超微針刀治療慢性腰肌勞損的臨床效果

彭浩軒 宗晨鐘 于 川 王慶甫

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院筋傷科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100029

慢性腰肌勞損（chronic lumbar muscle strain，CLMS）是臨床上一種常見的軟組織慢性炎癥性疾病，亦稱腰背肌筋膜炎、慢性下腰損傷、功能性腰痛等，為腰痛的常見原因之一[1]，臨床常表現(xiàn)為腰部或腰骶部長(zhǎng)期慢性的脹痛、酸痛，且隨氣候或勞累而變化，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，臨床特點(diǎn)多為腰骶部單側(cè)或雙側(cè)的彌漫性疼痛、功能障礙和自主神經(jīng)功能紊亂，多發(fā)于第4和第5 腰椎、第5 腰椎和第1 骶椎及兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間的三角韌帶，具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、遷延難愈的特點(diǎn)，對(duì)于患者的正常工作生活有嚴(yán)重影響[2]。本病的病因多為積累性勞損、創(chuàng)傷性損傷、腰部脊柱先天性異常、感受外邪、久病體虛或素體虛弱等[3]，病理過(guò)程多為肌纖維發(fā)生變性、撕裂后出現(xiàn)腰部肌肉及其附著點(diǎn)處筋膜或骨膜的瘢痕、纖維條索或粘連等慢性損傷性炎癥[4]。目前，西醫(yī)常用的治療方法包括藥物、理療及功能鍛煉等，藥物治療主要為糖皮質(zhì)激素與非甾體抗炎藥等[5]，存在持續(xù)時(shí)間短、易反復(fù)、不良事件多等弊端[6]，而中醫(yī)外治法因其安全、有效及毒副作用較小等優(yōu)勢(shì)逐漸受到青睞[7]。超微針刀是在小針刀療法基礎(chǔ)上演化出的中醫(yī)外治療法，與針刺具有相類似的調(diào)節(jié)局部與整體、痛苦少、副作用小、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)[8-9]。本研究選取112 例于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診的CLMS 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)方法研究超微針刀與針刺治療CLMS 臨床效果的差異，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月至2020 年12 月我院收治的CLMS 患者，共計(jì)112 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各56 例。其中治療組男32 例，女24 例；年齡21～56 歲，平均（36.29±9.04）歲；病程8～32 個(gè)月，平均（15.18±5.15）個(gè)月。對(duì)照組男30 例，女26 例；年齡23～59 歲，平均（38.55±10.66）歲；病程9～36 個(gè)月，平均（16.41±6.33）個(gè)月。兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)且無(wú)病例脫落。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]：有長(zhǎng)期腰痛病史，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，纏綿難愈，勞累后加重，休息后減輕；一側(cè)或兩側(cè)的腰骶部酸痛不適或骶棘肌輕度壓痛，腰腿活動(dòng)無(wú)明顯障礙；腰椎X 線或者CT 檢查均無(wú)明顯異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中關(guān)于腰肌勞損的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60 歲；③堅(jiān)持治療2 周；④患者知情同意，簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常及其他原發(fā)性系統(tǒng)疾??；②合并腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、椎管狹窄等其他脊柱病變；③有外傷造成的器質(zhì)性病變，或其他疾病造成腰背疼痛；④就診前1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他治療。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予針刺治療：選用一次性無(wú)菌針灸針（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格0.35 mm×40 mm）。穴位選取參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[10]。主穴選取阿是穴、委中穴、大腸俞穴、夾脊穴，隨證配穴：督脈病證，配后溪穴；足太陽(yáng)經(jīng)證，配申脈穴；寒濕腰痛配命門穴、腰陽(yáng)關(guān)穴，瘀血腰痛配膈俞穴、次髎穴，腎虛腰痛配腎俞穴、太溪穴。操作方法：患者取俯臥位，用75%酒精常規(guī)消毒皮膚后采用快速進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針，行小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，虛補(bǔ)實(shí)瀉至得氣后留針30 min，留針期間不行針。出針后休息5 min。每次治療30 min，每周治療3 次為1 個(gè)療程，2 個(gè)療程后判定療效。治療期間囑患者減少勞作，注意休息。

1.5.2 治療組 治療組給予超微針刀療法治療：選用一次性無(wú)菌超微針刀（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格0.35 mm×40 mm）。具體操作方法參照《超微針刀療法：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的淺筋膜松解術(shù)》[11]：患者俯臥位，充分暴露治療部位，用75%酒精進(jìn)行常規(guī)消毒皮膚后，選取第12 腰肋關(guān)節(jié)、第7 胸椎至第1 骶椎棘突旁、髂前上棘前外側(cè)、髂嵴內(nèi)側(cè)緣、骶骨緣等處周圍的痛性結(jié)節(jié)點(diǎn)作為治療點(diǎn)，左手拇指按超微針刀進(jìn)刀要求先分離后固定的方法按住結(jié)節(jié)，右手持刀，用針刀垂直皮膚進(jìn)針，刀口線與身體縱軸平行，切斷結(jié)節(jié)筋膜，進(jìn)針深度0.5～1cm，行縱向疏通3～5 下，當(dāng)感覺(jué)針下出現(xiàn)松動(dòng)感后出刀，出刀后用無(wú)菌棉球輕壓刀口1～2 min。每周3 次為1 個(gè)療程，2 個(gè)療程后判定療效。治療期間囑患者減少勞作，注意休息。

1.6 超聲檢查

患者取俯臥位，充分暴露患處并涂耦合劑，全面探查兩側(cè)腰部，觀察損傷部位形態(tài)、內(nèi)部回聲，并測(cè)量損傷輪廓面積[12]。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 疼痛情況 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[13]評(píng)價(jià)患者腰部疼痛情況，分值為0～10分，無(wú)痛為0 分，最劇烈的疼痛為10 分，其評(píng)分分值越高，表示疼痛越嚴(yán)重。

1.7.2 腰椎活動(dòng)度 采用腰椎活動(dòng)度評(píng)分量表[14]評(píng)價(jià)患者腰部功能，通過(guò)量角器測(cè)量腰椎活動(dòng)受限程度。0 分：前屈＞40°，后伸＞35°，側(cè)曲＞30°，旋轉(zhuǎn)＞40°；1 分：前屈30°～40°，后伸25°～35°，側(cè)曲20°～30°，旋轉(zhuǎn)30°～40°；2 分：前屈20°～29°，后伸15°～24°，側(cè)曲10°～19°，旋轉(zhuǎn)20°～29°；3 分：前屈＜20°，后伸＜15°，側(cè)曲＜10°，旋轉(zhuǎn)＜20°。

1.7.3 腰部功能狀態(tài)評(píng)分 采用功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）量表[15]評(píng)價(jià)患者的腰部功能，評(píng)分項(xiàng)目包含疼痛、站立、提物、行走、坐、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、生活自理、旅行等10 個(gè)方面，每個(gè)方面為0～5 分，總分50 分，其評(píng)分分值越高，表示腰部功能障礙越嚴(yán)重，腰部功能狀態(tài)越差。

1.7.4 超聲檢查 檢查者應(yīng)用Terason T3000 肌骨超聲儀（美國(guó)泰圣公司）自帶測(cè)量程序測(cè)量治療前后肌骨超聲損傷部位低回聲區(qū)面積變化[12]。

1.8 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中“腰肌勞損”療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間樣本差異分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，并采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間樣本差異分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腰部功能狀態(tài)評(píng)分、VAS 評(píng)分、腰椎活動(dòng)度評(píng)分、低回聲區(qū)面積比較

治療前兩組腰部功能狀態(tài)評(píng)分、VAS 評(píng)分、腰椎活動(dòng)度評(píng)分、低回聲區(qū)面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組腰部功能狀態(tài)評(píng)分、VAS評(píng)分、腰椎活動(dòng)度評(píng)分低于治療前，低回聲區(qū)面積小于治療前；且治療組VAS 評(píng)分、腰部功能狀態(tài)評(píng)分、腰椎活動(dòng)度評(píng)分低于對(duì)照組，低回聲區(qū)面積小于對(duì)照組（P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后腰部功能狀態(tài)評(píng)分、VAS 評(píng)分、腰椎活動(dòng)度評(píng)分、低回聲區(qū)面積比較（）

表1 兩組治療前后腰部功能狀態(tài)評(píng)分、VAS 評(píng)分、腰椎活動(dòng)度評(píng)分、低回聲區(qū)面積比較（）

注：ODI：功能障礙指數(shù)；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.2 兩組臨床療效比較

治療后治療組臨床療效總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩者臨床療效比較[例（%）]

2.3 安全性評(píng)價(jià)

兩組共112 例病例在治療前后均未出現(xiàn)暈針、過(guò)敏、感染及血腫等不良反應(yīng)及不良事件，表明兩組均都具有良好的安全性。

3 討論

CLMS 屬于中醫(yī)“痹癥”范疇[16]，內(nèi)因多為腎虛等，外因多為勞傷筋骨及感受風(fēng)寒濕邪。過(guò)度勞累會(huì)導(dǎo)致腰部筋脈骨骼失于充養(yǎng)；風(fēng)寒濕邪侵襲，流注經(jīng)絡(luò)[17]，使經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停，導(dǎo)致腰部的活動(dòng)無(wú)以維系發(fā)為痹癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基于目前的基礎(chǔ)、臨床及生物力學(xué)等研究結(jié)果認(rèn)為，CLMS 的發(fā)生發(fā)展與腰背部肌肉的緊張收縮導(dǎo)致的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[4]。長(zhǎng)期姿勢(shì)不良或過(guò)度勞累等會(huì)異常牽拉肌肉和筋膜等組織結(jié)構(gòu)，可引起肌腱韌帶等附著處出現(xiàn)滲出、腫脹而發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，形成積累性勞損，進(jìn)而表現(xiàn)出疼痛及放射性癥狀等，若未及時(shí)治療則可能演變?yōu)镃LMS[4]。腰肌筋膜可分為淺、深兩層，淺層覆蓋于骶棘肌的后面，深層在骶棘肌前面，腰背部的肌肉均有廣泛的筋膜覆蓋。淺筋膜位于皮下，含有豐富的脂肪組織和淺層血管神經(jīng)。深筋膜由致密的結(jié)締組織構(gòu)成，分隔和包被骨骼肌。筋膜主要是肌肉的輔助結(jié)構(gòu)，對(duì)肌肉起保護(hù)、支持和協(xié)助運(yùn)動(dòng)的作用?；诮钅さ奶攸c(diǎn)決定了其疼痛敏銳而廣泛的特點(diǎn)[18]，因此針刺治療選取阿是穴、夾脊穴、大腸俞疏通局部經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋之氣血，通經(jīng)止痛；“腰背委中求”，選取足太陽(yáng)經(jīng)穴委中疏通腰背膀胱經(jīng)之氣血；寒濕者選取命門、腰陽(yáng)關(guān)穴溫經(jīng)散寒；瘀血者選取膈俞、次髎穴活血化瘀；腎虛者選取腎俞穴、太溪穴補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯腰。

胡超偉發(fā)明的超微針刀是在漢章針刀的基礎(chǔ)上發(fā)展出的形狀似針又似刀的新型針具，結(jié)合了中醫(yī)學(xué)不通則痛、通則不痛的理論，及積者破之，聚者散之，攣者張之，內(nèi)病外治，上病下治，左病右治的古訓(xùn)，被廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療中[8]。該療法通過(guò)檢查及分析引起患者疼痛的姿勢(shì)或動(dòng)作中參與的主動(dòng)肌及拮抗肌，確定解剖學(xué)及力學(xué)平衡結(jié)構(gòu)中最易損傷的肌肉，明確其各自的起、中、止點(diǎn)并對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，運(yùn)用超微針刀的杠桿、弓弦、拉桿、鏈條四大基礎(chǔ)理論[11]，針對(duì)受損的肌肉軟組織進(jìn)行提插切割等操作。該療法作用于淺層較為安全的部位來(lái)治療深層危險(xiǎn)部位病癥，相較傳統(tǒng)針刀，作用深度只有0.5～1 cm，僅達(dá)淺筋膜層，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，切散受損靶點(diǎn)處的陽(yáng)性結(jié)節(jié)點(diǎn)即可，切口僅0.4 mm，在松解腰部及神經(jīng)根周圍廣泛性的粘連、瘢痕時(shí)，不易損傷病變軟組織周圍血管、神經(jīng)，從而降低了針刀松解的風(fēng)險(xiǎn)，避免使用麻醉藥及激素，治療部位不易感染，術(shù)后無(wú)需特殊處理，避免了傳統(tǒng)針刀操作時(shí)局部麻醉及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，痛苦相對(duì)較小，患者更易接受[19]。該療法兼具了“針”與“刀”二者的優(yōu)勢(shì)，起效機(jī)制包括“針”的刺激、“刀”的松解等[11]?；颊呓?jīng)超微針刀刺入經(jīng)穴或局部病變部位后，可感受到得氣及循經(jīng)感傳，且相較常規(guī)針刺能產(chǎn)生更強(qiáng)烈的經(jīng)絡(luò)及局部刺激，可明顯降低痛覺(jué)并加快得氣。超微針刀屬于微創(chuàng)的平衡性治療，其治療目的主要為恢復(fù)腰部正常生理功能[11]，加速病變局部的血運(yùn)和新陳代謝，促進(jìn)病變局部炎性物質(zhì)的吸收，激活人體自身修復(fù)的效應(yīng)，從而調(diào)整肌肉痙攣狀態(tài)，緩解肌肉緊張，消除疼痛[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組（P <0.05），提示超微針刀治療能夠提高治療效果。兩組VAS 評(píng)分、腰椎活動(dòng)度、低回聲區(qū)面積及腰部功能評(píng)分在兩周治療后均有改善，但治療組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組可能是由于超微針刀能彌補(bǔ)常規(guī)針刺療法無(wú)法刺透筋結(jié)的不足，使得超微針刀療法在治療CLMS上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[22]。常規(guī)針刺療法能夠在一定程度上松解粘連受損的腰部筋膜層，雖然刺激穴位能一定程度上緩解患者疼痛癥狀[23-25]，但由于其不具備超微針刀切割筋結(jié)的作用[26]，其消除患者疼痛及改善活動(dòng)受限的作用不及超微針刀治療，本研究創(chuàng)新點(diǎn)在于采用超微針刀調(diào)和陰陽(yáng)、暢通氣血、通絡(luò)止痛、滑利關(guān)節(jié)[27-29]治療CLMS，但仍存在缺乏大量多中心、長(zhǎng)期隨訪的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究驗(yàn)證等問(wèn)題，且其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步探索。

綜上所述，超微針刀可以明顯改善CLMS 患者的腰痛癥狀、腰部功能狀態(tài)、腰椎活動(dòng)度，減小肌骨超聲損傷部位低回聲區(qū)面積并提高臨床療效，值得臨床推廣與應(yīng)用。