焦慮、抑郁評分對白癜風(fēng)治療效果影響的前瞻性臨床研究

胡飛飛， 袁 虹， 季 梅， 楊蕎榕， 高 地， 隗 祎*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院皮膚科，上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)務(wù)二處，上海 200032 3.上海市奉賢區(qū)皮膚病防治所，上海 201408

白癜風(fēng)是一種色素脫失性皮膚黏膜疾病。目前其發(fā)病機(jī)制仍不明確，主要有遺傳、免疫-炎癥、氧化應(yīng)激，以及功能性黑素細(xì)胞缺失學(xué)說、神經(jīng)體液學(xué)說等[1-2]，其中神經(jīng)體液學(xué)說認(rèn)為神經(jīng)精神和心理因素與白癜風(fēng)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，很多患者的發(fā)病和加重與精神創(chuàng)傷、過度勞累、焦慮有關(guān)[3-5]。目前多項(xiàng)研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，白癜風(fēng)患者的焦慮、抑郁發(fā)生率明顯高于健康人群。雖然神經(jīng)心理因素在白癜風(fēng)的發(fā)病及進(jìn)展過程中得到越來越多的重視，但是目前鮮有研究關(guān)注白癜風(fēng)患者的心理狀態(tài)對治療效果的影響[8]，而國內(nèi)很少對白癜風(fēng)患者進(jìn)行心理評估、干預(yù)。

因此，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院皮膚科聯(lián)合醫(yī)務(wù)處在治療前對白癜風(fēng)患者進(jìn)行焦慮、抑郁評估，并進(jìn)行為期3個月的臨床觀察，評估焦慮、抑郁對治療效果的影響，擬為白癜風(fēng)發(fā)病的神經(jīng)心理因素提供證據(jù)，并為白癜風(fēng)患者的心理干預(yù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院門診2015年3月至2019年6月確診白癜風(fēng)患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診的各期白癜風(fēng)患者；(2)年齡大于18歲；(3)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除黏膜白斑、花斑癬、單純糠疹、貧血痣、先天性無色素性痣、白化病、結(jié)節(jié)病及某些炎癥性皮疹消退后遺留的色素脫失斑等；(2)有嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾病、精神病、血液病、肝腎病、心腦血管疾病；(3)治療前3個月有光療、手術(shù)治療、口服糖皮質(zhì)激素、口服光敏劑等；(4)合并疾病采用的治療影響白癜風(fēng)治療或焦慮、抑郁評估。收集患者年齡、性別、病程、家族史、白癜風(fēng)分期、分型、治療藥物、有無系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，治療前后靶皮損面積與白癜風(fēng)面積評分指數(shù)(vitiligo area scoring index, VASI)、不良反應(yīng)、漢密爾頓焦慮量表14項(xiàng)(HAMA-14)和漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)(HAMD-24)評分。

1.2 焦慮、抑郁評估 治療前，由培訓(xùn)過的醫(yī)務(wù)處干事作為心理研究員在安靜的環(huán)境下，采用HAMA-14和HAMD-24獨(dú)立對患者進(jìn)行焦慮、抑郁評分。該評分在臨床觀察結(jié)束前對患者和皮膚科醫(yī)師進(jìn)行保密。

1.3 治療方法 根據(jù)2014版白癜風(fēng)診療共識[9]，對200例患者均采用外涂藥物治療。其中，頭面頸、生殖器、褶皺病變部位外涂0.1%他克莫司軟膏，四肢、軀干部位外涂鹵米松軟膏。依據(jù)病情及患者治療意愿，72例單純采用外涂藥物治療(外涂治療組)，另128例患者除外涂藥物外，還口服中西藥治療(聯(lián)合治療組)。口服藥物：(1)活血合劑，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院院內(nèi)中藥制劑，30 mL/次、每日2次口服(聯(lián)合活血合劑組，n=47)；(2)甘草酸苷，50 mg/次、每日3次口服(聯(lián)合甘草酸苷組，n=35)；(3)活血合劑聯(lián)合甘草酸苷口服(聯(lián)合活血合劑+甘草酸苷組，n=27)；(4)潑尼松，20 mg /次，每日1次口服(聯(lián)合潑尼松組，n=19)。

1.4 療效判定 連續(xù)用藥3個月進(jìn)行療效評估。評估標(biāo)準(zhǔn)：參照白癜風(fēng)中醫(yī)治療專家共識(2017版)[10]白癜風(fēng)診療共識和歐洲白癜風(fēng)診療指南[11]制定。白斑面積采用VASI來判定，以手掌占體表面積1%為標(biāo)準(zhǔn)，VASI=Σ(身體各部手掌單元數(shù))×該區(qū)域色素脫失所占百分比。療效指數(shù)：白斑消退率=(治療前VASI-治療后VASI)/治療前VASI×100%。

2 結(jié) 果

2.1 白癜風(fēng)患者一般情況 結(jié)果(表1)顯示：200例患者中，男性69例(34.5%)、女性131例(65.5%)，平均年齡(48.84±14.34)歲。進(jìn)展期91例(45.5%)，穩(wěn)定期109例(54.5%)。其中外涂治療組穩(wěn)定期65例(32.5%)、進(jìn)展期7例(7.5%)；聯(lián)合治療組穩(wěn)定期44例(22.0%)、進(jìn)展期84例(42.0%)。各聯(lián)合治療組與外涂治療組間性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；各聯(lián)合治療組的進(jìn)展期患者比例均高于外涂藥物治療組(P<0.001)。

表1 各組白癜風(fēng)患者一般情況

2.2 治療前患者焦慮、抑郁評分 200例白癜風(fēng)患者焦慮評分為(5.24±7.95)分、抑郁評分為(7.18±5.97)分。其中有4例評估為肯定有焦慮(2.0%)，9例評估為可能有焦慮(4.5%)；13例患者評估為可能有抑郁(6.5%)、2例患者評估為肯定有抑郁(1.0%)。結(jié)果(表2)顯示：聯(lián)合潑尼松組患者焦慮、抑郁評分較外涂治療組更高(P<0.05)；其他聯(lián)合治療組患者的焦慮、抑郁評分與外涂治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 療 效 結(jié)果(表3)顯示：治療后，各組VASI均減小(P<0.05)；各聯(lián)合治療組的療效指數(shù)均大于外涂治療組(P<0.05)。

表2 各組白癜風(fēng)患者的焦慮、抑郁評分 分

表3 各組白癜風(fēng)患者的療效指數(shù)

2.4 焦慮、抑郁與療效指數(shù)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果(表4)表明：各組患者的焦慮、抑郁評分均與療效指數(shù)負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

表4 白癜風(fēng)患者焦慮、抑郁評分與療效指數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)分析 r值(P值)

2.5 治療安全性 所有入組患者均完成了3個月的臨床治療觀察，無脫組及失訪。觀察期間，無患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件，無全身性皮疹發(fā)作及局部嚴(yán)重刺激癥狀。部分患者出現(xiàn)輕微不良事件：(1)29例患者外涂他克莫司第2～5天出現(xiàn)局部灼燒、刺痛感，但外涂1周后自行緩解，未再次出現(xiàn)。(2)聯(lián)合活血合劑組有3例出現(xiàn)胃部不適，遵醫(yī)囑飯后半小時服用后，自行緩解，未再次出現(xiàn)；5例患者出現(xiàn)大便稀薄，無水樣便、黏液樣便等，可耐受。(3)聯(lián)合潑尼松組有4例體質(zhì)量增加4～6 kg。

3 討 論

白癜風(fēng)是皮膚科常見疾病，診斷簡單，但是治療困難。穩(wěn)定期患者可外涂他克莫司、激素類藥膏等；進(jìn)展迅速、面積較大的患者除外涂藥物外，還可采用口服小劑量糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素沖擊治療、內(nèi)用免疫抑制劑治療[12-13]。中藥也在白癜風(fēng)的治療中發(fā)揮重要的作用，尤其適用于對糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)抵觸或不能耐受糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的人群。其中，我院的院內(nèi)制劑(活血合劑)經(jīng)隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)(n=173)證實(shí)對白癜風(fēng)療效明確，且不良反應(yīng)少[14]。此外，308 nm準(zhǔn)激光、組織工程、JAK-1抑制劑等多種新型治療手段近年來也被應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療[15]。但是，各種治療方式對白癜風(fēng)的治愈率均不高，且治療效果個體差異性較大。目前引起治療差異性的原因仍不明確，可能與遺傳易感因素、精神心理狀態(tài)等因素有關(guān)。

神經(jīng)體液學(xué)說認(rèn)為神經(jīng)和心理因素與白癜風(fēng)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。同時白癜風(fēng)作為一種損美疾病，可作為心理應(yīng)激源引起一系列心理精神障礙[16]。應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體可出現(xiàn)一系列神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，如藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)被激活，繼而出現(xiàn)代謝和相關(guān)功能改變[17]。

本研究對白癜風(fēng)患者治療前焦慮、抑郁狀況對治療效果的影響進(jìn)行為期3個月的前瞻性臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁評分與外涂藥物、口服中藥、口服糖皮質(zhì)激素的療效負(fù)相關(guān)，表明白癜風(fēng)患者的心理狀態(tài)與白癜風(fēng)的治療效果密切相關(guān)。而且，治療效果的不佳又會導(dǎo)致負(fù)性精神心理狀態(tài)的加劇，形成惡性循環(huán)。因此，在白癜風(fēng)治療過程中，應(yīng)積極進(jìn)行心理干預(yù)。

但是，本研究未能對患者進(jìn)行心理干預(yù)治療。之后將會繼續(xù)聯(lián)合心理科、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)科室，將心理評估、心理干預(yù)治療應(yīng)用于白癜風(fēng)的臨床診療中，進(jìn)而進(jìn)一步評估心理干預(yù)對白癜風(fēng)治療效果的影響。同時，本研究僅進(jìn)行了3個月的臨床觀察，而白癜風(fēng)治療起效較慢，因此可能存在一定的觀察偏倚。在之后的臨床研究中，會進(jìn)一步延長觀察時間，以獲得更確切的結(jié)果。此外，由于本研究中輕微不良反應(yīng)出現(xiàn)例數(shù)較少，未進(jìn)行不良反應(yīng)發(fā)生和焦慮、抑郁評分的相關(guān)性分析。

綜上所述，白癜風(fēng)的發(fā)生發(fā)展與患者的精神心理因素相關(guān)，患者的精神心理狀態(tài)可影響其治療效果。心理干預(yù)對白癜風(fēng)患者病情的改善及治療效果的影響有待進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。