建立免疫屏障是終止新冠流行的最佳策略

——文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》主筆 潘 鋒

由國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)際交流與合作中心、中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)主辦的以“創(chuàng)新為健康”為主題的“第四屆虹橋國(guó)際健康科技創(chuàng)新論壇”于11 月6 日在上海舉行。作為第四屆進(jìn)博會(huì)的平行配套活動(dòng)，論壇匯聚了來自政府、產(chǎn)業(yè)、臨床和科研機(jī)構(gòu)以及投資界的領(lǐng)導(dǎo)和專家學(xué)者，與會(huì)代表聚焦全球前沿健康科技成果與發(fā)展趨勢(shì)，圍繞中國(guó)本土醫(yī)藥創(chuàng)新和國(guó)際化等熱點(diǎn)展開了深入交流探討，共同探索健康中國(guó)之路。

國(guó)家衛(wèi)生健康委財(cái)務(wù)司司長(zhǎng)何錦國(guó)在致辭中表示，全球新發(fā)突發(fā)傳染病疫情的不斷出現(xiàn)給維護(hù)和提高人民健康水平帶來了新的挑戰(zhàn)。針對(duì)做好新發(fā)展階段衛(wèi)生健康領(lǐng)域創(chuàng)新何錦國(guó)提出，一要堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持促進(jìn)健康公平；二要加強(qiáng)產(chǎn)學(xué)研用交流合作，共同服務(wù)國(guó)家需求；三要堅(jiān)持科學(xué)態(tài)度，開放共享，攜手構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體，為全球健康貢獻(xiàn)中國(guó)智慧。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心前流行病學(xué)首席專家、中國(guó)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目榮譽(yù)顧問曾光教授在題為“新冠疫情防控與瞻望”的主題演講中指出，中國(guó)疫情防控取得成績(jī)的原因在于舉國(guó)體制，接種新冠疫苗有利于建立群體免疫屏障，我國(guó)仍需探索可持續(xù)發(fā)展的最佳疫苗組合策略。

舉國(guó)體制取得疫情防控顯著成效

曾光教授做疫苗科普講座

曾光教授首先回顧了新冠疫情發(fā)展的三個(gè)階段。第一階段是從2019 年12 月下旬發(fā)現(xiàn)疫情開始，持續(xù)約一年時(shí)間，這個(gè)階段是疫苗大規(guī)模應(yīng)用前的防控階段，其特點(diǎn)是以舉國(guó)之力防控，主要采取的是臨床救治加公共衛(wèi)生對(duì)策的非特異性防控措施。第二階段從2021年初開始，從大規(guī)模接種新冠疫苗到初步建立人類免疫屏障為止，這個(gè)階段估計(jì)還要持續(xù)1～2 年時(shí)間，其特點(diǎn)舉國(guó)體制防控加疫苗和非特異性公共衛(wèi)生措施。第三階段是經(jīng)過1～2 年的時(shí)間建立了人類免疫屏障后的常態(tài)防控，各國(guó)將陸續(xù)通過第二階段進(jìn)入第三階段，其特點(diǎn)是結(jié)束舉國(guó)體制防控但仍需要堅(jiān)持疫苗加非特性防控措施，社會(huì)將不再需要這么多強(qiáng)制性隔離或封鎖，疫情進(jìn)入常態(tài)防控階段。

曾光教授介紹，以往公共衛(wèi)生管理的一般理論和經(jīng)驗(yàn)以及臨床醫(yī)學(xué)救治能力的不充分不足以應(yīng)對(duì)傳染病大流行，因此平時(shí)的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生基礎(chǔ)不是應(yīng)對(duì)疫情致勝的決定因素。有效應(yīng)對(duì)傳染病大流行需要具備三個(gè)方面的因素，第一是正確的防治策略，第二是調(diào)整糾錯(cuò)能力，第三是能夠迅速應(yīng)對(duì)，早期以最短的時(shí)間控制住疫情，舉國(guó)體制應(yīng)對(duì)傳染病大流行就是國(guó)家進(jìn)入緊急狀態(tài)，動(dòng)員國(guó)家機(jī)器和全社會(huì)力量來防控傳染病。曾光教授說，中國(guó)和歐美國(guó)家不一樣，在1918—1919 年西班牙流感大流行期間，歐美國(guó)家實(shí)施了舉國(guó)體制的防控措施，但100 年過去了，現(xiàn)在的歐美專家和政治領(lǐng)袖們都沒有舉國(guó)體制的防控經(jīng)驗(yàn)。而中國(guó)在近十幾年中就經(jīng)歷過兩次傳染病大流行，一次是2003 年的SARS，一次是2009 年的新型甲型H1N1 流感大流行。

曾光教授回憶道，作為高級(jí)別專家組成員2020 年1 月18 日下午接到通知后他連夜抵達(dá)武漢，第二天聽取匯報(bào)，考察現(xiàn)場(chǎng)，返回北京，1 月20 日上午向國(guó)務(wù)院匯報(bào)，下午召開新聞發(fā)布會(huì)。高級(jí)別專家組的重要作用體現(xiàn)在，一是權(quán)威發(fā)聲，統(tǒng)一了認(rèn)識(shí)，結(jié)束了前期對(duì)不明原因新發(fā)傳染病認(rèn)識(shí)的混沌狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)新發(fā)傳染病是一種人傳人的傳染病，正在社區(qū)傳播；二是依靠經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任、勇氣發(fā)出呼吁，武漢人能不出來就不出來，外地人能不進(jìn)去就不進(jìn)去，這些都為武漢戰(zhàn)役取得勝利奠定了基礎(chǔ)。曾光教授指出，公共衛(wèi)生安全系數(shù)不是用物理學(xué)化學(xué)來計(jì)算的，具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，很難做到精準(zhǔn)測(cè)量，因此需要適當(dāng)擴(kuò)大核酸檢測(cè)范圍和人群。從全國(guó)范圍來看，正是由于各個(gè)局部散發(fā)地區(qū)加強(qiáng)了核酸檢測(cè)和防控，才換來了全國(guó)的安寧。

“加強(qiáng)針”提升免疫持續(xù)性

曾光教授說，當(dāng)前疫情防控已經(jīng)到了大力推廣“加強(qiáng)針”以保證免疫持續(xù)性的時(shí)候了，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示mRNA 疫苗作為第三針效果更佳。

曾光教授介紹，新冠病毒與其他人們所熟知的呼吸道病毒不一樣，新冠病毒的特點(diǎn)是存在無癥狀感染者，這一點(diǎn)不同于隱性感染者；新冠病毒突變速度非?？?，不同于流感病毒的飄移，比流感病毒漂移頻率還快，一年四季都可猖獗流行，因此新冠疫情防控需要非特異性防控措施和疫苗接種。針對(duì)新冠病毒的疫苗防控策略是，疫苗接種和自然感染可以共同形成群體免疫，但群體的抗體不可避免會(huì)出現(xiàn)持續(xù)下降，細(xì)胞免疫和免疫記憶很可能有一定的保護(hù)作用，需要研發(fā)新的疫苗，調(diào)整接種策略，長(zhǎng)期的策略很可能有別于流感年年接種的全球策略，需要分別研究不同的疫苗和接種程序的免疫效果。

曾光教授介紹，建立群體免疫有自然感染和疫苗接種兩個(gè)途徑，中國(guó)因?yàn)榍捌诜揽刈龅煤?，因此在中?guó)自然感染造成免疫的比例很低，主要還是要靠疫苗接種來建立群體免疫，這與歐美、印度等高自然感染率國(guó)家不同。接種新冠疫苗有利于建立群體免疫屏障，但接種新冠疫苗后不可避免地會(huì)出現(xiàn)抗體下降，因此需要不斷研發(fā)新的疫苗，調(diào)整防控策略。

曾光教授談到，近期德爾塔（Delta）變異株傳入我國(guó)，其傳播力急速增強(qiáng)，1 周內(nèi)可傳播3～4 代病例，也曾出現(xiàn)潛伏期超過10 天甚至15 天的病例；Delta 變異株增大了氣溶膠傳播，傳播范圍廣，傳播速度快，佩戴普通口罩、一米線距離等可被輕易突破，防控難度加大，Delta 變異株的出現(xiàn)給全球新冠疫情防控帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。曾光教授認(rèn)為，應(yīng)對(duì)病毒變異帶來的挑戰(zhàn)首先要加強(qiáng)新冠疫苗接種覆蓋率，盡管全程接種國(guó)產(chǎn)新冠疫苗后仍然可能被感染，但感染力降低，大多數(shù)病例癥狀較輕，應(yīng)該說疫苗發(fā)揮了作用。其次是在國(guó)外疫情如火如荼的情況下，中國(guó)成功實(shí)施了外防輸入，內(nèi)防反彈的策略，通過“21＋7”嚴(yán)格入境管理，有效防范了變異病毒大規(guī)模的境外輸入。此外，國(guó)家衛(wèi)健委組織了一支由300 多名專家組成的國(guó)家隊(duì)，其中280 多人接受過全脫產(chǎn)2 年的現(xiàn)場(chǎng)流行病專業(yè)培訓(xùn)，我們有一支隨時(shí)可奔赴第一線的防控專業(yè)隊(duì)伍。

曾光教授指出，在疫苗接種的早期安全性和接種率很重要，但3～6 個(gè)月后要看接種疫苗后的免疫持續(xù)性，不同的疫苗免疫持續(xù)性不一樣，現(xiàn)在到了需要接種“加強(qiáng)針”的時(shí)候了。接種“加強(qiáng)針”有兩種思路，一種是同原疫苗加強(qiáng)接種，安全可信，可接受性好；另一種是異原疫苗加強(qiáng)接種，也就是在前兩劑滅活疫苗的基礎(chǔ)上加一劑mRNA 疫苗或重組蛋白疫苗，異原疫苗“加強(qiáng)針”同樣安全，可持續(xù)好。大量的研究數(shù)據(jù)顯示，接種疫苗后如果人體的中和抗體水平較低則可能更容易被再次感染，因此疫苗接種后保持一定的抗體水平非常重要。部分真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，接種滅活疫苗后再接種mRNA 疫苗或重組蛋白疫苗，作為“加強(qiáng)針”都可獲得更好的效果。目前加拿大、韓國(guó)等國(guó)家都主張選用mRNA 疫苗做為“加強(qiáng)針”進(jìn)行序貫加強(qiáng)免疫。

曾光教授認(rèn)為，現(xiàn)在考驗(yàn)各國(guó)的是疫苗接種與綜合防控的合力，包括舉國(guó)體制繼續(xù)防控能力；研發(fā)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、分發(fā)、接種等獲得疫苗的綜合能力；國(guó)家免費(fèi)診治、接種策略和可持續(xù)承受能力，以及民眾接種疫苗的健康素養(yǎng)和建立可持續(xù)發(fā)展的最佳疫苗組合等，需要探索用什么樣的疫苗組合能產(chǎn)生最好的免疫效果。

曾光教授說，傳染病消滅的定義是一個(gè)病原體在全世界范圍被消滅，天花是唯一一個(gè)被消滅的病原體，因?yàn)橄麥缣旎ň邆淞艘韵聴l件，人是天花病毒的唯一宿主，天花病毒病原體穩(wěn)定，患者癥狀典型，幾乎無輕癥病例和無癥狀感染者。有了有效的牛痘疫苗，無需冷鏈等，但新冠病毒與天花病毒相比沒有這些特點(diǎn)，因此可以認(rèn)為新冠病毒將可能與人類長(zhǎng)期共存。放寬疫情管控需要從多個(gè)視角來進(jìn)行綜合研判，包括科學(xué)與公共衛(wèi)生視角，經(jīng)濟(jì)發(fā)展視角，社會(huì)安定視角以及國(guó)際關(guān)系視角等，相信中國(guó)的領(lǐng)導(dǎo)者們能做出正確的決策，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間放寬防控措施。

加強(qiáng)重點(diǎn)人群疫苗接種覆蓋率

國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制科研攻關(guān)組疫苗研發(fā)專班工作組組長(zhǎng)、國(guó)家衛(wèi)生健康委科技發(fā)展中心主任鄭忠偉在11 月30 日國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制舉行的新聞發(fā)布會(huì)上介紹說，加快推進(jìn)老年人的接種，無論對(duì)老年人本人還是對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)意義重大。一方面新冠肺炎病毒是新病毒，從目前來看是全人群易感。老年人大多有基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)生感染，重癥、死亡的風(fēng)險(xiǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人和兒童的。美國(guó)疾控中心最新公布的數(shù)據(jù)顯示，相較于18～29 歲人群，65～74 歲人群住院風(fēng)險(xiǎn)提高了5 倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)提高了65 倍；75～84 歲人群住院風(fēng)險(xiǎn)提高了8 倍、死亡風(fēng)險(xiǎn)提高了150倍；85 歲及以上人群的住院風(fēng)險(xiǎn)提高了10 倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)提高了370 倍。對(duì)我國(guó)廣東省、江蘇省散發(fā)疫情的數(shù)據(jù)分析顯示，老年人接種新冠肺炎疫苗后出現(xiàn)重癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于未接種疫苗的老年人，出現(xiàn)的重癥感染者90%以上沒有接種新冠疫苗。

另一方面，我國(guó)60 歲以上的老人的總數(shù)達(dá)2.64 億人，現(xiàn)在還有大概20%約5000 萬的老人還沒有接種新冠疫苗，這相當(dāng)于中等規(guī)模國(guó)家的人口數(shù)量。如果推動(dòng)這5000 多萬人群的疫苗接種工作，一旦出現(xiàn)感染和重癥我們的醫(yī)療資源將受到嚴(yán)重?cái)D兌。因此，只有全面提高我國(guó)老年人新冠疫苗接種率才有可能為我國(guó)疫情防控贏得主動(dòng)，贏得時(shí)間。

據(jù)世界衛(wèi)生組織監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，兒童新冠病毒感染病例的占比正在逐漸增加，5 歲以下和5～14歲年齡組病例的占比從2020 年1月的1.0%和2.5%，分別升高至2021年7 月的2.0%和8.7%。Delta 變異株使兒童COVID-19 病例猛增，感染重癥率為1%，病死率為1/10 000，重癥率和死亡率的增長(zhǎng)嚴(yán)重威脅兒童生命與健康。

兒童和青少年是建立群體免疫的重要人群，隨著新冠病毒疫苗研制并在世界范圍內(nèi)逐步廣泛應(yīng)用，未接種疫苗的兒童和青少年人群病例的增加值得關(guān)注。為順利推進(jìn)和實(shí)施新冠病毒疫苗在兒童中的接種工作，國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心等組織相關(guān)專家形成了《兒童新型冠狀病毒疫苗接種專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）并在《中華實(shí)用兒科臨床雜志》發(fā)布。《共識(shí)》包括新冠病毒疫苗的安全性、有效性和可及性，新冠病毒疫苗在兒童的應(yīng)用，兒童新冠病毒疫苗的接種程序和一般原則，兒童新冠病毒疫苗接種的適宜人群和禁忌證，特殊健康狀態(tài)兒童新冠病毒疫苗接種建議，兒童接種新冠病毒疫苗后不良反應(yīng)與處理，兒童新冠病毒疫苗接種的其他問題等七個(gè)部分。

在新冠病毒疫苗的安全性、有效性和可及性方面，《共識(shí)》提到目前全球已有幾十億成年人接種不同種類新冠病毒疫苗，證實(shí)疫苗的保護(hù)作用包括減少感染和傳播、降低重癥和住院、減少死亡等，同時(shí)疫苗具有較高的安全性。《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)，通過疫苗接種實(shí)現(xiàn)群體免疫即形成免疫屏障，是終止目前新冠病毒全球大流行的最佳策略，而不是通過所謂疾病在人群中感染和傳播自然形成免疫屏障。18 歲以下兒童和青少年占全球人口的四分之一以上，實(shí)現(xiàn)70%～85%以上人群主動(dòng)免疫從而形成免疫屏障，兒童和青少年的預(yù)防接種是必不可少的重要環(huán)節(jié)。

已啟動(dòng)針對(duì)變異株疫苗研發(fā)

鄭忠偉介紹，從疫情暴發(fā)之初我國(guó)就布局了5 條疫苗研發(fā)技術(shù)路線，包括滅活疫苗、腺病毒載體疫苗、重組蛋白疫苗、減毒流感病毒載體疫苗和核酸疫苗，主要目的就是要確保成功率。目前5 條技術(shù)路線均已實(shí)現(xiàn)臨床試驗(yàn)全覆蓋，滅活疫苗已有3 款獲得國(guó)家藥監(jiān)局附條件上市批準(zhǔn)，有2 款經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局同意開展了緊急使用。重組蛋白疫苗有一款已獲得國(guó)家藥監(jiān)局同意開展了緊急使用，目前有3 款正在開展Ⅲ期臨床試驗(yàn)，有5 款在開展Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)。腺病毒載體疫苗有一款已獲得國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)附條件上市，有3 款正在開展Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)。減毒流感病毒載體疫苗正在進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗(yàn)，已經(jīng)開始在準(zhǔn)備境外的Ⅲ期臨床試驗(yàn)。核酸疫苗我國(guó)分別有一款mRNA 疫苗、一款DNA 疫苗近期都已獲得國(guó)外Ⅲ期臨床試驗(yàn)的批件，預(yù)計(jì)近期將在境外開展Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

中國(guó)疾控中心病毒病預(yù)防控制所所長(zhǎng)許文波介紹，11 月9 日，南非首次從病例樣本中檢測(cè)到一種新冠病毒B.1.1.529 變異株。短短2 周時(shí)間，該變異株即成為南非豪登省新冠感染病例的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)變異株，增長(zhǎng)迅猛。11 月26 日，WHO 將其定義為第五種“關(guān)切變異株”，取名希臘字母Omicron（奧密克戎）變異株。目前多國(guó)已監(jiān)測(cè)到該變異株的輸入。目前，全球尚無奧密克戎變異株傳播力、致病力和免疫逃逸能力等方面的系統(tǒng)研究數(shù)據(jù)。但奧密克戎變異株同時(shí)具有前4 個(gè)VOC 變異株Alpha（阿爾法）、Beta（貝塔）、Gamma（伽瑪）和Delta 刺突蛋白的重要氨基酸突變位點(diǎn)，包括增強(qiáng)細(xì)胞受體親和力和病毒復(fù)制能力的突變位點(diǎn)。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，南非感染奧密克戎變異株病例數(shù)明顯增加，并部分取代了Delta 變異株，傳播力有待進(jìn)一步監(jiān)測(cè)研究。

許文波介紹，研究表明，新冠病毒S 蛋白若出現(xiàn)K417N、E484A或N501Y 突變，提示免疫逃逸能力增強(qiáng)；而奧密克戎變異株同時(shí)存在“K417N+E484A+N501Y”三重突變；此外，奧密克戎變異株還存在其他多個(gè)可能降低部分單克隆抗體中和活性的突變。突變的疊加可能降低部分抗體藥物對(duì)奧密克戎變異株的保護(hù)效力，對(duì)現(xiàn)有疫苗免疫逃逸的能力，有待進(jìn)一步監(jiān)測(cè)研究。中國(guó)針對(duì)奧密克戎變異株已經(jīng)做好了包括滅活疫苗、蛋白疫苗、載體疫苗等多條技術(shù)路線的前期技術(shù)儲(chǔ)備和研究，部分企業(yè)相關(guān)前期設(shè)計(jì)已經(jīng)開始。

鄭忠偉介紹，大量的真實(shí)世界研究表明，無論是國(guó)產(chǎn)疫苗還是國(guó)外的疫苗均對(duì)預(yù)防新冠病毒感染有一定效果，對(duì)感染后的再傳播有明確效果，對(duì)預(yù)防重癥和死亡有顯著效果，即使是出現(xiàn)病毒變異株特別是在Delta 變異株廣泛流行的情況下也是如此。我國(guó)已開展了一系列針對(duì)各種變異株的疫苗研發(fā)工作，一是我國(guó)的疫苗研發(fā)單位開展了針對(duì)Delta 等變異株的滅活疫苗研究；二是開展了針對(duì)不同變異株的廣譜或多價(jià)重組蛋白疫苗研究；三是開展了針對(duì)Delta 變異株的腺病毒載體疫苗和核酸疫苗研發(fā)工作。開展上述工作的目的是即使將來出現(xiàn)嚴(yán)重的病毒變異，我們也能夠迅速研發(fā)并規(guī)?；a(chǎn)新的疫苗，做到有備無患。鄭忠偉呼吁，加快推進(jìn)新冠疫苗接種，只有做到應(yīng)接盡接才能有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)和感染后再傳播風(fēng)險(xiǎn)，降低重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)大眾生命健康的保護(hù)。（封面圖為中國(guó)疾病預(yù)防控制中心前流行病學(xué)首席專家曾光教授）