輸卵管妊娠行腹腔鏡下改良輸卵管壺腹部開窗取胚縫合術(shù)與輸卵管切除術(shù)對卵巢儲備功能影響

余文珺

浙江中醫(yī)藥大學(xué)/溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(310000)

異位妊娠中以輸卵管妊娠最為常見，病因可能為輸卵管管腔感染或發(fā)生炎癥等使受精卵運行受阻，在輸卵管著床發(fā)育，可導(dǎo)致流產(chǎn)甚至輸卵管破裂，進而威脅患者生命[1-2]。本研究探討腹腔鏡下改良輸卵管壺腹部開窗取胚縫合術(shù)與切除術(shù)療效和對卵巢儲備功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年10月—2019年10月本院收治的輸卵管異位妊娠患者89例臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為對照組(n=44)和觀察組(n=45)。納入標準：①經(jīng)B超檢查確診為輸卵管異位妊娠；②未破裂型輸卵管妊娠；③不存在相關(guān)合并癥。排除標準：①合并肝腎等功能不全；②凝血功能障礙；③持續(xù)性異位妊娠。本研究經(jīng)院倫理委員會審批，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

對照組取頭低腳高仰臥位，全麻；常規(guī)消毒鋪巾，于臍孔上緣做10mm橫行切口，置入10mm Trocar及腹腔鏡，建立氣腹維持壓力12～15mmHg，于下腹部麥氏點和反麥氏點各做穿刺孔后，分別置入5mm和10mm Trocar。游離患側(cè)輸卵管，采用電凝刀直接切除輸卵管，并與粘連系膜分離，取出輸卵管及胚胎包塊，對出血部位電凝止血、清洗。觀察組體位、麻醉方式、建立氣腹及放置Trocar均同觀察組。Trocar置入后，探查盆腹腔，清除積血，觀察輸卵管妊娠部位，于輸卵管壺腹部做10～20mm縱行切口，電凝切開壺腹部管壁，將血凝塊及絨毛擠出，用雙極電凝對輸卵管內(nèi)腔電凝止血，對盆腹腔反復(fù)沖洗。未見活動性出血時，切口不做縫合處理。最后于病灶周圍注入50mg甲氨蝶呤。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)、下床活動及住院時間等。分別于治療前(手術(shù)前1d上午)、出院時(出院當天上午)及出院后6個月(出院6個月來院復(fù)診上午)采集空腹靜脈血檢測卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)和抗繆勒管激素(AMH)。出院時及出院后6個月在月經(jīng)第2～3天通過陰道超聲觀察卵巢竇卵泡(AFC)個數(shù)。術(shù)后隨訪2年，統(tǒng)計妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

對照組年齡(28.3±3.6)歲(23～35)歲，停經(jīng)時間(46.2±1.7)d(39～64)d；有流產(chǎn)史7例，無流產(chǎn)史37例。觀察組年齡(28.7±3.6)歲(22～37)歲，停經(jīng)時間(45.4±1.7)d(37～62)d；有流產(chǎn)史9例，無流產(chǎn)史36例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.3 兩組血清性激素水平比較

治療前，兩組FSH、E2、LH及AMH水平比較無差異(P>0.05)。出院時及出院后6個月，兩組FSH、E2及AMH水平均降低且觀察組低于對照組，兩組LH水平均升高且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清性激素水平比較

2.4 兩組卵巢儲備功能指標比較

兩組患側(cè)出院時和健側(cè)出院時、出院后6個月的卵巢AFC比較均無差異(P>0.05)，出院后6個月，觀察組患側(cè)卵巢AFC高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時期卵巢AFC比較(個，

2.5 兩組術(shù)后兩年妊娠情況比較

術(shù)后兩年，觀察組宮內(nèi)妊娠率(34例，75.6%)高于對照組(24例，54.6%)(χ2=4.326，P=0.038)，重復(fù)性異位妊娠率(4例，8.9%)與對照組(1例，2.3%)無差異(χ2=1.837，P=0.175)。

3 討論

作為異位妊娠常見類型，輸卵管妊娠是非常危險的婦科急癥之一，一旦發(fā)生孕囊破裂，輕則引起腹腔出血，嚴重則可導(dǎo)致暈厥、失血性休克，甚至危及生命[3-4]。輸卵管妊娠確切病因尚未明確，可能與下腹部手術(shù)史、盆腔感染史、還輸卵管異常、受精卵游走等因素有關(guān)[5-6]。臨床治療以手術(shù)為主，常見手術(shù)方法有保守手術(shù)、輸卵管切除術(shù)等。近年來，腹腔鏡下改良輸卵管壺腹部開窗取胚縫合術(shù)作為保守性手術(shù)的一種，逐漸成為臨床治療該病的常用手段[7]。

本研究中，觀察組手術(shù)時間較對照組長，其他手術(shù)相關(guān)指標方面差異不大。分析其原因為腹腔鏡下改良輸卵管壺腹部開窗取胚縫合術(shù)在操作過程中可保留患側(cè)輸卵管，但該手術(shù)難度比對照組大，故手術(shù)時間相對較長[8]。

據(jù)報道，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)會導(dǎo)致卵巢儲備能力降低，主要表現(xiàn)在卵子數(shù)量較少，對育齡婦女的遠期結(jié)局影響較大[9]。目前臨床上用于評估卵巢儲備功能的指標較多。AMH與女性卵巢儲備功能密切相關(guān)，且不會隨著女性月經(jīng)周期變化而變化，穩(wěn)定性良好。本研究中，出院時及出院后6個月，兩組患者血清FSH、E2及AMH水平均降低，且觀察組低于對照組；兩組LH水平均升高，且觀察組高于對照組。出院6個月患側(cè)卵巢AFC和術(shù)后2年宮內(nèi)妊娠率觀察組均高于對照組。表明腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)能卵巢儲備功能影響更小，提示該術(shù)式有利于保護患者術(shù)后卵巢儲備功能。

此外，保留患側(cè)輸卵管的同時，也會增加重復(fù)性異位妊娠率。而輸卵管切除術(shù)會造成術(shù)后只能通過另一側(cè)輸卵管發(fā)揮運輸卵泡作用[10]。在臨床工作中，應(yīng)提前將兩種術(shù)式的風(fēng)險及優(yōu)劣勢告知患者及家屬，再結(jié)合患者實際病情緩急慎重選擇。本研究仍存在不足，后期應(yīng)加大樣本量、多中心進行研究，以論證研究結(jié)論。

綜上所述，腹腔鏡下改良輸卵管壺腹部開窗取胚縫合術(shù)對患者造成的醫(yī)源性卵巢功能損害較小，有利于保護患者卵巢儲備功能。