3種方案用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)臨床效果比較

韓慧娟 薛云琴 史魁風(fēng) 張菊蘇

河北省武安市第一人民醫(yī)院(056300)

瘢痕子宮為術(shù)后形成瘢痕的子宮[1]。研究顯示，中期妊娠引產(chǎn)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，若是瘢痕子宮行中期妊娠引產(chǎn)，將面臨更大風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可危及生命[2]。隨著國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率上升，瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)者增多，引產(chǎn)方案的選擇已成為產(chǎn)科研究熱點(diǎn)和重點(diǎn)。目前臨床引產(chǎn)常見(jiàn)方案較多，利凡諾為強(qiáng)力殺菌劑，通過(guò)促進(jìn)前列腺素釋放、興奮子宮平滑肌而引起宮縮；米司非酮主要與誘導(dǎo)宮縮、軟化宮頸等有關(guān)；宮頸擴(kuò)張球囊通過(guò)球囊機(jī)械擴(kuò)張宮頸，促進(jìn)宮頸成熟效果顯著[3-4]。以上引產(chǎn)方案各有利弊，單獨(dú)使用引產(chǎn)效果有一定缺陷，如增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。合理選擇、組合不同引產(chǎn)方案，有助于提高引產(chǎn)成功率[5]?；诖?，本研究對(duì)瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)者采用米非司酮+利凡諾+子宮頸擴(kuò)張球囊方案引產(chǎn)獲得滿(mǎn)意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年5月—2020年5月本院產(chǎn)科收治的瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者99例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕子宮、中期妊娠，經(jīng)檢查證實(shí)不宜繼續(xù)妊娠，孕婦自愿要求終止妊娠；②孕周13～26周；③單胎、頭位；④年齡20～40歲；⑤瘢痕均為子宮下段橫切口，且本次引產(chǎn)前經(jīng)B超檢查提示子宮切口愈合良好；⑥孕婦知情本次研究且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥；②血栓史，或血液病史；③藥物過(guò)敏，或有利凡諾、米非司酮、子宮頸擴(kuò)張球囊禁忌證；④患有生殖道炎癥、宮頸炎、盆腔炎、卵巢囊腫等；⑤嚴(yán)重宮頸功能異常；⑥經(jīng)B超檢查提示胎盤(pán)前置。按照隨機(jī)數(shù)字法將其分成3組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 引產(chǎn)方法

A組：給予米非司酮+利凡諾方案引產(chǎn)，B組，給予利凡諾+子宮頸擴(kuò)張球囊方案引產(chǎn)；C組，給予米非司酮+利凡諾+子宮頸擴(kuò)張球囊方案引產(chǎn)。①米非司酮：入院第1d晚20時(shí)口服50mg，第2d晨6時(shí)口服50mg，晚20時(shí)口服50mg。每次服用前后均空腹2h，溫水服用。②利凡諾：入院第3d下午排空膀胱后注射利凡諾，常規(guī)消毒鋪巾，在子宮底兩、三橫指下方中線(xiàn)上或中線(xiàn)兩側(cè)，選擇囊性感明顯部位為穿刺點(diǎn)，避開(kāi)胎盤(pán)附著處。取7號(hào)穿刺針，于已確定的穿刺點(diǎn)經(jīng)腹壁垂直刺入，出現(xiàn)落空感即表明已進(jìn)入羊膜腔，拔出針芯即有羊水溢出，或回抽見(jiàn)羊水。向羊膜腔內(nèi)注入已提前準(zhǔn)備好的利凡諾注射液，劑量100mg。③子宮頸擴(kuò)張球囊：羊膜腔注射利凡諾后應(yīng)用子宮頸擴(kuò)張球囊；常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器擴(kuò)張陰道，充分暴露宮頸；宮頸鉗適度牽拉宮頸，夾住球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端準(zhǔn)確插入宮頸，直至球囊通過(guò)宮頸內(nèi)口；觀察到球囊至宮頸管后取20ml生理鹽水注入到子宮球囊中，同時(shí)向外輕拉導(dǎo)管讓子宮球囊緊貼宮頸內(nèi)口；取20ml生理鹽水注入到陰道球囊中；待雙側(cè)球囊均位于適宜位置后移出窺陰器，向雙側(cè)球囊注入生理鹽水，待注入量均達(dá)到80ml時(shí)不再注入，將陰道外導(dǎo)管用膠布貼于患者大腿內(nèi)側(cè)。放置球囊放置時(shí)間不超過(guò)12h。部分患者宮縮發(fā)動(dòng)宮口開(kāi)大后可自行脫落。密切觀察產(chǎn)程，一旦發(fā)生藥物過(guò)敏、子宮破裂等情況積極對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①引產(chǎn)效果，評(píng)價(jià)指標(biāo)共選擇5項(xiàng)，即宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、總產(chǎn)程(宮縮至胎兒娩出時(shí)間)、引產(chǎn)出血量、產(chǎn)后2h出血量(用稱(chēng)重法測(cè)量，收集產(chǎn)后2h內(nèi)護(hù)墊血液稱(chēng)重，1.05g換算成1ml血量)；②引產(chǎn)成功率，統(tǒng)計(jì)各組完全引產(chǎn)(胎兒、胎盤(pán)均完整娩出)、不完全引產(chǎn)(胎兒娩出但有胎盤(pán)殘留)、引產(chǎn)失敗(用藥72h后無(wú)宮縮，胎兒未娩出妊娠繼續(xù))；③并發(fā)癥發(fā)生情況，包括子宮破裂、宮頸裂傷、胎盤(pán)殘留、軟產(chǎn)道損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3組一般資料無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較

2.2 引產(chǎn)效果比較

宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后2h出血量、引產(chǎn)出血量均A組最高、B組次之、C組最低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組引產(chǎn)效果比較

2.3 引產(chǎn)成功率比較

C組完全引產(chǎn)率高于A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組引產(chǎn)結(jié)局比較 [例(%)]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

胎盤(pán)殘留率C組低于A組(P<0.05)(表4)。

表4 各組引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

羊膜腔內(nèi)注射利凡諾后，既能作用于蛻膜組織、胎盤(pán)，使其缺血、缺氧，最終壞死，還能促進(jìn)前列腺素釋放、興奮子宮平滑肌，引起宮縮，實(shí)現(xiàn)引產(chǎn)目的，且適用于中期妊娠引產(chǎn)[6-7]。有研究指出，羊膜腔內(nèi)注射利凡諾能取得不錯(cuò)引產(chǎn)效果，但不能促宮頸成熟，單獨(dú)應(yīng)用引產(chǎn)會(huì)增加子宮破裂、宮頸裂傷等風(fēng)險(xiǎn)[8]。米非司酮能競(jìng)爭(zhēng)宮內(nèi)膜孕酮受體，而妊娠期蛻膜組織中富含孕酮受體，服用米非司酮后孕酮作用阻斷，造成蛻膜變性、壞死，胚胎發(fā)育不能繼續(xù)[9-10]。研究指出，壞死的蛻膜組織能釋放內(nèi)源性前列腺素，隨著內(nèi)源性前列腺素釋放量增多誘發(fā)、增強(qiáng)宮縮[11]。子宮頸擴(kuò)張球囊直接作用于宮頸口，能持續(xù)、機(jī)械壓迫宮頸兩端，宮頸局部釋放前列腺素加快宮頸成熟，且能有效縮短產(chǎn)程[12-13]。既往研究均表明，子宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)在促進(jìn)宮頸成熟方面作用特別溫，能有效避免長(zhǎng)時(shí)間宮縮，適用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)[14]。以上引產(chǎn)方案各有利弊，單獨(dú)使用引產(chǎn)有利有弊，若能合理選擇、組合不同引產(chǎn)方案，將有助于提高引產(chǎn)效果。

由于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者不具備宮頸成熟條件，故子宮破裂、宮頸裂傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。所以，促進(jìn)宮頸成熟是保證安全、成功引產(chǎn)的必要條件。本研究綜合考慮以上引產(chǎn)方案的優(yōu)劣勢(shì)、瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)特點(diǎn)等，提出采取利凡諾+米非司酮+子宮頸擴(kuò)張球囊方案進(jìn)行引產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示：宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后2h出血量、引產(chǎn)出血量均少于A、B、C組依次降低，C組完全引產(chǎn)率高于A組、不完全引產(chǎn)率和胎盤(pán)殘留率低于A組，說(shuō)明采用利凡諾+米非司酮+子宮頸擴(kuò)張球囊方案引產(chǎn)效果肯定且能提高完全引產(chǎn)率，減少并發(fā)癥。分析原因：①利凡諾能誘發(fā)、增強(qiáng)宮縮，減少產(chǎn)程時(shí)間；②米非司酮能軟化宮頸；③子宮頸擴(kuò)張球囊能機(jī)械性擴(kuò)張宮頸，促進(jìn)宮頸成熟。以上3種引產(chǎn)方案聯(lián)合產(chǎn)生協(xié)同作用，促進(jìn)引產(chǎn)順利，保障引產(chǎn)安全。

綜上所述，利凡諾+米非司酮+子宮頸擴(kuò)張球囊方案用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，能提高引產(chǎn)效果、引產(chǎn)成功率且并發(fā)癥少。