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    非優(yōu)勢供血側(cè)眶上鎖孔入路顯微手術(shù)夾閉破裂前交通動脈瘤

    2019-02-28 03:10:44陳愛林戴純剛吳濤孫超陳延明許亮朱卿
    關(guān)鍵詞:鎖孔復(fù)合體額葉

    陳愛林 戴純剛 吳濤 孫超 陳延明 許亮 朱卿

    一、背景知識

    前交通動脈(anteriorcommunicatingartery,ACoA)動脈瘤通常是指發(fā)生于ACoA復(fù)合體、瘤頸涉及ACoA的動脈瘤,其發(fā)病率在顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤中高居榜首,并且也是三大易破裂出血的動脈瘤之一。由于位置較深、指向多樣,周圍還有許多重要的穿支血管,特別是發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后,局部解剖結(jié)構(gòu)的辨識難度增加,因此破裂ACoA動脈瘤的顯微手術(shù)要求較高。

    與顱內(nèi)其他部位的動脈瘤不同,先天性發(fā)育異常與后天性血流沖擊導(dǎo)致近乎所有的ACoA復(fù)合體均存在軸向扭轉(zhuǎn)變異,絕大多數(shù)ACoA動脈瘤患者均合并一側(cè)大腦前動脈(anteriorcerebralartery,ACA)A1段發(fā)育不良以及另一側(cè)優(yōu)勢供血。顯微手術(shù)的目標是夾閉動脈瘤防止再破裂出血,同時保護好ACoA復(fù)合體的正常血管,包括細小的穿支。多數(shù)學者認為應(yīng)采用優(yōu)勢供血側(cè)入路,以便在手術(shù)中早期就能有效控制動脈瘤的血供,從而提高手術(shù)的安全性。但是由于ACoA復(fù)合體扭曲變異的存在,在優(yōu)勢供血側(cè)入路下常常會出現(xiàn)正常動脈與動脈瘤重疊而無法直視動脈瘤頸的情況,并且也無法有效清除對側(cè)額葉內(nèi)的血腫。而采用非優(yōu)勢供血側(cè)入路,將能更容易地展開雙側(cè)ACA的A2段,有利于直接觀察與處理動脈瘤頸的兩側(cè),并能更好地保護穿支血管。

    二、手術(shù)適應(yīng)證

    ACoA動脈瘤的手術(shù)適應(yīng)證包括:(1)經(jīng)CTA或DSA明確診斷為ACoA動脈瘤且判斷為SAH的責任者,特別是瘤體指向上方與A2段走行一致者;(2)未發(fā)生腦疝,預(yù)計無需去骨瓣減壓者;(3)并非優(yōu)勢供血側(cè)腦內(nèi)血腫者;(4)全身情況評估可接受手術(shù)以及患方接受顯微手術(shù)者。

    三、手術(shù)方案

    本研究ACoA動脈瘤患者的手術(shù)方案主要從以下幾方面考慮:(1)ACoA復(fù)合體扭曲變異明顯,從CTA的頂視觀(圖1A),優(yōu)勢供血的左側(cè)入路將使左側(cè)A2段-穿支-動脈瘤-右側(cè)A2段處于近乎一條直線上,手術(shù)中觀察、操作并不方便,必要時還得使用窗式瘤夾,穿支損傷機會大;不如從非優(yōu)勢供血的右側(cè)進入,可將這4個結(jié)構(gòu)完全展開,觀察與操作均較方便。(2)動脈瘤體朝向上方,與二支A2段走行一致,并非朝向前方、下方這類可能與視神經(jīng)、蛛網(wǎng)膜黏連的動脈瘤,因此牽拉額葉時并不容易再破裂,能夠方便地首先顯露左側(cè)A1段予以控制。(3)動脈瘤并沒有緊貼顱底,而是位置偏高,手術(shù)中很可能需要切除部分額葉直回進行顯露;相比較而言,左側(cè)的腦組織總比右側(cè)的重要(圖1B)。綜合以上幾點,計劃采用非優(yōu)勢供血側(cè)的右側(cè)眶上鎖孔入路進行手術(shù)。

    圖1 前交通動脈瘤患者的術(shù)前方案

    四、手術(shù)步驟

    1.氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉后首先行腰椎穿刺留置腰大池引流管,用于術(shù)中降低顱內(nèi)壓以及術(shù)后引流血性腦脊液。置管完畢先行關(guān)閉引流管,開顱完成后再釋放腦脊液。

    2.取仰臥位,Mayfield頭架三釘固定,抬高頭部高于心臟水平,后仰使額葉借助重力作用自然離開前顱底,向左側(cè)旋轉(zhuǎn)45°以在垂直方向直視動脈瘤,側(cè)屈10°提供手術(shù)者舒適的操作位置。眉毛濃密且無疤痕體質(zhì)者可直接采用眉毛內(nèi)切口,無需剃除眉毛。但本例女性患者眉毛稀疏,考慮到美容效果,采用發(fā)際內(nèi)類似Juha教授眶上外側(cè)入路的弧形皮膚切口,但骨窗仍采用2.5 cm×2.0 cm的眶上鎖孔入路骨窗。

    3.開顱后磨除顱底側(cè)顱骨內(nèi)板及前顱底骨嵴。打開側(cè)裂池、頸動脈池、視交叉池,顯露左側(cè)A1段進行臨時阻斷。切除部分右側(cè)額葉直回后顯露ACoA復(fù)合體(圖2A)。

    4.分離動脈瘤頸部夾閉后,探查發(fā)現(xiàn)誤夾一穿支血管。臨時孤立動脈瘤后,調(diào)整瘤夾夾閉動脈瘤頸部并保留穿支動脈(圖2B~C)?!斑胚彷季G”熒光造影示動脈瘤夾閉完全,ACoA復(fù)合體各動脈顯影良好。

    5.為防止腦組織復(fù)位后硬質(zhì)的瘤夾柄部壓迫視神經(jīng)引起功能障礙,在瘤夾與視神經(jīng)間墊入小片明膠海綿(圖2D)。

    圖2 前交通動脈瘤患者的手術(shù)過程;圖3前交通動脈瘤患者術(shù)前術(shù)后影像學資料

    五、病例資料

    患者,女性,53歲,因“突發(fā)頭痛8 h許伴嘔吐”急診入院。體檢:神志朦朧,查體欠配合,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.5 mm,對光反射靈敏,肢體活動好;腦膜刺激征陽性。輔助檢查:急診頭部CT示:鞍上池、雙側(cè)側(cè)裂池、縱裂池、環(huán)池SAH(圖3A)。急診頭部CTA示:前交通動脈瘤,左側(cè)優(yōu)勢供血,指向上方,約 5.6 mm×3.0 mm(圖 3B~D)。急診行“右側(cè)眶上鎖孔入路前交通動脈瘤夾閉術(shù)”。術(shù)后患者神志清醒,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.5 mm,對光反射靈敏,肢體活動好。出院前復(fù)查DSA示:動脈瘤夾閉滿意,ACoA復(fù)合體各動脈及穿支動脈保留完好。

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