的空間標準化（重采樣體素大小為3 mm×3 mm×3 mm）、線性趨勢消除、時間帶通濾波（0.01～0.08 Hz），然后使用半高全寬位4 mm的高斯濾波器進行空間平滑［8］。對于質(zhì)量控制，排除標準包括整個掃描過程中任何方向上的最大位移大于1.5 mm，及大于1.5°的頭部運動。所有患者均未被排除在外。剔除包括白質(zhì)、腦室信號和頭部運動參數(shù)在內(nèi)的干擾變量。根據(jù)上述方法獲得低頻振蕩振幅（amplitude of low frequency fluctuation，ALFF）值。

1.8 統(tǒng)計學處理 利用REST 1.8 軟件對2 組平滑后的標準化ALFF 圖中相應位置的體素逐個進行兩樣本t 檢驗，每對體素的P＜0.05（未校正）且體素范圍≥10 時差異有統(tǒng)計學意義。

根據(jù)REST 1.8 軟件確定峰值點所屬ALFF 腦區(qū)（差異腦區(qū)）。將2 組的差異腦區(qū)設置為種子點，分別對每個種子點與其他腦區(qū)之間的功能連接進行分析。

2 結果

2.1 針刺太沖穴即刻針刺組與對照組的差異腦區(qū)針刺太沖穴后即刻，針刺組雙側梭狀回ALFF 信號較對照組增高；左側額中回、左側額上回、右側額中回ALFF 信號較對照組減低（表1，圖1）。

圖1 針刺太沖穴即刻，針刺組與對照組比較，雙側梭狀回低頻振蕩振幅（ALFF）信號增高；左側額中回、額上回降低，右側額中回降低（額葉）信號減低

表1 針刺太沖穴即刻針刺組與對照組的差異腦區(qū)

2.2 以2 組的ALFF 值差異腦區(qū)作為種子點行功能連接分析（表2）以ALFF 信號增高的右側梭狀回為種子點行功能連接分析，發(fā)現(xiàn)左側角回，后扣帶回、楔前葉功能連接增強（圖2）。以ALFF 信號增高的左側梭狀回為種子點行功能連接分析，發(fā)現(xiàn)右側顳上回、右側顳中回、右側額下回、后扣帶回、右側中央后回功能連接增強（圖3）。以ALFF 信號減低的左側額中回、額上回為種子點，發(fā)現(xiàn)雙側海馬、雙側海馬旁回、雙側中央前回、雙側中央后回、后扣帶回功能連接增強；右側小腦半球功能連接減弱（圖4）。以ALFF 信號減低的右側額中回為種子點，發(fā)現(xiàn)右側島葉功能連接增強；左側小腦半球、雙側丘腦、右側尾狀核體部、左側角回功能連接減弱（圖5）。

表2 2 組ALFF 差異腦區(qū)為種子點的腦功能連接變化

3 討論

3.1 煩躁焦慮狀態(tài)的涵義“煩躁狀態(tài)”是一種心理狀態(tài)的紊亂，是指患者心境不良，自覺心中煩悶不舒、情緒不安，急躁易怒，甚至出現(xiàn)行為舉止躁動不寧的一種證候［5］。煩躁焦慮狀態(tài)即是病因又是癥狀，一方面作為中醫(yī)七情病因?qū)е缕渌膊“l(fā)生，另一方面又可以由某種疾病引起癥狀，這種互為因果、相互影響的狀態(tài)形成惡性循環(huán)，使得疾病更加復雜，難以治愈。治療上遵循《素問玄機原病式》：“躁擾，躁動煩熱，擾亂而不寧，火之體也。熱甚于外，則肢體躁擾，熱甚于內(nèi)，則神志躁動，返復癲倒，懊儂煩心，不得眠也?！睋?jù)統(tǒng)計，常用與煩躁焦慮狀態(tài)的135 味中藥中，以疏肝瀉火為主要作用的藥物24 味（占17.8%），其中龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火，香附、郁金、佛手、綠萼梅舒肝解郁，體現(xiàn)了從肝論治煩躁焦慮狀態(tài)的原則［9］。針刺聯(lián)合加味丹梔逍遙散治療氣郁化火型廣泛性焦慮癥的療效顯著［10］。動物實驗也證實，情緒調(diào)控腦區(qū)在煩躁焦慮狀態(tài)肝氣逆證中具有調(diào)節(jié)作用［11］。因此，用fMRI 研究針刺對煩躁焦慮狀態(tài)患者的腦功能改變是可行的。

圖2～5 以2 組ALFF 差異腦區(qū)作為種子點行功能連接分析 圖2 左側角回，后扣帶回、楔前葉與ALFF 信號增高的右側梭狀回功能連接增強 圖3 右側顳上回、右側顳中回、右側額下回、后扣帶回、右側中央后回與ALFF 信號增高的左側梭狀回功能連接增強 圖4 雙側海馬、雙側海馬旁回、雙側中央前回、雙側中央后回、后扣帶回與ALFF 信號減低的左側額中回、額上回功能連接增強；右側小腦半球功能連接減弱 圖5 右側島葉與ALFF 信號減低的右側額中回功能連接增強；左側小腦半球、雙側丘腦、右側尾狀核體部、左側角回與右側額中回功能連接減弱

3.2 太沖穴干預煩躁焦慮狀態(tài)腦功能的機制 大腦的功能是模塊化的，即大腦皮質(zhì)可從空間上劃分為多個小的功能區(qū)域，每個區(qū)域負責某些特定的功能處理，而每種功能都是由某個或某些特定的區(qū)域來實現(xiàn)的。李曉陵等［12］探討了基于fMRI 針刺太白、太沖單穴腦激活區(qū)對比，采集健康青年志愿者針刺太白、太沖單穴的fMRI 數(shù)據(jù)，結果發(fā)現(xiàn)，針刺太白、太沖單穴共同激活腦區(qū)為：左側額上回（BA6）、左側額下回（BA46）、左側顳中回（BA37）、左側丘腦、右側腦干。針刺太沖與針刺太白穴相比信號增高腦區(qū)為：左側顳下回（BA19）、雙側額中回（BA8）、雙側背外側額上回（BA9）、左側楔葉及頂上小葉（BA7/31）；信號減低腦區(qū)為左側島葉（BA13）。由此可見，針刺太白、太沖單穴的腦激活區(qū)存在明顯差異，與腧穴所屬經(jīng)絡的循行相關，也與腧穴的臨床主治有一定關聯(lián)，說明選用不同經(jīng)絡的不同穴位，其治療效果和治療機制顯著不同，本研究選擇肝經(jīng)重點穴位太沖穴。

梭狀回通常被認為是負責高級視覺功能的關鍵腦區(qū)，如面部感知、物體識別和閱讀［13］。本研究顯示，針刺太沖穴后即刻，針刺組與對照組比較，雙側梭狀回ALFF 信號增高，提示針刺可提高梭狀回功能?；诮箲]狀態(tài)青年患者的MRI 數(shù)據(jù)顯示，負面情緒面孔顯著激活了雙側背外側前額葉和枕葉皮質(zhì)、梭形回和杏仁核［14］。而MRI 顯示不合并抑郁的廣泛性焦慮患者灰質(zhì)體積較大［15］，可能是功能改變的結構基礎。本研究發(fā)現(xiàn)，針刺后左側額中回、額上回，右側額中回ALFF 信號減低，這與既往研究結果［16］相似，其功能連接改變與癥狀性焦慮的嚴重程度呈負相關［17］。

本研究顯示，以ALFF 信號增高的右側梭狀回為種子點行功能連接分析，左側角回，后扣帶回、楔前葉功能連接增強。以ALFF 信號增高的左側梭狀回為種子點行功能連接分析，右側顳上回、右側顳中回、右側額下回、后扣帶回、右側中央后回功能連接增強。以ALFF 信號減低的左側額中回、額上回為種子點行功能連接分析，雙側海馬、雙側海馬旁回、雙側中央前回、雙側中央后回、后扣帶回功能連接增強；右側小腦半球功能連接減弱。以ALFF 信號減低的右側額中回為種子點行功能連接分析，右側島葉功能連接增強；左側小腦半球、雙側丘腦、右側尾狀核體部、左側角回功能連接減弱?？梢姡槾烫珱_穴可對負責情緒的腦區(qū)進行激活。

陳瑾等［18］探討了針刺太沖穴及其不同配穴對健康受試者fMRI 的影響，結果發(fā)現(xiàn)，右太沖組針刺后主要表現(xiàn)為對側腦區(qū)耗氧量增高，激活了左側腹內(nèi)前額葉、左側顳中回、右側顳下回、左側額中回、左側腦干；雙太沖組主要激活了左側小腦、右側丘腦、后扣帶回、左側枕葉梭狀回、左側楔葉；說明針刺太沖穴對于腦部不同部位功能區(qū)具有不同的刺激作用，從側面證明了本研究采用fMRI 作為觀察指標的可行性。

綜上所述，針刺太沖穴后對負責情緒的腦區(qū)產(chǎn)生了調(diào)制效應，為針刺太沖穴治療煩躁焦慮的腦機制研究提供了一定依據(jù)。