骨瓣階梯減壓控制術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響

王斌 梅晉

顱腦損傷是因暴力直接或間接地作用于頭部引起腦組織的損傷，傷后昏迷6 h以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。有研究顯示重型顱內(nèi)傷常會(huì)造成患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的損傷，從而出現(xiàn)感覺障礙、意識(shí)障礙、惡心嘔吐等癥狀，甚至引發(fā)腦疝等并發(fā)癥，具有較高的致殘、致死率，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。目前，臨床主要通過(guò)常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷，可有效改善患者癥狀，但由于患者病情程度不同，仍有部分患者預(yù)后不佳[2]。有研究顯示骨瓣階梯減壓控制術(shù)在常規(guī)術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，能夠有效控制顱內(nèi)壓力，緩解患者痛苦，已被廣泛應(yīng)用于各種腦部手術(shù)中[3]。為此，本文針對(duì)骨瓣階梯減壓控制術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能及并發(fā)癥的影響進(jìn)行分析，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選取黃梅縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年11月至2016年11月收治的84例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（42例）和對(duì)照組（42例）。試驗(yàn)組采用骨瓣階梯減壓控制術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行治療。試驗(yàn)組：男性18例，女性24例，年齡范圍 28～55歲，年齡 （40.25±4.23）歲，術(shù)前GCS評(píng)分4～7分，平均（5.21±0.85）分，損傷類型：?jiǎn)渭冇材は卵[ 2例，單純硬膜外血腫8例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷16例，硬膜外血腫、硬膜下血腫伴腦挫裂傷7例，顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷3例，腦干損傷2例，彌漫腦水腫4例；對(duì)照組：男性12例，女性30例，年齡范圍28～56歲，年齡（40.32±4.29）歲，術(shù)前 GCS 評(píng)分 4～8 分，平均（5.22±0.92）分，損傷類型：?jiǎn)渭冇材は卵[2例，單純硬膜外血腫7例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷1例，硬膜外血腫、硬膜下血腫伴腦挫裂傷6例，顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷11例，腦干損傷9例，彌漫腦水腫6例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者均經(jīng)頭顱CT及MRI檢查明確診斷；（2）符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）按照 GCS評(píng)分歸為重型顱腦損傷[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)呼吸功能障礙、血氧飽和度持續(xù)下降、雙側(cè)瞳孔持續(xù)散大的重型及特重型顱腦損傷患者。

三、手術(shù)方法

骨瓣階梯減壓控制術(shù)：將Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭插入側(cè)腦室顱側(cè)狹窄處以記錄初始顱內(nèi)壓，并排出腦脊液初級(jí)減壓，保持顱內(nèi)壓下降節(jié)奏[10～15 mmHg/10 min（1 mmHg=0.133 kPa）][5]。 之后采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)，依次切開頭皮并止血，于最厚的血腫處剝離骨膜，并鉆孔。將咬骨鉗擴(kuò)展到2 cm×2 cm骨窗，挑開硬膜釋放血腫達(dá)到更進(jìn)一步的減壓，接著完成頭皮切口和手術(shù)骨窗，大小為12 cm×15 cm，在骨窗下緣平行于側(cè)裂處以平行四邊形切開硬膜，進(jìn)一步減壓硬膜下血腫，并逐漸擴(kuò)大硬膜切口，確認(rèn)顱內(nèi)壓減壓到一定程度（20 mmHg）及腦組織無(wú)明顯腫脹時(shí)切開硬膜清除血腫，若顱內(nèi)壓不穩(wěn)定可進(jìn)一步釋放腦脊液，使其下降至20mmHg，顱內(nèi)壓控制好后，用顳筋膜底切硬膜片挽救，留置引流管，頭皮縫合閉合顱骨[6]。如果上述手術(shù)顱內(nèi)壓控制不滿意，顱內(nèi)壓超過(guò)30 mmHg甚至發(fā)生急性腦膨出，應(yīng)進(jìn)行B超檢查并于術(shù)后復(fù)查頭顱CT排除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，極少數(shù)嚴(yán)重的腦腫脹會(huì)影響頭顱狹窄[7,8]。

常規(guī)骨瓣開顱術(shù)：患者在全身麻醉后仰臥，頭部朝下，頭部朝向30°～45°，頭部枕頭朝下。根據(jù)血腫和梗死面積，選擇額骶部皮瓣、骶骨皮瓣及額葉皮瓣進(jìn)行減壓。于骨窗邊緣硬膜上切口處，放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，剪開硬腦膜，骨窗大小約6 cm×8 cm，清除顱內(nèi)血腫及失活腦組織，并進(jìn)行內(nèi)部和外部減壓，顱內(nèi)壓控制不理想者處理方法同骨瓣階梯減壓控制術(shù)，2組患者均接受抗感染、止血及顱內(nèi)壓降低治療。

四、觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓，觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后隨訪1個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行NIHSS 評(píng)分[5]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)壓、NIHSS評(píng)分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；并發(fā)癥、術(shù)后療效以率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)壓比較

2組患者術(shù)后顱內(nèi)壓較術(shù)前均有所降低。試驗(yàn)組術(shù)后1、3、7 d的顱內(nèi)壓值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)信息見表 1。

表1 2組患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）

表1 2組患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）

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二、2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液、遲發(fā)性顱內(nèi)水腫、腦積水、顱內(nèi)感染、急性腦膨出、外傷性癲癇、切口腦脊液漏及大面積腦梗死等并發(fā)癥例數(shù)均少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)信息見表2。

表2 2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

三、2組患者NIHSS評(píng)分比較

2組患者術(shù)前NIHSS評(píng)分基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月，2組患者的NIHSS評(píng)分都有所降低，試驗(yàn)組患者的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)信息見表3。

表3 2組患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s，分）

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四、2組患者術(shù)后療效比較

試驗(yàn)組術(shù)后療效明顯高于對(duì)照組，2組患者療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳細(xì)信息見表4。

表4 2組患者術(shù)后療效比較[例（%）]

討 論

重型顱腦損傷是彌漫性腦腫脹的一種特殊類型，其主要特點(diǎn)是中線結(jié)構(gòu)移位明顯、環(huán)池受壓或消失。傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要是從額顳瓣、顳頂瓣進(jìn)行開顱手術(shù)創(chuàng)造減壓窗，這種方法手術(shù)面積比較小，減壓效果是暫時(shí)性的，手術(shù)之后容易出現(xiàn)腦膨出，卡在骨窗邊緣，造成腦組織缺血加重病情，進(jìn)而影響到腦血回流灌注的進(jìn)行，患者治療效果以及恢復(fù)情況不樂(lè)觀[6]。故如何尋找一種合理的術(shù)式對(duì)于降低患者不良預(yù)后的發(fā)生具有重要的意義。

控制性階梯式減壓是基于常規(guī)傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行改良，通過(guò)控制性減壓可減緩遲發(fā)血腫的發(fā)生，減輕缺血再灌注損傷，減少血管內(nèi)皮損傷，從而有效控制或緩解術(shù)中急性腦膨出與術(shù)后腦梗死的發(fā)生，其療效已被臨床認(rèn)可[7]。Missori等[8]發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓降低的程度和降壓骨窗的面積有很大的關(guān)系，骨窗越大，降壓效果越好。采用骨瓣階梯減壓控制術(shù)能夠使重型顱腦損傷患者恢復(fù)效果比較好，同時(shí)在對(duì)付蛛網(wǎng)膜下出血導(dǎo)致的大面積腦梗死和腫脹也是有效的，其屬于物理治療方法，雖然無(wú)法控制顱腦損傷之后出現(xiàn)分子水平失衡造成二次損傷的反應(yīng)作用，但通過(guò)減壓窗能夠?qū)B內(nèi)壓降低，恢復(fù)中線移位，提高大腦的血氧供應(yīng)，有助于降低顱內(nèi)壓恢復(fù)內(nèi)環(huán)境，改善患者病情。同時(shí)為之后的脫水、亞低溫等輔助治療打好基礎(chǔ)。

本研究通過(guò)給予患者常規(guī)骨瓣開顱術(shù)與骨瓣階梯減壓控制術(shù)，并對(duì)其預(yù)后進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者術(shù)后 1、3、7 d的顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組，與Honeybul等[9]的研究結(jié)果一致，表明骨瓣階梯減壓控制術(shù)能夠較快的分散顱內(nèi)壓。其機(jī)制可能為骨瓣階梯式減壓在開骨瓣前先對(duì)側(cè)腦室角置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，并于血腫最厚處為切口建立骨窗，緩慢釋放顱內(nèi)血腫，從而達(dá)到實(shí)現(xiàn)初步減壓，有助于患者度過(guò)腦水腫高峰期，同時(shí)也可充分引流血性腦脊液降低顱內(nèi)壓[10,11]。研究還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者術(shù)后1個(gè)月的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組。表明該術(shù)式可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生并可改善神經(jīng)功能缺損。Kinoshita等[12]、Miller等[13]也認(rèn)為將硬腦膜逐級(jí)分步剪開，可避免快速減壓所致腦組織明顯移位、腦血管扭曲，從而有效防止局部腦膨出形成、減少遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生，提示該術(shù)式具有良好的安全性。本研究也認(rèn)為該術(shù)式由于控制性階梯式減壓，能有效降低因突然失去填塞效應(yīng)而減少顱內(nèi)遲發(fā)性血腫的發(fā)生率，也可有效避免顱內(nèi)壓驟然降低而導(dǎo)致的腦部移位過(guò)快，避免術(shù)后腦膨出。同時(shí)術(shù)中腦組織無(wú)明顯快速移位，腦血管無(wú)進(jìn)一步的牽拉、扭曲、變形，可減少腦梗死的發(fā)生，最終降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及神經(jīng)功能的損害[14,15]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組術(shù)后療效明顯高于對(duì)照組，表明骨瓣階梯減壓控制術(shù)具有良好的預(yù)后。骨瓣階梯減壓控制術(shù)通過(guò)減緩顱內(nèi)壓進(jìn)行血腫清除，降低了腦缺血再灌注損傷，避免快速減壓術(shù)的“二次損傷”，同時(shí)也可開放顱底回納腦疝，使術(shù)野充分減壓，解除腦干受壓，降低并發(fā)癥及神經(jīng)缺損，從而利于患者獲得良好預(yù)后。

骨瓣階梯減壓控制術(shù)雖然已被廣泛應(yīng)用，但其并不是一線治療方法。因腦部受傷造成的腦部腫脹程度是影響腦外傷治療效果最重要的因素之一，但不是所有的腦部腫脹都需要行去骨瓣手術(shù)治療，如果患者沒有出現(xiàn)明顯的中線移位且GCS評(píng)分＜8分，采用脫水治療腦部腫脹便可慢慢緩解[16]。

綜上所述，與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療比較，骨瓣階梯減壓控制術(shù)能加快重型顱腦損傷患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且療效好。