神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導航輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤的療效比較

王寧 劉立軍 陳妮娜

垂體瘤臨床癥狀較為典型，可以表現(xiàn)為肢端肥大、閉經(jīng)、陽痿、不育頭痛等，有相關流行病學調(diào)查指出，在鞍區(qū)腫瘤中最為常見的類別為垂體瘤，占比超過60.96%，其中青壯年男性尤為常見。垂體瘤主要影響患者激素分泌，進而影響到生長發(fā)育過程，其在我國居民中發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1]。垂體瘤在臨床上當前治療方式仍以手術切除為主，藥物治療為輔[2]。不同手術方式由于手術路徑或創(chuàng)口大小的差別，導致患者治療效果存在明顯差異。神經(jīng)導航的出現(xiàn)使得顯微鏡下切除技術得到了重新發(fā)展，但該方法由于對患者顱腦開窗手術造成的傷害相對較大[3]。神經(jīng)內(nèi)鏡因其微創(chuàng)的特點被廣泛推廣，但該技術在對頭部精確定位上存在一定劣勢。本研究分別使用神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導航輔助顯微鏡技術對垂體瘤患者進行手術，以期了解兩種方法的療效差異，為臨床實踐提供理論支持。

資料與方法

一、一般資料

選取湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年1月至2018年7月收治的160例垂體瘤患者，用硬幣投擲法隨機將患者分為神經(jīng)內(nèi)鏡組（神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤）和神經(jīng)導航組 （神經(jīng)導航輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤），每組80例。診斷參照《腦垂體瘤臨床診斷與治療》，患者對研究和手術方法均知情同意，研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。2組患者均衡性好，具有可比性。

納入標準：（1）經(jīng)專家會診和論證，建議擇期手術治療；（2）無相關藥物過敏；（3）患者基本情況可以耐受手術和麻醉；（4）患者無其他分泌系統(tǒng)疾病或腫瘤疾??；（5）未合并其他器官重大疾??；（6）無嚴重并發(fā)癥。排除標準：（1）預期生存期少于3個月；（2）術前伴有神經(jīng)功能衰弱或癡呆。

二、治療方法

患者均采取頭仰臥位，氣管插管后進行全身麻醉、常規(guī)消毒（頭部和面部）和鋪巾，其中80例患者使用神經(jīng)內(nèi)鏡進行手術治療，另外80例患者使用神經(jīng)導航輔助顯微鏡進行手術治療，手術入路均為經(jīng)鼻蝶入路。

表1 2組患者的一般資料比較

（1）神經(jīng)內(nèi)鏡組：使用神經(jīng)內(nèi)鏡尋找中鼻甲和鼻中隔，沿著中鼻甲和鼻中隔之間的通道填塞副腎棉條擴張手術通道并暴露蝶竇開口，由其向后弧形切開鼻中隔黏膜，充分的暴露蝶竇前壁，再磨鉆磨除蝶竇前壁和蝶竇間隔，除去蝶竇的黏膜充分顯露鞍底。下部磨開1.5 cm的骨窗，暴露硬膜后進行常規(guī)穿刺。穿刺針穿刺鞍內(nèi)安全，確認排除動脈瘤后電灼并十字切開，確認腫瘤。取瘤鉗留足標本后，刮圈沿鞍內(nèi)不同角度順序依次刮除腫瘤，至腫瘤鏡下全切，確認無腫瘤殘留。充分止血，查看無明顯出血，人工腦膜重建鞍膈，術側(cè)填塞膨脹海綿條[4]。

（2）神經(jīng)顯微組：頭架固定、后置顯微鏡，打開薄層CT數(shù)據(jù)導入神經(jīng)導航工作站進入工作界面[5]。逐步分離鼻中隔的軟骨黏膜，使用牽開器撐開之后，采用神經(jīng)導航實時定位顯露蝶竇的開口，分離鼻腔黏膜后鑿開蝶竇前壁隨后擴大，導航確定鞍底的位置，暴露鞍底，擴大鞍底面積為1 cm×1 cm，刮圈沿鞍內(nèi)不同角度順序依次刮除腫瘤，至腫瘤鏡下全切，確認無腫瘤殘留。充分止血，查看無明顯出血，人工腦膜重建鞍膈，術側(cè)填塞膨脹海綿條。

三、觀察指標

記錄患者手術過程中手術時間、術中出血量、術后住院時間。治療前、治療后（術后2周）后分別對患者生長激素含量進行檢測，生長激素水平包括催乳 素 （prolactin，PRL）、生 長 激 素 （growth hormone，GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）。治療后對患者臨床療效進行評定：治愈（內(nèi)分泌癥狀恢復正常，體征及臨床癥狀消失，MRI提示為全切除），顯效（內(nèi)分泌癥狀趨于正常，體征及臨床癥狀大部分消失，MRI提示為次全切除或部分切除），有效（內(nèi)分泌癥狀恢復部分，體征及臨床癥狀部分消失，MRI提示部分切除），無效（內(nèi)分泌癥狀仍舊明顯，體征及臨床癥狀無改善，MRI提示為較少部分切除）[6]。同時，記錄患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿崩癥、低血鉀癥、視力障礙、顱內(nèi)出血、鼻腔出血。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料（性別、垂體腺瘤類型、腫瘤侵襲性、內(nèi)分泌異常癥狀、視野缺損、手術全切）采用率（%）描述，比較采用χ2檢驗；計量資料（年齡、病程、腫瘤直徑；PRL、GH、ACTH 含量）采用均數(shù)±標準差（±s）描述，2 組比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)治療前后的比較采用配對t檢驗；等級資料（臨床療效）的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、2組患者手術相關指標比較

2組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），神經(jīng)內(nèi)鏡組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間顯著低于神經(jīng)導航組患者。詳細信息見表2。

表2 2組患者手術相關指標的比較（±s）

表2 2組患者手術相關指標的比較（±s）

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二、2組患者治療前后生長激素水平比較

治療后神經(jīng)內(nèi)鏡組患者PRL、GH、ACTH含量顯著低于神經(jīng)導航組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與治療前比較，所有患者治療后PRL、GH、ACTH含量均有明顯下降。詳細信息見表3。

表3 2組患者治療前后生長激素水平比較（±s，ng/L）

表3 2組患者治療前后生長激素水平比較（±s，ng/L）

PRL：催乳素；GH：生長激素；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素

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三、2組患者治療后臨床療效比較

2組患者臨床療效構(gòu)成的差異有統(tǒng)計學意義（Z=8.857，P＜0.05）。 神經(jīng)內(nèi)鏡組患者治療有效率為92.50%，神經(jīng)導航組患者治療有效率為81.25%，2組患者臨床有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細信息見表4。

四、2組患者術后并發(fā)癥比較

2組患者術后并發(fā)癥比較，神經(jīng)內(nèi)鏡組尿崩癥、視力障礙、鼻腔出血并發(fā)癥構(gòu)成顯著少于神經(jīng)導航組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細信息見表5。

表4 2組患者治療后臨床療效比較[例（%）]

表5 2組患者并發(fā)癥比較[例（%）]

討 論

垂體瘤常發(fā)生于青壯年時期，因其對患者生長和發(fā)育影響較大而廣受臨床學者的關注。患者通常表現(xiàn)為因腫瘤壓迫垂體周圍組織而引發(fā)的癥狀群，如激素分泌異常等[7]。目前該疾病的治療以手術為主，以前行開顱術切除瘤體，后逐漸發(fā)展為顯微鏡下切除，再到如今神經(jīng)內(nèi)鏡及神經(jīng)導航輔助的應用，使手術創(chuàng)傷大大減少，也縮短了術后恢復時間，而且定位更加準確后使手術風險也大大降低，但是隨著神經(jīng)導航技術的不斷完善，各臨床操作的療效又顯現(xiàn)出新的差異[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡組患者的手術時間、住院時間均短于神經(jīng)導航組，術中出血量少于神經(jīng)導航組，提示神經(jīng)顯微組相比神經(jīng)內(nèi)鏡組在臨床各項指標上更有優(yōu)勢。雖然兩種技術均為微創(chuàng)技術，但由于手術視野和操作技術的不同，兩種技術在臨床上存在一定差異：神經(jīng)導航技術可以通過獲得三維立體圖像來快速判別患者的局部組織結(jié)構(gòu)，從而明確手術路徑，但是該技術使用單一管狀視野，易造成局部光線嚴重不足，使臨床醫(yī)師在手術過程中操作節(jié)奏放緩，從而延長手術時間，術中出血量也自然增加；神經(jīng)內(nèi)鏡則避免了該缺陷，通過使用高強度照明系統(tǒng)可以快速對細微結(jié)構(gòu)進行處理。同時由于占位性病變造成的中線紊亂，導致在神經(jīng)內(nèi)鏡的視野條件下很難清晰的辨別周圍組織，但神經(jīng)導航技術有助于提升經(jīng)蝶入路的精確性，針對手術入路偏差的糾正效果尤為明顯。有學者提出，鞍旁海綿竇、斜坡、前顱底等方向侵襲的巨型垂體瘤一直給神經(jīng)外科的操作造成巨大挑戰(zhàn)，尤其是手術盲區(qū)的存在使得手術時間極大延長，患者術中出血量也無法得到有效控制[9,10]。而筆者試驗的神經(jīng)導航技術則可以在較深的術野位置進行正確操作，同時儀器上的look ahead功能可以用于預先發(fā)現(xiàn)神經(jīng)探頭前面的組織結(jié)果，對患者神經(jīng)血管起到更好的保護作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者治療后的PRL、GH、ACTH指標含量顯著下降，這與手術過程中占位性病變的解除，神經(jīng)功能得以正?；謴陀嘘P。研究還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡組治療后生長激素PRL、GH、ACTH指標含量均顯著低于神經(jīng)導航組，兩種方法對垂體瘤切除程度存在一定差異[11,12]。神經(jīng)導航技術應用于垂體瘤患者，往往是在術前采集影像學資料，術中難免存在導航偏倚的情況，導致手術存在一定的誤差；神經(jīng)內(nèi)鏡則可以實時對患者細微結(jié)構(gòu)進行操作，實現(xiàn)最大程度地切除原發(fā)病灶。神經(jīng)內(nèi)鏡也存在局限性，即只能獲得二維平面圖像，會導致神經(jīng)內(nèi)鏡圖像隨著手術入路角度或徑深差異而造成圖像發(fā)生不同程度地扭曲和變形[13-15]。神經(jīng)導航輔助下能夠準確快速地定位，找到蝶竇開口，暴露鞍底，確定手術路徑，但該技術手術時間總體長于神經(jīng)內(nèi)鏡治療，所以患者應激狀態(tài)和炎癥水平也會明顯高于神經(jīng)內(nèi)鏡治療[16,17]。

本研究中2組患者的尿崩癥、視力障礙、鼻腔出血的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，其中神經(jīng)內(nèi)鏡組各并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，這與手術對于手術路徑的傷害以及垂體瘤的徹底清除程度有關，相較于神經(jīng)內(nèi)鏡呈平面狀的成像而言，顯微鏡的三維立體成像相對更好，但術中根據(jù)術前影像進行操作，難免導致路徑迷失或發(fā)生偏差[18-20]。因此視野相對更廣的神經(jīng)內(nèi)鏡能夠幫助術者更好地暴露路徑以及垂體瘤，避免損傷神經(jīng)、鼻腔，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其對于蝶竇發(fā)育不正常，或者是多次復發(fā)的垂體瘤切除神經(jīng)導航輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路肯定是首選。本研究中神經(jīng)內(nèi)鏡組有效率（92.50%）高于神經(jīng)導航組（81.25%），也進一步證實了神經(jīng)內(nèi)鏡的技術優(yōu)勢。

綜上所述，隨著神經(jīng)導航輔助技術的不斷完善，瘤體的定位也更加準確迅速，但是相較于神經(jīng)內(nèi)鏡治療，其操作空間比較狹小，術者操作較為局限。兩種治療方法各有千秋，應根據(jù)患者自身特點和手術醫(yī)生的擅長來制定最合適的手術方法。