二次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)盆腹腔粘連分析

劉 曉 張凌云 馬吉紅 梁桂娟

青島市膠州中心醫(yī)院(266300)

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及異常分娩的重要手段[1]，隨著手術(shù)技術(shù)和方法的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)逐漸減少，使得諸多社會(huì)因素孕婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)[2]。但剖宮產(chǎn)為瘢痕子宮的主要形成原因，瘢痕子宮對(duì)再次分娩及產(chǎn)后均有較大影響，其中盆腔粘連即為常見(jiàn)并發(fā)癥，按照發(fā)病過(guò)程可分為慢性粘連和急性粘連[3]。急性粘連最常見(jiàn)癥狀是盆腹腔疼痛，慢性粘連主要表現(xiàn)為低熱、疲勞感、腹部墜脹及腰骶部酸痛。盆腹腔粘連可增加再次手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，分解子宮切口與腹膜、大網(wǎng)膜等處粘連會(huì)造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及出血量增多，對(duì)患者預(yù)后有很大影響。臨床實(shí)踐證明，剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連是由多種因素共同作用結(jié)果[4-5]。為更好的預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連，本研究對(duì)接受二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕子宮患者進(jìn)行資料分析，查找影響剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連的相關(guān)因素，為防范、減少粘連的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2018年5月—2020年9月在本院行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕子宮患者臨床資料1578例，術(shù)中有盆腔粘連300例，選擇其中25%患者作為粘連組(75例)；術(shù)中未見(jiàn)粘連1278例，選擇75例作為無(wú)粘連組。本研究經(jīng)院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均使用Pfannenstiel剖宮產(chǎn)術(shù)[6]：恥骨聯(lián)合上緣2 cm處做12～14 cm橫弧形切口。再將切口正中皮下脂肪切透，長(zhǎng)2～3 cm，皮下脂肪向兩側(cè)撕開(kāi)。筋膜層橫向切開(kāi)后向兩側(cè)撕開(kāi)，比皮膚切口長(zhǎng)1 cm，將筋膜肌腱與腹直肌向上行銳性及鈍性分離，長(zhǎng)4 cm，再將切口下緣分離至恥骨聯(lián)合上緣，將腹白線剪開(kāi)并拉開(kāi)腹直肌，于切口上端無(wú)血管位置將腹膜提起并切開(kāi)一小口，應(yīng)注意切勿傷及膀胱，將腹膜橫向剪開(kāi)。膀胱腹膜剪開(kāi)后將其反折，膀胱下推，在子宮下段肌層橫切，破膜，羊水吸盡，胎兒娩出。用Dexon可吸收線將子宮下段肌層連續(xù)縫合，整齊對(duì)合邊緣。將膀胱腹膜剪短進(jìn)行褥式縫合，再反折3-4針，腹膜連續(xù)縫合。腹直肌2-3間斷縫合，筋膜層連續(xù)縫合，皮下脂肪間斷縫合，皮膚進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

1.3 粘連標(biāo)準(zhǔn)[4]

①輕度粘連：呈膜樣、疏松狀粘連，易分離，易暴露子宮下段；②中度粘連：粘連緊密，需進(jìn)行鈍性分離，創(chuàng)面有滲血，包含腸系膜、大網(wǎng)膜部分與子宮體粘連，可暴露子宮下段；③重度粘連：致密性粘連廣泛，需進(jìn)行銳性分離，伴發(fā)活動(dòng)性出血，需對(duì)出血部位進(jìn)行局部結(jié)扎，膀胱、腸系膜、大網(wǎng)膜覆蓋子宮下段，暴露較為困難，子宮固定于盆底部，子宮縫合時(shí)無(wú)法取出，或無(wú)法將卵巢、輸卵管及子宮后壁暴露。

1.4 術(shù)中指標(biāo)

記錄新生兒窒息、新生兒取出困難(開(kāi)腹至胎兒娩出時(shí)間>10min)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

無(wú)粘連組年齡(31.5±2.1)歲(24～39歲)，兩次剖宮產(chǎn)間隔(3.8±1.0)年(2～7年)，孕周(38.9±0.4)周(37～41周)；首次剖宮產(chǎn)指征為胎兒窘迫9例、頭盆不稱12例、產(chǎn)程停滯15例、巨大兒13例及社會(huì)因素26例。粘連組年齡(30.8±2.1)歲(25～40歲)，兩次剖宮產(chǎn)間隔(3.8±1.1)年(2～7年)，孕周(39.1±0.4)周(38～41周)；首次剖宮產(chǎn)指征為巨大兒13例、產(chǎn)程停滯17例，頭盆不稱13例，胎兒窘迫10例及社會(huì)因素22例。兩組上述資料無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 不同盆腹腔粘連程度者手術(shù)指標(biāo)比較

盆腹腔輕度粘連41例，中度粘連21例，重度粘連13例。粘連程度與二次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、術(shù)后感染情況、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、新生兒窒息情況、開(kāi)腹至胎兒娩出時(shí)間有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同盆腹腔粘連程度者手術(shù)住院情況比較[例(%)]

2.3 影響盆腹腔粘連的單因素分析

瘢痕子宮二次手術(shù)時(shí)有盆腹腔粘連與剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)、首次剖宮產(chǎn)宮口開(kāi)大程度無(wú)關(guān)(P>0.05)，與兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、年齡、手術(shù)切口類(lèi)型、羊水污染及其污染程度等有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響盆腹腔粘連的單因素分析[例(%)]

2.4 影響瘢痕子宮二次手術(shù)盆腹腔粘連多因素分析

以羊水污染及其污染程度、原手術(shù)切口類(lèi)型、兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、年齡為自變量，以是否發(fā)生盆腹腔粘連為因變量，行多因素logisitic回歸分析。結(jié)果顯示，羊水污染及其污染程度、原手術(shù)切口類(lèi)型、剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、年齡是導(dǎo)致瘢痕子宮二次手術(shù)時(shí)有盆腹腔粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響瘢痕子宮二次手術(shù)時(shí)有盆腹腔粘連的多因素logisitic回歸分析

3 討論

產(chǎn)婦圍術(shù)期會(huì)因炎癥反應(yīng)、局部組織缺氧缺血、羊水感染及手術(shù)刺激等導(dǎo)致術(shù)后盆腹腔粘連[7-8]。瘢痕子宮造成的術(shù)后盆腹腔粘連幾率高，粘連程度差異較大，尤其是腹壁及盆腹腔粘連有很大差別，給再次手術(shù)帶來(lái)費(fèi)時(shí)費(fèi)力、增加出血等困難，嚴(yán)重?fù)p傷鄰近器官，如膀胱、輸尿管、輸卵管等[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮患者二次剖宮產(chǎn)時(shí)盆腹腔粘連嚴(yán)重程度與術(shù)中出血量、術(shù)后感染情況、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、新生兒窒息情況、開(kāi)腹至胎兒娩出時(shí)間有關(guān)，表明盆腹腔粘連嚴(yán)重程度可對(duì)剖宮產(chǎn)進(jìn)程及孕嬰健康造成一定影響，因此減少盆腹腔粘連的發(fā)生非常重要。

隨著人口政策調(diào)整，目前高齡產(chǎn)婦增多，兩次生育時(shí)間間隔也較大。本研究分析發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮二次手術(shù)時(shí)有盆腹腔粘連與剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)、首次剖宮產(chǎn)宮口開(kāi)大程度無(wú)相關(guān)性，與兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、年齡、手術(shù)切口類(lèi)型、羊水污染及其污染程度等有關(guān)。行多因素分析顯示，羊水污染及其污染程度大、原手術(shù)切口為橫切口、兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間短、年齡高是導(dǎo)致瘢痕子宮剖宮產(chǎn)盆腹腔粘連發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因：因?yàn)樵袐D年齡越大、剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間越短，手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)愈發(fā)敏感易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，一定程度促進(jìn)盆腹腔粘連發(fā)生[10]。而妊娠后期胎兒排入羊水中的尿量增加，會(huì)提高羊水膽紅素中的代謝產(chǎn)物，刺激腹腔而引發(fā)粘連。橫切口開(kāi)腹創(chuàng)面相對(duì)較大，切口較長(zhǎng)，在分離腹直肌時(shí)易引發(fā)不同程度的纖維損傷，導(dǎo)致盆腹腔粘連發(fā)生[11]；同時(shí)，胎兒于橫切口下娩出后，產(chǎn)婦腹壁較松弛，腹直肌與腹膜間剝離面相對(duì)較大，使腹膜切口表現(xiàn)為參差不齊及游離狀態(tài)，難以對(duì)合[12]。另外，橫切口還可使手術(shù)出血量增加，手術(shù)縫線相對(duì)較多，邊緣較為粗糙，進(jìn)而引發(fā)腹腔重度粘連，嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮體與腹膜發(fā)生廣泛性粘連。一些研究觀察也證實(shí)剖宮產(chǎn)橫切口對(duì)術(shù)后盆腹腔粘連的影響較大[13-14]。因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量選擇縱切口。

針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，可通過(guò)提高基層醫(yī)院診療水平、減輕患者盆腔炎癥、選擇縱向切口等方式加以改善。另外還可通過(guò)以下方式進(jìn)行預(yù)防：①盡量選擇陰道分娩，減少剖宮產(chǎn)率；②積極控制、預(yù)防羊水污染及術(shù)后炎癥發(fā)生，術(shù)中給予沖洗，積極使用抗粘連藥物；③詳細(xì)詢問(wèn)并完善患者一般資料，針對(duì)年齡較大、剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間短的患者應(yīng)特別關(guān)注，做到提前識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素；④改良縫合技巧，使邊緣盡量光滑，剖宮產(chǎn)盡量選擇縱切方式進(jìn)行；⑤術(shù)中盡量選擇經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)師施術(shù)，確保順利完成手術(shù)；⑥手術(shù)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)室與婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科之間的交流溝通，以保障母嬰安全并及時(shí)處理術(shù)中可能發(fā)生的緊急狀況[15-18]。

綜上所述，羊水污染及其污染程度、原手術(shù)切口類(lèi)型、兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、年齡等均是導(dǎo)致瘢痕子宮二次手術(shù)盆腹腔粘連發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且粘連嚴(yán)重程度與術(shù)中出血量、術(shù)后感染情況、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、新生兒窒息、開(kāi)腹至胎兒娩出時(shí)間等有關(guān)。可通過(guò)盡量降低剖宮產(chǎn)次數(shù)、預(yù)防羊水污染、選擇縱向切口等方式加以改善，積極應(yīng)對(duì)，提前預(yù)防，以保護(hù)母嬰健康。