加速康復(fù)外科在創(chuàng)傷骨科的推廣及展望

吳新寶 孫志堅(jiān)

作者單位: 100035 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念近年來在我國發(fā)展迅猛。該理念最早由丹麥醫(yī)生Henrik Kehlet于1997年提出，目前已廣泛應(yīng)用于胃腸外科、乳腺外科、心胸外科、頭頸外科、肝膽外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、泌尿外科以及骨科領(lǐng)域。眾多研究表明，ERAS的實(shí)施有助于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[1]。在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域，ERAS研究的起步較晚，但近幾年來在老年髖部骨折領(lǐng)域國內(nèi)外出現(xiàn)了較多報(bào)道，初步效果顯著；在其他部位骨折的治療中也逐步開展起來。

一、ERAS的內(nèi)涵

ERAS是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施，降低患者生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到使患者盡快康復(fù)的目的。由此可見，ERAS絕不僅僅指術(shù)后的康復(fù)，而是涉及到圍手術(shù)期眾多治療措施的優(yōu)化。ERAS的核心是降低患者應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)手段概括來講就是：慎于術(shù)前，嚴(yán)于術(shù)中，善于術(shù)后。其目的是使患者更好更快的康復(fù)。這需要由一個(gè)配合默契、溝通流暢，包括了外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)士等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同配合完成。需要指出的是，ERAS理念并非單純追求更快；而首先追求的是更好(first better，then faster)[2]。因此，ERAS追求的指標(biāo)應(yīng)該首先是更好的臨床效果，包括改善患者功能評分，降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率等；然后才是縮短康復(fù)進(jìn)程，包括縮短術(shù)前等待時(shí)間、縮短住院時(shí)間、縮短恢復(fù)傷前工作及運(yùn)動(dòng)時(shí)間等。

二、ERAS在創(chuàng)傷骨科的推廣

雖然ERAS理念提出已有20余年時(shí)間，引入我國也已10余年，但真正在創(chuàng)傷骨科發(fā)展起來只有數(shù)年時(shí)間。2012年，邱貴興院士首先將此理念引入骨科領(lǐng)域，并最早應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科。我國創(chuàng)傷骨科ERAS的發(fā)展，得益于國家政策的引導(dǎo)。2015年，全國政協(xié)正式授理了《實(shí)施加速康復(fù)外科提升醫(yī)療質(zhì)量》的提案，2016年初國家衛(wèi)計(jì)委組織召 開了ERAS在部分專業(yè)試點(diǎn)的論證會(huì)，骨科由四川大學(xué)華西醫(yī)院的關(guān)節(jié)外科和北京積水潭醫(yī)院的創(chuàng)傷骨科作為試點(diǎn)，開始了ERAS理念在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用和相關(guān)研究，并逐步和全國創(chuàng)傷骨科醫(yī)生一起進(jìn)行了全國多中心研究和總結(jié)推廣[3]。

即便是在國際領(lǐng)域，ERAS在創(chuàng)傷骨科的研究也處于起步階段。目前研究主要集中在髖部骨折中。近期發(fā)表的針對臨床隨機(jī)對照研究的薈萃分析結(jié)果表明，實(shí)施ERAS可以顯著縮短住院時(shí)間，緩解患者疼痛，縮短臥床時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高髖關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。北京積水潭醫(yī)院在優(yōu)化老年髖部骨折圍手術(shù)期處理流程方面也取得長足進(jìn)步。通過分析實(shí)施優(yōu)化流程前后的3 540例患者發(fā)現(xiàn)，流程優(yōu)化后患者入院48 h手術(shù)率由原來的6.4%提高到70%，患者褥瘡的發(fā)生率及圍手術(shù)期和1年內(nèi)病死率明顯降低[5]。此外，針對擇期手術(shù)患者禁食水時(shí)間長的問題，突破傳統(tǒng)束縛，縮短患者術(shù)前、術(shù)后禁食水時(shí)間，并在術(shù)前給予患者糖負(fù)荷，顯著改善了患者體驗(yàn)[6]；術(shù)后無需去枕平臥，改善了患者舒適度，對于簡單骨折，減少傷口引流管的留置[7]；更加注重圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛；強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)，讓康復(fù)科醫(yī)生主動(dòng)參與患者康復(fù)鍛煉；強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期下地活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)[8]；建立術(shù)后隨訪智慧云系統(tǒng)，指導(dǎo)患者出院后治療。在此基礎(chǔ)上選擇簡單且常見的骨折發(fā)起ERAS理念下踝關(guān)節(jié)骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折的多中心研究，取得了滿意效果，ERAS組患者滿意度明顯提高。踝關(guān)節(jié)骨折的研究顯示，ERAS組下地活動(dòng)時(shí)間縮短，住院時(shí)間縮短；橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究顯示，ERAS組患者術(shù)前等待時(shí)間縮短。2019年，白求恩公益基金會(huì)在全國發(fā)起創(chuàng)建創(chuàng)傷骨科ERAS示范病房評選活動(dòng)，通過評選的方式，促進(jìn)創(chuàng)傷骨科ERAS的推廣和持續(xù)改進(jìn)，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全，發(fā)揮ERAS理念的優(yōu)勢，持續(xù)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。目前，該項(xiàng)目仍在進(jìn)行中，已收到全國200余家單位的書面申請。

為了規(guī)范ERAS理念下創(chuàng)傷疾病的診治并使ERAS在創(chuàng)傷骨科真正落地。我國創(chuàng)傷骨科專家與相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙坏劳瞥隽硕嗖縀RAS理念下創(chuàng)傷骨科專家共識(shí)和指南，包括《創(chuàng)傷骨科圍術(shù)期禁食水管理專家共識(shí)》、《ERAS理念下踝關(guān)節(jié)骨折診療方案優(yōu)化的專家共識(shí)》、《加速康復(fù)外科理念下橈骨遠(yuǎn)端骨折診療方案優(yōu)化的專家共識(shí)》、《加速康復(fù)外科理念下肱骨髁間骨折診療規(guī)范專家共識(shí)》、《ERAS原則下骨盆骨折的診療原則專家共識(shí)》、《加速康復(fù)外科理念下髖臼骨折診療規(guī)范的專家共識(shí)》、《骨科手術(shù)圍手術(shù)期禁食禁飲管理指南》、《老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南》、《ERAS理念下開放性骨折診療規(guī)范的專家共識(shí)》、《ERAS理念下跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診療規(guī)范的專家共識(shí)》、《加速康復(fù)外科理念下肱骨近端骨折診療規(guī)范的專家共識(shí)》、《加速康復(fù)外科理念下橈骨遠(yuǎn)端骨折規(guī)范化無痛閉合整復(fù)與石膏固定方案優(yōu)化的專家共識(shí)》以及《加速康復(fù)外科理念下脛骨平臺(tái)骨折診療方案優(yōu)化的專家共識(shí)》等。專家共識(shí)和指南的推出為ERAS標(biāo)準(zhǔn)化流程的制訂提供了依據(jù)，對ERAS的推廣起到了重要作用。

三、創(chuàng)傷骨科ERAS的展望

ERAS在創(chuàng)傷骨科無論是在國內(nèi)還是在國際仍處于起步階段。ERAS在其他領(lǐng)域的研究成果可以為創(chuàng)傷骨科的后續(xù)研究提供借鑒。但是創(chuàng)傷骨科有著不同于其他外科的鮮明特點(diǎn)。因其發(fā)病突然，患者需經(jīng)受創(chuàng)傷本身和手術(shù)兩次大的應(yīng)激，心理應(yīng)激通常也更嚴(yán)重；創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜，骨折類型多樣，與此對應(yīng)的手術(shù)方式更為多樣；患者治療個(gè)體化強(qiáng)，不利于開展流程化研究；創(chuàng)傷患者的康復(fù)周期較長，通常需要數(shù)月甚至更長的時(shí)間；患者出院后的隨訪與康復(fù)對于治療結(jié)果的影響較大。所以，創(chuàng)傷骨科ERAS的研究應(yīng)該在借鑒其他學(xué)科研究成果和思路的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身特點(diǎn)，進(jìn)行研究和推廣。

1.繼續(xù)開展臨床研究為優(yōu)化圍手術(shù)期操作提供證據(jù)：ERAS圍手術(shù)期治療的優(yōu)化需要建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，因此，提供高等級的研究證據(jù)始終應(yīng)該是ERAS發(fā)展的重點(diǎn)。在創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期的治療中，仍有很多具體的治療措施缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)支持。例如骨折患者腫脹與水皰的處理是創(chuàng)傷骨科患者不同于其他外科以及脊柱、關(guān)節(jié)等其他骨科疾病患者的圍手術(shù)期處理之一。嚴(yán)重的腫脹或水泡會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的推遲，甚至迫使醫(yī)生改變手術(shù)方案，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)。尋找更佳的處理方案十分必要。再如髖部骨折或股骨干骨折患者術(shù)前的臨時(shí)制動(dòng)。骨牽引與皮牽引在緩解患者疼痛和對手術(shù)復(fù)位難度的影響有待研究。從減少患者應(yīng)激反應(yīng)的角度講，皮牽引對患者的應(yīng)激更小。如兩種制動(dòng)方式對患者疼痛和手術(shù)復(fù)位的作用相同，那骨牽引的做法則值得商榷。還有像多發(fā)骨折、開放骨折等更急更嚴(yán)重的創(chuàng)傷,在初期處理時(shí)更需要以ERAS理念來優(yōu)化治療。類似需要進(jìn)一步研究的問題還有很多，仍有很多圍手術(shù)期治療需要進(jìn)一步完善和優(yōu)化。

2.開展依從性研究以提高ERAS理念下圍手術(shù)期操作的執(zhí)行率：ERAS每一項(xiàng)圍手術(shù)期操作的切實(shí)實(shí)施，是保證ERAS治療效果的關(guān)鍵。ERAS依從性與治療效果的關(guān)系，已經(jīng)在其他領(lǐng)域反復(fù)得到證實(shí)。為了提高依從性，ERAS協(xié)會(huì)針對直結(jié)腸癌的治療建立了線上數(shù)據(jù)庫，并設(shè)置了ERAS交互式審計(jì)體系(ERAS interactive audit system)。對來自13個(gè)不同中心2 352例患者的分析發(fā)現(xiàn)，提高ERAS依從性可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[9]。尤其是對于一些目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較明確而臨床執(zhí)行又很落后的圍手術(shù)期處理措施，更應(yīng)該摒棄過時(shí)的做法。目前，在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域，還鮮有關(guān)于ERAS依從性的研究。只有開展相關(guān)研究，才可以了解目前ERAS執(zhí)行的現(xiàn)狀，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)哪些地方需要進(jìn)一步提高。以北京積水潭醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于患者術(shù)后下地活動(dòng)依從性的研究為例，單部位骨折患者能夠做到手術(shù)當(dāng)天或者第2天下地活動(dòng)的比例僅為49.3%。這就需要進(jìn)一步去分析原因，進(jìn)而提高依從性[8]。

3.繼續(xù)開展ERAS的推廣活動(dòng)促進(jìn)ERAS理念真正運(yùn)用到各級創(chuàng)傷中心：ERAS理念涉及很多圍手術(shù)期治療方式的改變；而臨床治療方式的轉(zhuǎn)變是一個(gè)緩慢的過程。有證據(jù)表明，一項(xiàng)有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的臨床操作真正廣泛運(yùn)用到臨床需要15年甚至更長的時(shí)間[1]。為了縮短這一進(jìn)程，就需要不斷對新的治療理念進(jìn)行推廣，包括制訂相關(guān)的專家共識(shí)或指南、開展各種形式的學(xué)術(shù)沙龍活動(dòng)、開展多中心研究等。目前，正在組織開展的創(chuàng)建創(chuàng)傷骨科ERAS示范病房活動(dòng)，就是在創(chuàng)傷骨科推廣ERAS的活動(dòng)之一；其根本目的是為了讓各級創(chuàng)傷中心都能夠根據(jù)自身特點(diǎn)，優(yōu)化圍手術(shù)期治療，最終提高患者治療效果。

總之，ERAS在創(chuàng)傷骨科的發(fā)展仍處于起步階段。近年來發(fā)展迅速，創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的研究也取得了一些成果。未來還有很大的提升空間和研究前景。ERAS在其他學(xué)科的研究和發(fā)展可以為創(chuàng)傷骨科提供參考。同時(shí)，更應(yīng)該注意到創(chuàng)傷骨科自身特點(diǎn)，根據(jù)骨折患者的圍手術(shù)期處理流程，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，進(jìn)行優(yōu)化，不斷提高患者治療效果，縮短康復(fù)進(jìn)程，真正讓ERAS理念惠及每一位創(chuàng)傷患者，迎來創(chuàng)傷骨科的ERAS時(shí)代。