加速康復(fù)外科措施在髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用效果

馬翔宇 劉兵 元紅 韓寧 馬澤方 周大鵬

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最為常見(jiàn)的下肢骨折，約占髖部骨折的50%[1]。隨著中國(guó)社會(huì)老齡化的不斷加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年增加[2]。老年人健康狀況差，骨質(zhì)愈合能力弱，保守治療導(dǎo)致老年患者長(zhǎng)期臥床，易引發(fā)褥瘡和深靜脈血栓等多種并發(fā)癥。微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方案。而對(duì)老年患者而言，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高。有研究結(jié)果表明，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者1年內(nèi)的病死率高達(dá)11%～33%[3-4]。因此，更優(yōu)的圍手術(shù)期快速康復(fù)方案是治療的必然選擇[5]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是近年新興的一種圍手術(shù)期管理理念，主要是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，應(yīng)用多模式醫(yī)療手段改良圍手術(shù)期管理流程，以減少患者生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)[6]。ERAS理念已在國(guó)際上應(yīng)用于普通外科和婦產(chǎn)科等外科手術(shù)領(lǐng)域，并獲得令人較為滿意的臨床效果。中國(guó)的ERAS研究和應(yīng)用尚處于起步階段，尚缺乏針對(duì)特定病種和手術(shù)的ERAS臨床路徑具體指導(dǎo)意見(jiàn)。針對(duì)老年人群常見(jiàn)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，目前尚無(wú)公認(rèn)的ERAS方案[7]。InterTan內(nèi)固定是手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法，具有微創(chuàng)、骨折端易加壓、出血量少、時(shí)間短和易操作的特點(diǎn)，符合ERAS原則。本研究將ERAS理念和措施應(yīng)用于InterTan治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的全流程中，并與傳統(tǒng)治療方式進(jìn)行比較，旨在探討ERAS措施在圍手術(shù)期應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>70歲；②有明確外傷史，X線或CT檢查提示為新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③僅使用InterTan進(jìn)行微創(chuàng)髓內(nèi)固定；④患者簽署了知情同意書(shū)。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并開(kāi)放骨折或由腫瘤、感染、結(jié)核等引起的病理性骨折；②合并先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病；③合并其他部位骨折或全身多發(fā)傷；④本次骨折前已行內(nèi)固定或置換等髖關(guān)節(jié)手術(shù)；⑤不能配合進(jìn)行隨訪或病歷資料不全。

2.一般臨床資料：選取2017年1月至2020年12月中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性研究。依據(jù)上述病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組患者238例。其中男112例，女126例，平均年齡為(78.8±12.5)(70～98)歲。其中左側(cè)123例，右側(cè)115例。根據(jù)圍手術(shù)期是否行ERAS管理將患者分為ERAS組與非ERAS組。ERAS組包括患者122例，男55例，女67例，年齡(79.7±14.0)(71～98)歲；非ERAS組包括患者116例，男57例，女59例，年齡(76.2±11.3)(70～92)歲。兩組患者的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P> 0.05)。本研究獲得醫(yī)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

1.術(shù)前措施：(1)入院宣教與評(píng)估：對(duì)ERAS組患者，借助閱讀手冊(cè)等宣教方式向患者及其家屬介紹圍手術(shù)期ERAS流程的相關(guān)知識(shí)，包括手術(shù)方案、預(yù)期效果、治療費(fèi)用、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。發(fā)放心理調(diào)查量表，對(duì)患者緊張及焦慮程度進(jìn)行評(píng)估和心理疏導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)精神心理科醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生為營(yíng)養(yǎng)不良患者制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。對(duì)非ERAS組患者，入院后告知患者常規(guī)注意事項(xiàng)，術(shù)前告知手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防和處理措施。患者術(shù)前常規(guī)簽署手術(shù)知情同意書(shū)。(2)術(shù)前用藥：對(duì)ERAS組患者進(jìn)行術(shù)前疼痛教育，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行量化。VAS值<3分，給予物理治療和心理支持；VAS值=4～6分，給予口服或靜脈使用非甾體類(lèi)抗炎藥；VAS值>7分，加用自控鎮(zhèn)痛泵或行神經(jīng)阻滯。對(duì)于術(shù)前情緒高度緊張患者，給予使用短效抗抑郁藥。對(duì)血容量不足患者給予皮下注射促紅細(xì)胞生成素及靜脈使用鐵劑，對(duì)血紅蛋白低于80 g/L患者給予靜脈輸血。在非ERAS組，對(duì)要求止痛患者給予靜脈使用非甾體類(lèi)抗炎藥，對(duì)血容量過(guò)低者給予輸血。對(duì)所有患者均給予低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，視肢體腫脹情況及腎功能情況酌情給予消腫藥物。(3)手術(shù)時(shí)機(jī)及飲食指導(dǎo)：對(duì)ERAS組患者，盡可能在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；對(duì)心肺功能需要調(diào)整的患者，請(qǐng)?？茣?huì)診給予對(duì)癥治療后盡早行手術(shù)治療。術(shù)前8 h禁食，術(shù)前2 h服用質(zhì)量濃度為0.1 g/mL的葡萄糖溶液250 mL。對(duì)非ERAS組患者手術(shù)時(shí)機(jī)不做要求，于3～7 d完成；術(shù)前按常規(guī)12 h禁食，8 h禁水。

2.術(shù)中措施：(1)麻醉及術(shù)中控制：對(duì)ERAS組患者選擇全身麻醉或硬膜外麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯。全身麻醉選擇起效快、不良反應(yīng)少且半衰期短的麻醉藥如瑞芬太尼和七氟烷等。術(shù)中合理使用加熱設(shè)備維持體溫并進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行控制性補(bǔ)液，合理使用血管活性藥物以維持最佳心臟指數(shù)。切皮前30 min常規(guī)給予氨甲環(huán)酸。對(duì)非ERAS組患者采取全身麻醉或硬膜外麻醉；術(shù)中注意為患者保暖，但對(duì)室溫及患者體溫不做常規(guī)監(jiān)測(cè)；術(shù)中補(bǔ)液量不給予特殊控制。(2)手術(shù)：全部患者采用相同的手術(shù)方法。麻醉滿意后，患者平臥于牽引床上，外展外旋患肢后進(jìn)行適度牽引下的內(nèi)收及內(nèi)旋。采用“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位良好后，于患肢股骨大轉(zhuǎn)子上方約3 cm處行2 cm縱行切口，依照InterTan操作流程，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)處進(jìn)針并擴(kuò)髓，隨后插入合適長(zhǎng)短和直徑的主釘。近端依次擰入拉力螺釘和加壓螺釘進(jìn)行骨折塊間加壓，最后進(jìn)行遠(yuǎn)端靜力螺釘鎖定。透視確認(rèn)位置滿意后逐層縫合，緊密縫合深筋膜，常規(guī)美容縫合皮膚，不留置引流管。記錄手術(shù)時(shí)間，即開(kāi)始切皮至縫皮結(jié)束的時(shí)間區(qū)間。

3.術(shù)后處理：(1)鎮(zhèn)痛：對(duì)ERAS組患者，麻醉消退前即開(kāi)始予以自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合非甾體類(lèi)抗炎藥進(jìn)行按時(shí)、多模式階梯化疼痛管理。對(duì)非ERAS組患者，術(shù)后采用按需鎮(zhèn)痛模式，需要時(shí)給予非甾體類(lèi)抗炎藥鎮(zhèn)痛。(2)飲食：對(duì)ERAS組患者實(shí)行硬膜外麻醉后4 h少量進(jìn)水、6 h后少量進(jìn)食，全身麻醉清醒后2 h少量進(jìn)水、4～6 h后少量進(jìn)食。術(shù)后第1天流質(zhì)飲食，第2天為普食。針對(duì)老年人消化功能較弱的特點(diǎn)，常規(guī)給予通便助排藥物。對(duì)非ERAS組實(shí)行術(shù)后6 h后進(jìn)水，后進(jìn)流質(zhì)飲食，后逐漸過(guò)渡到普食。(3)功能鍛煉：ERAS組患者于術(shù)后當(dāng)日在醫(yī)生指導(dǎo)下在床上進(jìn)行上肢及健側(cè)下肢主動(dòng)鍛煉，進(jìn)行患肢踝泵鍛煉及股四頭肌收縮練習(xí)；術(shù)后12 h使用靜脈壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，同時(shí)囑家屬進(jìn)行患側(cè)下肢輕柔按摩；術(shù)后1～2 d床上練習(xí)坐起并進(jìn)行患髖被動(dòng)及主動(dòng)屈伸活動(dòng)，開(kāi)展擴(kuò)胸等肺功能鍛煉；術(shù)后3～5 d在醫(yī)生指導(dǎo)下使用助行器或扶雙拐下地進(jìn)行不負(fù)重行走鍛煉，而后逐步增加負(fù)重。非ERAS組患者術(shù)后在醫(yī)生指導(dǎo)下常規(guī)鍛煉，自愿活動(dòng)，無(wú)特殊康復(fù)指導(dǎo)。

4.出院標(biāo)準(zhǔn)：ERAS組患者術(shù)后體溫和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無(wú)明顯異常，傷口愈合佳(無(wú)明顯滲出和感染征象)，X線檢查提示手術(shù)效果滿意，不存在需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥等，給予出院。非ERAS組患者根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷及患者意愿給予出院，無(wú)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。

5.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和輸血情況；記錄術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，包括術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐、腹脹及腹瀉等消化道并發(fā)癥的發(fā)生情況；記錄術(shù)后24 h、48 h、1周的VAS評(píng)分；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壓瘡、下肢靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染；記錄總住院時(shí)長(zhǎng)和住院費(fèi)用；記錄骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能，包括骨折愈合時(shí)間(定義為髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線可見(jiàn)至少3層骨皮質(zhì)的橋接骨痂完全連結(jié)骨折間隙)，術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)情況

全部患者獲得(12.5±5.8)(6～18)個(gè)月隨訪。兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；ERAS組輸血率顯著低于非ERAS組(P=0.013)。見(jiàn)表1。

表1 ERAS組與非ERAS組患者手術(shù)情況的比較

二、兩組患者術(shù)后短期恢復(fù)情況

ERAS組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及除腹瀉外的術(shù)后消化道并發(fā)癥發(fā)生率均低于非ERAS組(均P<0.05)，術(shù)后24 h、48 h及1周的VAS評(píng)分均顯著低于非ERAS組(均P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 ERAS組與非ERAS組患者術(shù)后短期恢復(fù)情況的比較

三、兩組患者術(shù)后長(zhǎng)期情況

ERAS組總并發(fā)癥發(fā)生率低于非ERAS組(P=0.032)，但壓瘡、下肢靜脈血栓、肺部感染和泌尿系感染各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率與非ERAS組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；ERAS組總住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于非ERAS組(均P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 ERAS組與非ERAS組患者術(shù)后長(zhǎng)期情況的比較

四、兩組患者術(shù)后骨折愈合情況及患肢功能

ERAS組術(shù)后骨折愈合時(shí)間顯著低于非ERAS組(P=0.007)；術(shù)后1周至3個(gè)月，兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均有所提高；術(shù)后1周和1個(gè)月ERAS組Harris評(píng)分均顯著高于非ERAS組(均P<0.001)；術(shù)后3個(gè)月ERAS組Harris評(píng)分仍高于非ERAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040)。見(jiàn)表4。

表4 ERAS組與非ERAS組患者術(shù)后骨折愈合與患肢功能的比較

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是最常發(fā)生于老年人群的下肢骨折，目前多采取手術(shù)治療以達(dá)到盡早活動(dòng)，避免臥床并發(fā)癥的目的。InterTan作為目前臨床上最為可靠的股骨近端髓內(nèi)固定器械，對(duì)逆轉(zhuǎn)子骨折以及合并外側(cè)壁缺損、骨折分離移位嚴(yán)重和重度骨質(zhì)疏松等的復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折均有良好的療效[8]。除手術(shù)器械和醫(yī)生技術(shù)水平外，患者的康復(fù)速度及術(shù)后功能好壞與其圍手術(shù)期的應(yīng)激程度也密切相關(guān)[9]。圍手術(shù)期應(yīng)激包括免疫抑制、氧自由基蓄積和高凝狀態(tài)等。這些生理改變直接導(dǎo)致人體器官功能異常，易導(dǎo)致老年骨折患者發(fā)生一系列的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的骨折愈合和功能康復(fù)。因此，如何減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激，尋找一種能夠促進(jìn)患者快速康復(fù)的診療模式至關(guān)重要。

作為一種圍手術(shù)期的多模式優(yōu)化方案，ERAS 理念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet首次提出。ERAS是一種以循證醫(yī)學(xué)及多學(xué)科協(xié)調(diào)為基礎(chǔ)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的管理模式[10]。其核心是：采取各種已證實(shí)有效的臨床措施，減少應(yīng)激刺激、降低并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到快速康復(fù)[11]。近年越來(lái)越多的學(xué)者將ERAS措施應(yīng)用于骨科手術(shù)患者，然而現(xiàn)有研究多集中于人工關(guān)節(jié)置換這一較成熟的手術(shù)模式[12]。2016年中國(guó)相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者發(fā)表了《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》。股骨轉(zhuǎn)子間骨折這一疾病在老年人群中高發(fā)，治療上應(yīng)盡早手術(shù)，使患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，適用ERAS理念[13]。目前關(guān)于ERAS在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)較少，且缺乏一致性ERAS流程規(guī)范及系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS管理流程下的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)快、下床活動(dòng)早、疼痛緩解快、并發(fā)癥少，顯著縮短了住院時(shí)間并減少了住院費(fèi)用。同時(shí)，ERAS理念的應(yīng)用能夠加速股骨轉(zhuǎn)子間骨折的愈合，顯著改善最終的髖關(guān)節(jié)功能。

ERAS 管理流程涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理和術(shù)后康復(fù)等全部環(huán)節(jié)，需各學(xué)科及醫(yī)患、醫(yī)護(hù)人員相互配合[15]。本研究針對(duì)ERAS組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的焦慮和恐懼進(jìn)行入院宣教和評(píng)估，采用心理調(diào)查量表對(duì)焦慮程度進(jìn)行量化，對(duì)焦慮和恐懼評(píng)分較高的患者，請(qǐng)精神心理醫(yī)生給予主動(dòng)心理調(diào)節(jié)和干預(yù)能夠在很大程度上調(diào)節(jié)患者的心理和生理功能。此外，針對(duì)老年患者體質(zhì)弱、易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)，ERAS組患者術(shù)前由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估并制定支持方案。有研究結(jié)果表明，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高血清白蛋白水平至正常范圍，可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。在全面評(píng)估術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)并有效治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，合理禁食水，給予術(shù)前2 h飲糖水的營(yíng)養(yǎng)支持，有助于減少應(yīng)激，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臥床后生理功能下降快，在治療中盡可能縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，早期進(jìn)行手術(shù)，有利于患者身體功能恢復(fù)并可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

除積極的術(shù)前準(zhǔn)備外，ERAS流程的另一個(gè)重要方面是疼痛管理和麻醉優(yōu)化[16]。目前疼痛已被列為第5 大生命體征，有效鎮(zhèn)痛在治療過(guò)程中極為重要。本研究對(duì)ERAS組患者在入院后即采用VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估并加以治療，術(shù)中加用股神經(jīng)阻滯，術(shù)后采用定時(shí)、多模式階梯化疼痛管理。與非ERAS組相比，ERAS組患者術(shù)后48 h內(nèi)的疼痛得到有效控制。本研究對(duì)患者應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少術(shù)中出血，同時(shí)術(shù)中在置入內(nèi)固定物后緊密縫合深筋膜，常規(guī)不留置引流管，美容縫合皮膚，減少拔管和拆線對(duì)患者的刺激，有利于患者早期功能鍛煉。

在應(yīng)用術(shù)前ERAS管理流程的基礎(chǔ)上，術(shù)后使患者加強(qiáng)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知，為患者制定合適的康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后當(dāng)日即指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)主動(dòng)鍛煉，術(shù)后1～2 d坐起，3～5 d進(jìn)行行走鍛煉。術(shù)后早期活動(dòng)可促進(jìn)患者胃腸功能的改善，從而進(jìn)一步促進(jìn)早期功能鍛煉。InterTan內(nèi)固定作為新一代股骨近端髓內(nèi)釘，能提供相對(duì)穩(wěn)定的梯形結(jié)構(gòu)，確?；颊咴诠δ苠憻捈柏?fù)重過(guò)程中不發(fā)生股骨頸旋轉(zhuǎn)[17]。早期對(duì)骨折端提供一定強(qiáng)度的應(yīng)力刺激能夠促進(jìn)骨折愈合，因而應(yīng)用ERAS管理措施能夠提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折的愈合速度，同時(shí)促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的最終改善。

綜上，本研究遵循“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”流程，制定了ERAS臨床路徑計(jì)劃， 對(duì)ERAS流程在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了評(píng)估。ERAS管理措施的應(yīng)用可使患者疼痛得到有效緩解，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，利于患者進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，極大地改善了患者的生活質(zhì)量。然而，本研究也存在不足之處：針對(duì)ERAS流程的細(xì)節(jié)研究尚不深入，為回顧性研究。未來(lái)我們將致力于相關(guān)主題的系統(tǒng)性前瞻性研究，更好地為臨床服務(wù)。