醫(yī)院公正文化與護士安全行為、患者安全績效結構方程模型的構建

李超群，程光敏，戴 芬，何紅葉，倪秀梅，胡少華

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 230000

患者安全文化推崇的“不責備”文化與個人問責制之間一直都爭議不斷，為尋求兩者之間的平衡，醫(yī)療機構開始在患者安全工作中逐步引入公正文化來進一步豐富患者安全的內涵。公正文化是安全文化的一個重要分支。公正文化是指一種充滿信任的工作環(huán)境，員工清楚地知道可接受與不可接受行為之間的界限，當涉及不安全事件時能夠得到組織公平公正的對待[1]。由于醫(yī)療、護理差錯的復雜性，不能簡單地將責任歸咎于個人，公正文化有利于構建懲罰文化和免責文化之間的平衡。有研究顯示，公正文化能促進不良事件的上報并減少醫(yī)療、護理不良事件的發(fā)生[2-3]。多項研究表明，安全文化感知對護士安全行為有正向預測作用[4-5]，而醫(yī)院安全文化與安全績效密切相關[6]。雖然公正文化作為安全文化的一個子集運行，但是側重點不同，公正文化主要集中在對不良事件的反應上，所以國內已有針對醫(yī)院安全文化影響因素的調查研究[7-8]，并不能反映公正文化與安全行為及安全績效的相關性及影響機制，不利于清楚地了解本組織的公正文化狀況，從而更大程度地協(xié)助改進進程。本研究旨在調查公正文化、安全行為及安全績效現(xiàn)狀，并通過建立結構方程模型明確三者之間的相互作用關系，為護理管理者制定合理的患者安全管理機制提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法對2019年10月—2019年11月安徽省2 所三級醫(yī)院、2 所二級醫(yī)院、5 所一級醫(yī)院在崗護理人員進行問卷調查。納入標準：連續(xù)工作6 個月以上的注冊在職護士，且自愿參與本課題研究。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查表：自設問卷，用以了解護士的一般人口學資料，包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)、文化程度、專業(yè)工作年限等信息。②公正文化評估量表（Just Culture Assessment Tool,JCAT）：由Sarah等[3]研制，對該量表進行翻譯及修訂，量表分為反饋與溝通、溝通的開放性、平衡、不良事件上報過程的質量、持續(xù)改進、信任6 個維度，共27 個條目，采用Likert 7 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計1～7分，總分為27～189 分，得分越高說明公正文化水平越高，本研究中的Cronbach's α 系數(shù)為0.889。③護士安全行為量表（Nurse Safety Behavior Questionnaire,NSBQ)：由戎晏甫等[9]漢化的護士安全行為量表，用于測量醫(yī)護人員在工作中免于患者受傷害或促進患者安全的表現(xiàn)。該量表包括1 個維度、12 個條目，采用Likert 5 級評分法，“從來沒有”到“總是”分別計1～5 分，得分越高，說明其安全行為的表現(xiàn)越好。本研究中，該問卷Cronbach's α系數(shù)為0.826。④醫(yī)院患者安全績效量表：由李洋等[10]編制，該問卷為自評問卷，包括22 個條目、4 個維度（安全管理、安全設施、安全訓練、事故分析），從“非常不同意”至“非常同意”賦予1～6 分，分數(shù)越高表示患者安全績效越高。本研究中的Cronbach's α 系數(shù)為0.942。

1.2.2 資料收集方法 研究者向被調查護士說明調查目的、意義、保密原則以及填寫細則。填寫完成后當場收回，共發(fā)放問卷2 700 份，收回有效問卷2 612 份，有效回收率為96.74%。

1.2.3 統(tǒng)計學分析 采用Epidata 3.1 進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 21.0 和AMOS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，定性資料采用頻數(shù)、構成比（%）表示；采用Pearson 相關性分析公正文化、安全行為及安全績效的相關性；采用AMOS 23.0 構建結構方程模型。設立檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 護士公正文化、安全行為及安全績效得分情況本組護士公正文化評估量表得分為(155.20±19.75)分，其中反饋與溝通維度得分為(18.85±2.62)分，溝通的開放性得分為(29.21±5.59)分，平衡得分為(23.93±4.78)分，不良事件上報過程質量得分為（30.05±4.45）分，持續(xù)改進得分為（25.67±3.28）分，信任得分為（27.49±4.54）分，各維度的條目均分從高到低分別為：持續(xù)改進、反饋與溝通、不良事件上報過程的質量、溝通的開放性、信任、平衡。不同職務、職稱、工作年限及不同等級醫(yī)院護士公正文化得分差異具有統(tǒng)計學意義。本組護士安全行為量表得分為（56.63±3.85）分；醫(yī)院患者安全績效量表得分為（117.07±12.87）分，其中，安全管理維度得分為（37.86±4.68）分，安全設施得分為（27.50±3.10）分，安全訓練得分為（32.54±4.16）分，事故分析得分為（19.18±3.10）分。

2.2 不同人口學特征的護士公正文化得分比較（見表1）

表1 不同人口學特征的護士公正文化得分比較（n=2 612） 單位：分

2.3 公正文化、安全行為及安全績效的相關性 經Pearson 相關性分析顯示，公正文化總分與安全行為總分、安全績效總分呈正相關，安全行為總分與安全績效總分呈正相關，詳見表2。

表2 公正文化、安全行為及安全績效的相關性（r 值）

2.4 公正文化、安全行為及安全績效結構方程模型的構建 通過文獻研究及相關性分析結果，假定公正文化直接影響安全績效并通過安全行為間接影響安全績效兩條路徑。根據(jù)假設，以公正文化為外生顯變量，安全行為為內生顯變量，安全績效為內生潛變量，建立結構方程模型。在初始模型中（見圖1），安全行為影響安全績效的路徑系數(shù)均較小，考慮到安全績效有可能會對安全行為產生影響，因此，刪除安全行為影響安全績效的路徑，添加安全績效影響安全行為路徑，運用最大似然法對結構方程模型進行擬合，根據(jù)修正指數(shù)對假定模型進行修正，得到修正后的結構方程模型（見圖2），最終模型擬合良好，卡方與自由度比值（χ2/df)=2.728＜3，近似誤差均方根（RMSEA)=0.026（＜0.05），調整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI)=0.988（＞0.9），擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI)=0.995（＞0.9），比較擬合指數(shù)（CFI)=0.997（＞0.9），增值適配指數(shù)（IFI)=0.997（＞0.9），表示該模型擬合良好，模型與數(shù)據(jù)有較好適配度。圖2顯示，公正文化對安全行為的直接效應為0.452（P＜0.01），對安全績效的直接效應為0.754（P＜0.01），以安全績效為中介變量時，公正文化對安全行為的間接效應為0.078，各變量之間的直接效應和間接效應，見表3、表4。

表3 初始擬合模型中各變量之間的效應分解（路徑系數(shù)）

表4 擬合模型中各變量之間的效應分解（路徑系數(shù)）

圖1 初始模型

圖2 修正后的模型圖

3 討論

3.1 護士公正文化現(xiàn)狀 本研究結果顯示，“信任”和“平衡”維度有待進一步改進提升，護士無論對組織、領導及同事的信任程度，還是對不良事件上報及處理公正性的看法與預期都存在一定的差距。無法在懲罰文化與免責文化之間獲取平衡，將削弱醫(yī)護人員的集體歸屬感，降低其工作滿意度以及工作主動性[1]。臨床一線護士與護理管理者對組織公正文化存在認知差異，與David[11]的研究結果相似。大多數(shù)護士并不認為，不良事件發(fā)生后會得到公正和客觀的調查處理，當涉及不良事件時，護士會認為他們會受到責備，并害怕受到紀律處分。國內以往的安全文化調查研究顯示[12-13]，護士對“錯誤的非懲罰反應”的低認同，說明他們擔心自己犯的過失和上報的不良事件會被記錄在人事檔案中，進而對職業(yè)發(fā)展產生不利影響，這可能與醫(yī)院沒有形成公正文化有關。此外，中級、高級職稱及高年資護士公正文化認知得分比初級職稱、低年資護士高，可能是中級、高級職稱及高年資護士一般參與科室及醫(yī)院管理、規(guī)范制度的建立改進工作，具有較強的安全及公正文化意識。醫(yī)院管理層在鼓勵中高級職稱護士為患者安全管理獻計獻策，改進護理制度流程的同時，要為低年資護士提供一定的參與機會，加強低年資護士對醫(yī)院公正文化建設的認識，更有利于患者安全。不同等級醫(yī)院的護士對公正文化感知具有差異性，三級醫(yī)院公正文化得分高于二級醫(yī)院及一級醫(yī)院，分析原因可能為三級醫(yī)療機構重點收治急危重癥患者，醫(yī)護人員安全意識較強，再加上資源較豐富，管理較為完善，開放程度較高，所以三級醫(yī)院營造的患者公正文化氛圍總體較好。為進一步推進公正文化建設，醫(yī)院管理者可以從建立鼓勵報告的政策、可接受與不可接受行為的界定、使用特定的安全管理分析模型或運算法則保證處罰判定過程和結果公正等方面著手。

3.2 公正文化與安全行為及安全績效的關系 本研究結果顯示，醫(yī)院公正文化與安全行為及安全績效均呈正相關，通過結構方程模型進一步解釋了三者之間的關系：公正文化對安全行為及安全績效有直接正向作用，還通過安全績效的中介作用對安全行為起間接正向作用。有研究同樣顯示了公正文化會促進護士的安全行為及安全績效[14-15]。以公正文化模式為指導構建的醫(yī)院安全文化水平的高低決定著員工在發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的安全隱患、自己或別人出現(xiàn)了失誤之后所持的態(tài)度和行為，即高水平的公正文化有利于員工主動報告，否則采取隱瞞的態(tài)度和行為[16]。沒有將公正文化融入系統(tǒng)中的組織領導可能會損害患者的安全狀態(tài)，并增加錯誤或不良事件發(fā)生的可能性[17]。公正文化專注于識別和解決導致個人從事不安全行為的系統(tǒng)問題，識別人為錯誤、危險行為和魯莽行為[18]，對錯誤或未遂事件的響應取決于與錯誤相關聯(lián)的行為類型，而不是事件的嚴重性，從過去的錯誤中學習奠定基礎，促進持續(xù)改進，鼓勵員工和領導者之間的公平、信任和交流，培養(yǎng)護士責任感，并參與績效改進[19-20]。

3.3 安全行為與安全績效關系 本研究結果顯示，護士安全行為總分及各維度得分均與醫(yī)院患者安全績效得分呈正相關（P＜0.05），但是結構方程模型顯示護士安全行為并非醫(yī)院患者是安全績效的重要預測因素，而與以往研究結果相反[21]，醫(yī)院患者安全績效是安全行為的預測因素。以往研究結果顯示[22]，組織的安全文化影響員工行為發(fā)生變化，行為的改變進而影響醫(yī)院患者安全績效。研究結果的不同可能與研究對象的差異性有關。醫(yī)院患者安全績效是組織安全管理系統(tǒng)在安全運作上的整體表現(xiàn)，可以從安全管理、安全設施、安全訓練、事故分析4 個層面衡量安全績效水平，而建立安全監(jiān)督體系（反饋管理、員工績效管理）、組織安全管理實施（對員工、儀器設備、工作環(huán)境管理）和教育培訓（技能型、知識型、規(guī)則型培訓）對操作人員安全行為有正向作用[23-24]，因此，提升醫(yī)院患者安全績效，規(guī)范和引導醫(yī)院患者安全管理的建立從而提高護理人員安全行為的依從性，切實保證患者安全。

4 小結

本研究結果顯示不同職稱、年資的護士及不同等級醫(yī)院的公正文化水平存在差異性，由于本研究是國內初次針對安徽省醫(yī)院公正文化的評估研究，需進一步對國內其他地區(qū)醫(yī)院公正文化進行調查研究并建立常模。通過結構方程模型證實了公正文化對安全行為及安全績效均有直接預測作用，以及公正文化可通過安全績效對安全行為起間接預測作用。提示護理管理者在積極推進醫(yī)院公正文化建設的同時積極發(fā)揮安全績效的中介作用，從而促進護士對安全行為的依從性。但本研究的調查對象僅為安徽省護理人員，研究的模型是否同樣適用于其他地區(qū)，尚需要進一步研究證實。