王春梅
四川綿陽四○四醫(yī)院(621000)
先天性心臟發(fā)育異常(FCHD)是一種常見的胎兒畸形,產(chǎn)前超聲檢查可有效降低FCHD新生兒死亡率。常規(guī)二維超聲已被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒畸形篩查,但受到胎兒發(fā)育程度、宮內(nèi)羊水情況、孕婦腹壁脂肪層等因素影響,常規(guī)二維超聲在胎兒心臟畸形診斷中往往無法避免漏診或誤診事件發(fā)生[1-2]。如何改進(jìn)超聲檢查技術(shù),提高胎兒FCHD產(chǎn)前檢出率已成為近年來臨床研究熱點。與常規(guī)二維超聲相比,四維彩色超聲技術(shù)不僅可實現(xiàn)影像采集的動態(tài)與連續(xù),還可提供豐富的血流信號,便于對胎兒心臟功能做出準(zhǔn)確評估和判斷[3]。隨著近年來臨床四維彩超技術(shù)的不斷突破,一種超高細(xì)微分辨血流技術(shù)(HD-flow)被逐漸應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒心臟畸形的診斷中。本研究分析二維超聲聯(lián)合四維彩超HD-flow技術(shù)對FCHD的診斷價值。
選取2018年1月—2020年4月于本院行產(chǎn)前超聲檢查的單胎孕婦1100例臨床資料。年齡(30.6±2.1)歲(19~39)歲,孕周(23.9±3.3)周(17~34)周;初產(chǎn)婦665例,經(jīng)產(chǎn)婦435例。納入標(biāo)準(zhǔn):①單胎妊娠;②孕周16~35周;③于本院分娩或引產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并認(rèn)知功能障礙者;②多胎妊娠者;③分娩后失訪者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。孕婦均簽署知情同意書。
入院后先行常規(guī)二維超聲檢查,儀器型號GEVolusonE8、GEVolusonE10,探頭頻率2~5MHz。先對胎兒常規(guī)篩查,包括胎兒心臟四腔切面檢查,對心尖位置進(jìn)行確認(rèn)。對疑似心臟發(fā)育異常者行左右流出道切面檢查,對胎兒心臟房間隔連續(xù)性、房室形態(tài)及大小、瓣膜活動情況、室間隔連續(xù)性等進(jìn)行評估。對常規(guī)二維超聲檢查提示存在心臟發(fā)育畸形的胎兒加行四維彩超HD-flow檢查,儀器同上,探頭頻率2~6MHz。檢查開始后先常規(guī)產(chǎn)前檢查明確胎兒發(fā)育情況和胎位、心臟外畸形情況。然后對胎兒心臟位置、房間隔連續(xù)性、房室形態(tài)及大小、瓣膜活動情況及形態(tài)、室間隔連續(xù)性等進(jìn)行觀察。之后在HD-flow彩色血流顯像模式下對心臟大血管血流情況進(jìn)行觀察,包括四腔心切面(對胎兒房室和心臟比例、形態(tài)、位置、大小、房間隔、房室瓣等血流)、大動脈短軸切面(主動脈和肺動脈交叉關(guān)系、動脈內(nèi)徑大小、血流情況)、左室長軸切面(室間隔和主動脈間連續(xù)情況)、軀體矢狀面(主動脈弓血流方向和形態(tài))、房室瓣口血流束(左右房室瓣口血流束是否出現(xiàn)反流現(xiàn)象,寬度、起源點、卵圓孔血流束寬度、室水平分流現(xiàn)象、半月瓣口血流束寬度等)。
以新生兒心臟超聲檢查結(jié)果和尸檢病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。其中,常規(guī)二維超聲和四維彩超對FCHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]。
經(jīng)產(chǎn)后新生兒超聲檢查和引產(chǎn)病理學(xué)檢查共發(fā)現(xiàn)FCHD 30例(2.7%),其中動脈弓畸形3例,大動脈轉(zhuǎn)位2例,單心室2例,右室雙出口2例,法洛四聯(lián)癥4例,左心發(fā)育不良2例,心內(nèi)膜墊缺損2例,單純性室間隔缺損6例,肺動脈瓣狹窄1例,肺動脈瓣閉鎖2例,三尖瓣畸形2例,永存動脈干2例。
FCHD二維超聲檢出20例,誤診漏診率33.3%;二維聯(lián)合四維超聲檢出27例,誤診漏診率10.0%,誤診病例3例分別為動脈弓畸形1例,室間隔缺損1例和肺動脈瓣閉鎖1例。二維超聲檢出率低于二維聯(lián)合四維超聲檢查(P<0.05)。見表1。
表1 不同檢查方式胎兒心臟畸形檢出率比較[例(%)]
圖1(2014頁)所示為1例室間隔缺損胎兒的超聲影像,二維超聲影像可見室間隔缺損,四維彩超HD-flow顯像,除可見室間隔缺損外,同時可見明顯的室間隔水平右向左分流。圖2(2014頁)為1例肺動脈狹窄胎兒的超聲影像,二維超聲檢查結(jié)果可見肺動脈狹窄,四維彩超HD-flow顯像結(jié)果,除可見肺動脈狹窄外,同時可見肺動脈處上下分流。
先天性畸形是一種胎兒在母體發(fā)育過程中所出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)、功能、代謝等方面異常,其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜,與環(huán)境因素、染色體畸變、基因突變、遺傳因素等有關(guān)[5-6]。FCHD是一種產(chǎn)科較為常見的胎兒畸形類型,發(fā)生率0.8%~1.0%[7]。據(jù)報道,胎兒FCHD是造成0~5歲嬰幼兒死亡的主要原因。盡管大部分FCHD胎兒可在出生后通過外科手術(shù)或介入治療對畸形進(jìn)行糾正,但仍有部分畸形胎兒在分娩后由于心臟功能嚴(yán)重受損,或無法進(jìn)行手術(shù)而導(dǎo)致死亡[8-9]。
研究證實,在孕8周時胎兒的心臟生理解剖結(jié)構(gòu)即已接近成型,在孕16周后心臟發(fā)育基本穩(wěn)定,結(jié)構(gòu)與成人接近[10]。因此,在孕16周后,特別是在孕25~28周羊水充沛階段,對孕婦進(jìn)行胎兒心臟畸形超聲篩查,通過分析胎兒心臟不同切面的成像結(jié)果,可為胎兒FCHD的及早檢出提供可靠依據(jù)[11]。以往臨床主要借助二維超聲進(jìn)行產(chǎn)前胎兒FCHD診斷。Svrckova等[12]指出,二維超聲中四腔心切面可檢出65%以上的心臟畸形,同時聯(lián)合心臟左右流出道切面、三血管切面可提高診斷準(zhǔn)確率至80%以上。但有學(xué)者指出,僅采用常規(guī)二維超聲進(jìn)行胎兒FCHD檢查存在較高的誤診和漏診風(fēng)險,其診斷價值相對有限[13-14]。本研究中,30例FCHD確診胎兒經(jīng)二維超聲僅檢出20例,漏診/誤診率達(dá)33.3%。因此尋求準(zhǔn)確率更高的篩查方法非常重要。
四維彩超HD-flow技術(shù)是在臨床超聲檢查設(shè)備不斷進(jìn)步的基礎(chǔ)上所提出的一種新型彩色超聲顯像方法。與傳統(tǒng)彩色多普勒血流信號成像技術(shù)相比,HD-flow不僅可利用高分辨率寬帶多普勒技術(shù)實現(xiàn)對微小血管和血流信號的檢出,同時采用雙向PDI編碼方式可有效反映血流的密度和方向信息[15-16]。傳統(tǒng)二維彩色多普勒超聲檢查的成像結(jié)果受探測角度影響較大,對于低速血流、≤1mm血流束的成像效果較差。HD-flow可有效消除多普勒信號中組織運動等低頻信息對低速血流信號的干擾,從而實現(xiàn)更加細(xì)微的血流成像效果。四維彩超HD-flow顯像不僅具有常規(guī)二維超聲反映結(jié)構(gòu)缺損的功能,同時可觀察到胎兒心臟畸形部位的具體血流分布、血流方向等信息,有助于對心臟畸形部位、畸形程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估,對于后續(xù)手術(shù)和介入治療的開展具有十分重要的意義。本研究中,二維超聲聯(lián)合四維彩超HD-flow技術(shù)FCHD檢出率高于常規(guī)二維超聲檢查,提高了胎兒先天性心臟畸形的診斷準(zhǔn)確率。分析原因:一方面與胎兒血流動力學(xué)特殊性所致彩色超聲檢查敏感性下降有關(guān),另一方面與畸形程度較低、發(fā)育不良等導(dǎo)致超聲影像中畸形特征不顯著有關(guān)。
綜上所述,常規(guī)二維超聲可作為胎兒先天性心臟畸形的重要初篩手段,對于二維超聲提示異常者,建議聯(lián)合四維彩超HD-flow技術(shù)檢查,以更準(zhǔn)確對畸形部位、類型等進(jìn)行評估。