集束化護(hù)理在手術(shù)室預(yù)防下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用

汪晶晶 閻 莉 張建梅

江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，江蘇淮安 223300

手術(shù)及創(chuàng)傷等應(yīng)激會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，使靜脈血管狹窄，同時(shí)手術(shù)及創(chuàng)傷會(huì)使患者的活動(dòng)減少，肌肉處于松弛狀態(tài)，血液流動(dòng)處于緩慢狀態(tài)，較易形成深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）[1-2]。DVT 是深靜脈血液異常凝結(jié)，血液回流受阻，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)腫脹、皮膚硬化、疼痛和功能障礙，麻醉、術(shù)中寒冷刺激、術(shù)中輸血等均是DVT的誘發(fā)因素[3-5]。一旦血栓脫落并隨血液流動(dòng)到肺部或者腦部，可引起肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者的致殘率和致死率[6-8]。因此，手術(shù)室DVT 的預(yù)防護(hù)理對(duì)減少患者DVT 發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。集束化護(hù)理指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理臨床疾患，目的為了給患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，改善患者病情，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[9]。集束化護(hù)理相較常規(guī)護(hù)理更具科學(xué)性和針對(duì)性，以最新最佳的證據(jù)為基礎(chǔ)，將概念轉(zhuǎn)化為具體的實(shí)踐，制訂綜合的護(hù)理方案[10]。江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2019 年11 月開展集束化護(hù)理干預(yù)在手術(shù)室預(yù)防下肢DVT 中的應(yīng)用，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣方法，選取2019 年11 月至2020 年10 月我院手術(shù)室行手術(shù)治療的患者84 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各42 例；對(duì)照組平均年齡（41.38±13.71）歲；男27 例，女15 例；平均住院時(shí)間（13.67±4.26）d；文化程度：小學(xué)及以下6 例，初中22 例，高中及以上14 例；實(shí)驗(yàn)組平均年齡（41.81±15.23）歲；男28 例，女14 例；平均住院時(shí)間（12.52±3.49）d；文化程度：小學(xué)及以下9 例，初中21 例，高中及以上12 例。兩組年齡、性別、住院時(shí)間和文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②實(shí)施手術(shù)治療并且不存在下肢DVT；③患者意識(shí)清楚，能進(jìn)行正常的溝通交流；④知情同意并自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重并發(fā)癥，伴重要臟器功能障礙；②有凝血功能障礙或血管病變；③有精神疾患和認(rèn)知障礙。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前訪視，評(píng)估患者有無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，有無下肢DVT，術(shù)前告知手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及健康教育。術(shù)中控制手術(shù)室環(huán)境，溫度維持在22～26℃，濕度在50%～60%；協(xié)助患者取合適體位，注意受壓部位墊軟枕；術(shù)后回訪患者病情有無下肢靜脈血栓形成及患者凝血指標(biāo)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理。（1）成立下肢DVT 集束化護(hù)理小組。小組成員共9 人，包括護(hù)士長1 名、骨干成員3 名、組員5 名。護(hù)士長負(fù)責(zé)總體質(zhì)量把控及各級(jí)溝通協(xié)調(diào)；骨干成員中2 名為手術(shù)室?？谱o(hù)士，1 名為工作年限>10 年且綜合考核為優(yōu)秀的護(hù)士，分別負(fù)責(zé)知識(shí)培訓(xùn)及考核、集束化護(hù)理措施的質(zhì)量查驗(yàn)及階段性護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)；組員5 名，負(fù)責(zé)具體措施的落實(shí)及改進(jìn)。（2）術(shù)前護(hù)理。術(shù)前訪視內(nèi)容除了常規(guī)需訪視內(nèi)容外還需評(píng)估患者有無DVT 相關(guān)危險(xiǎn)因素，查看患者凝血指標(biāo)、下肢血管超聲報(bào)告、下肢有無腫脹疼痛、有無下肢DVT 史等。有下列情況之一的應(yīng)與主管醫(yī)生及麻醉師聯(lián)系，并根據(jù)患者個(gè)體的靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素選擇預(yù)防措施：①手術(shù)及全身麻醉時(shí)間＞90 min；②術(shù)中患者體位需髖關(guān)節(jié)過度屈曲，膝關(guān)節(jié)過伸；③術(shù)中使用充氣止血帶，特別是在長時(shí)間充氣時(shí)；④重大骨科手術(shù)（如髖骨科手術(shù)、膝骨科手術(shù)、髖部骨折手術(shù)）。（3）術(shù)中護(hù)理。①靜脈穿刺：避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，盡量選擇上肢靜脈穿刺，注意減少對(duì)血管壁的損害；同時(shí)在穿刺時(shí)注意不要在長時(shí)間使用止血帶。②注意術(shù)中做好對(duì)患者的保暖工作。（4）術(shù)后護(hù)理。①體位：下肢抬高至高于心臟水平，促進(jìn)四肢靜脈的回流；②功能鍛煉：鼓勵(lì)患者早期在床上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并在無禁忌證的情況下盡早下床活動(dòng)[11]。下床活動(dòng)時(shí)，要指導(dǎo)患者不能直接站立，要由坐位逐漸向站立位過渡。③壓力襪或周期性充氣加壓泵：采用以上方法能有效促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減少發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)性[12-13]。④藥物預(yù)防：合理使用相關(guān)預(yù)防下肢DVT 的藥物，例如低分子肝素、利伐沙班等，同時(shí)要注意藥物的不良反應(yīng)并及時(shí)處理[14]。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后1 周通過彩超檢查下肢DVT 的發(fā)生情況。②術(shù)后1 周對(duì)患者凝血相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，包括血漿D-二聚體、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thrombin time，APTT）和凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）；使用全自動(dòng)血凝儀（法國思達(dá)高），免疫比濁法檢測(cè)兩組患者的血漿D-二聚體水平；選擇STAGO 凝血功能檢測(cè)儀（型號(hào)為STA-R MAX）對(duì)PT、APTT、TT 進(jìn)行測(cè)定。③術(shù)后1 周采用NRS 疼痛評(píng)分表[15]評(píng)估患者下肢的疼痛情況。該量表是數(shù)字評(píng)分量表，采用0～10 代表不同的疼痛程度，0～3 分屬于輕度疼痛，4～7 分屬于中度疼痛，8～10 分屬于重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后血栓發(fā)生率比較

對(duì)照組發(fā)生血栓為9 例，血栓發(fā)生率為21.4%；實(shí)驗(yàn)組無血栓發(fā)生，血栓發(fā)生率為0%，實(shí)驗(yàn)組血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.964，P ＜0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前兩組凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組凝血功能指標(biāo)與本組干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組血漿D-二聚體低于干預(yù)前，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)的比較（）

表1 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)的比較（）

注：t1、P1 值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值為兩組干預(yù)后比較

2.3 兩組干預(yù)后下肢疼痛情況比較

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后下肢疼痛情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)后下肢疼痛情況的比較[例（%）]

3 討論

研究表明手術(shù)是導(dǎo)致下肢DVT 形成的高危因素，主要與血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯和血液高凝狀態(tài)有關(guān)[16-19]。手術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，會(huì)造成血管內(nèi)皮的損傷，加上其他各種因素會(huì)打破身體的凝血、纖溶系統(tǒng)的平衡狀態(tài)，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。手術(shù)大多需要進(jìn)行麻醉，麻醉會(huì)使人體血液流動(dòng)速度減慢，同時(shí)有些手術(shù)會(huì)使用止血帶致使血流瘀滯，增加血栓的發(fā)生率[22-23]。手術(shù)會(huì)使患者進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，加上手術(shù)中發(fā)生失血，會(huì)增加血液的黏稠度，患者更易發(fā)生DVT。集束化護(hù)理方案中的護(hù)理措施都是基于循證實(shí)踐，綜合了各項(xiàng)的優(yōu)點(diǎn)，為患者提供更全面、更有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)[24]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，顯示集束化護(hù)理能夠降低下肢DVT 的發(fā)生率，這與廖春艷等[25]的研究結(jié)果相一致。

血漿D-二聚體是一種反映機(jī)體高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物，能夠?qū)VT 進(jìn)行有效地篩查，具有安全簡單、敏感性高等優(yōu)點(diǎn)[26-27]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后血漿D-二聚體低于對(duì)照組，提示采用集束化護(hù)理措施能夠有效地改善機(jī)體血液高凝的狀態(tài)，減少術(shù)中對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，從而降低DVT 的發(fā)生率，這與張桂寧[28]的研究結(jié)果相類似。同時(shí)，本研究兩組干預(yù)后凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后下肢疼痛情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示集束化護(hù)理措施能夠改善患者下肢的疼痛程度，提升患者的舒適度，這與潘海燕[29]的研究結(jié)果相一致。由此顯示集束化護(hù)理模式具有針對(duì)性、科學(xué)性、有效性等優(yōu)勢(shì)，能針對(duì)不同患者的情況給予個(gè)性化的專業(yè)護(hù)理，能夠使患者最大可能地獲得最好的結(jié)局。

綜上所述，對(duì)手術(shù)室患者采用集束化護(hù)理措施預(yù)防DVT 的效果顯著，能夠改善患者血液瘀滯、下肢疼痛的情況，有效降低下肢DVT 形成的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的臨床推廣價(jià)值。但集束化護(hù)理也存在一定的局限性，忽視了患者的主觀意愿，沒有調(diào)動(dòng)患者的參與積極性，具體護(hù)理措施數(shù)量繁多，各措施間聯(lián)系不強(qiáng)，會(huì)影響措施落實(shí)的效果，這些均為下一步研究提供了方向。