宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉療效及對性激素和脂代謝影響

陳秀琴 畢素娟 饒 燕 劉益華 王 菲

中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院(安慶， 246003)

子宮內(nèi)膜息肉(EP)的發(fā)生與雌激素水平過高、子宮內(nèi)膜炎、宮腔內(nèi)異物刺激、分娩、產(chǎn)褥感染、機(jī)械刺激、使用激素補(bǔ)充治療等密切相關(guān)[1-2]。臨床治療常采取刮匙或息肉鉗摘除，但術(shù)后易發(fā)生感染影響預(yù)后[3]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率較高，為降低息肉的復(fù)發(fā)、提高手術(shù)效果，通常采用輔助治療[4]。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)能夠在子宮內(nèi)釋放出左炔諾孕酮，對靶器官產(chǎn)生作用，提高藥物的利用率，且能夠抑制子宮內(nèi)膜的增生以及調(diào)節(jié)激素水平[5]。因此本文對EP采取宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療，探討臨床療效及對患者性激素和脂代謝水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月在本院收治確診的EP患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②無手術(shù)禁忌；③治療前6個月內(nèi)未使用過對本研究結(jié)果有影響的激素類治療者；④無家族精神病史；⑤無生育要求的未絕經(jīng)女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神意識障礙；②合并惡性腫瘤或嚴(yán)重傳染病；③對本次研究藥物過敏；④嚴(yán)重肝腎等重要器官不足；⑤其他臟器與系統(tǒng)疾病引起的子宮異常出血，合并子宮肌瘤、子宮腺肌等器質(zhì)性疾病。所有患者及家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

對兩組患者均實施宮腔鏡下宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，月經(jīng)干凈后3～7天手術(shù)。術(shù)前晚在患者陰道內(nèi)放入米索前列醇以軟化宮頸。術(shù)中靜脈麻醉，手術(shù)常規(guī)消毒，生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)宮頸擴(kuò)張，充分暴露宮頸后將宮腔鏡設(shè)備置入，宮腔壓力80～120 mmHg，在宮腔鏡輔助下詳細(xì)觀察子宮位置，明確子宮息肉數(shù)量，在了解子宮附件正常時，切除子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜團(tuán)以及積血腔，防止子宮穿孔。切除的病理組織送病理檢查。術(shù)后對照組常規(guī)抗感染處理。觀察組行LNG-IUS治療：月經(jīng)來潮后3～5天時由專業(yè)人員放置LNG-IUS，放置完成后使用腹部超聲系統(tǒng)檢測其放置位置是否正常。分別于術(shù)后6、12、24個月時隨訪，了解月經(jīng)情況，復(fù)查血常規(guī)與陰道B超，評估息肉是否復(fù)發(fā)。

1.3 治療療效

①顯效，患者經(jīng)期延長，月經(jīng)過多等癥狀均消失，且子宮內(nèi)膜厚度恢復(fù)至正常水平；②有效，經(jīng)期延長、月經(jīng)過多等癥狀顯著改善，子宮內(nèi)膜厚度減少，但與正常標(biāo)準(zhǔn)存在差異；③無效，經(jīng)期延長、月經(jīng)過多等癥狀未得到改善，子宮內(nèi)膜厚度無減少甚至增加。治療有效=顯效+有效。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療療效：比較兩組治療有效率；②性激素：采用化學(xué)發(fā)光法分別于術(shù)前、術(shù)后6、12個月檢測兩組患者卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)；③脂代謝：分別與術(shù)前和治療后對兩組總膽固醇(CHO)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(LAA1)以及載脂蛋白B(LAB)采取全自動型生化分析儀酶法檢測；④復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況：隨訪2年后，對兩組復(fù)發(fā)及出現(xiàn)陰道出血、性功能減退、情緒波動、子宮穿孔以及感染等情況進(jìn)行統(tǒng)計；⑤治療前后患者月經(jīng)量、月經(jīng)周期及經(jīng)期疼痛評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、息肉位置、息肉直徑、孕次、孕產(chǎn)史比較均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療療效比較

觀察組顯效12例，有效12例，無效1例；對照組顯效10例，有效9例，無效6例。觀察組治療有效率(96.0%)高于對照組(76.0%)(χ2=5.269，P=0.008)。

2.3 兩組性激素水平比較

FSH和LH水平兩組治療前無差異(P>0.05)，治療后6、12個月觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后性激素水平比較

2.4 兩組脂代謝水平比較

兩組CHO、TG、HDL-C、LDL-C、LAA1以及LAB治療前均無差異(P<0.05)；治療后，觀察組各項脂代謝指標(biāo)均較治療前下降，HDL-C上升，對照組CHO、TG、LAB均較治療前下降， HDL-C上升，且觀察組CHO、TG、LDL-C、LAA1、LAB水平均低于對照組， HDL-C高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后脂代謝水平比較

2.5 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后出現(xiàn)陰道出血、性功能減退、情緒波動、子宮穿孔以及感染等并發(fā)癥以及疾病復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.6 觀察組手術(shù)前后月經(jīng)情況比較

觀察組術(shù)后月經(jīng)周期和經(jīng)期疼痛評分(26.3±4.6d、2.7±0.6分)與術(shù)前(25.1±4.3d、2.5±0.6分)無明顯差異(t=0.890、1.157，P=0.378、0.253)，而術(shù)后經(jīng)期出血量(79.3±12.6 ml)高于術(shù)前(60.8±10.6ml)(t=5.619，P<0.001)。

3 討論

EP隨患者年齡的上升惡變率呈上升趨勢[6]。EP息肉的大小、形態(tài)以及生長位置具有多樣性，其致病原因無確切定論，主要與雌激素水平偏高、婦科炎癥、免疫功能以及流產(chǎn)等有關(guān)[7-9]。宮腔鏡手術(shù)應(yīng)用于EP治療無需手術(shù)切口，創(chuàng)傷較小[10]。但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，分析其原因是激素水平較高，同時孕激素的轉(zhuǎn)化較缺乏，造成子宮內(nèi)膜過度增生[11]。LNG-IUS中藥物能發(fā)揮良好避孕效果，在患者體內(nèi)釋放左炔諾孕酮[12]。維持局部病灶較高藥效水平，對子宮內(nèi)膜形成緩慢抑制作用，改善患者月經(jīng)出血量[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對照組，提高了EP治療療效。與許雁晗等[15]研究結(jié)果一致。Gokmen Karasu AF等[16]研究發(fā)現(xiàn)，對EP患者實施宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合LNG-IUS治療可改善患者性激素水平，從而達(dá)到治愈目的。本研究觀察組在治療后6、12個月時患者血清FSH和LH水平均低于對照組，表明該方式對患者性激素水平的改善作用較常規(guī)治療顯著，這可能由于LH中釋放出大量孕激素，糾正患者體內(nèi)性激素不平衡，促進(jìn)激素水平恢復(fù)，減輕EP患者癥狀[17]；觀察組治療后血清CHO、TG、LDL-C、LAA1以及LAB水平均低于對照組，而HDL-C高于對照組，提示宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合LNG-IUS治療方式能夠調(diào)節(jié)EP患者的血脂代謝水平，分析其原因可能與LNG-IUS調(diào)節(jié)患者的性激素水平有關(guān)。有研究表明，雌激素能夠刺激肝臟內(nèi)膽固醇代謝酶的合成，改善血脂成分，使體內(nèi)膽固醇上升；當(dāng)雌激素下降時促性腺激素上升，而促腎上腺皮質(zhì)激素分泌也上升，因此性激素與脂代謝關(guān)系密切[18]；雌激素能夠與肝細(xì)胞表面雌激素受體(ER)結(jié)合增強(qiáng)肝臟對乳糜微粒的清除能力，促進(jìn)體內(nèi)膽固醇清除速率，降低TC、TG、LDL-C水平而升高HDL-C水平。Ip PP等[19]學(xué)者對EP的研究中也發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。本研究觀察組治療后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均低于對照組，提示該治療方式可顯著改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。這可能由于LNG-IUS可合成一些調(diào)節(jié)蛋白，促進(jìn)子宮內(nèi)膜微環(huán)境變化，抑制子宮內(nèi)膜增生；不斷釋放出左炔諾孕酮改善宮腔內(nèi)環(huán)境，降低炎性物質(zhì)的生成，預(yù)防復(fù)發(fā)以及各種并發(fā)癥發(fā)生。與Zhang H等[20]研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后月經(jīng)量較術(shù)前有所增加，提示LNG-IUS可能導(dǎo)致患者經(jīng)期出血增多，臨床需要注意，避免患者術(shù)后貧血發(fā)生。

綜上所述，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合LNG-IUS治療對EP患者的治療效果更佳，能夠改善患者性激素水平，調(diào)節(jié)脂代謝且預(yù)后較好。本研究樣本量較少，且未能對研究結(jié)果相關(guān)機(jī)制給予深入分析，需在后續(xù)研究中加以完善。